Фармакодинамика: комбинированный противовирусный препарат, в состав которого входят зидовудин и ламивудин.
Зидовудин и ламивудин являются мощными селективными ингибиторами ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Оба действующих вещества последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до 5-трифосфата (ТФ). Ламивудина-ТФ и зидовудина-ТФ выступают в качестве субстратов и являются конкурентными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. Их основное противовирусное действие заключается в способности встраиваться в форме монофосфата в цепь вирусной ДНК, приводя к ее обрыву. Трифосфаты ламивудина и зидовудина обладают значительно меньшим сродством к ДНК-полимеразам клетки-хозяина. Не отмечалось антагонистических эффектов in vitro при одновременном применении ламивудина и других антиретровирусных препаратов (исследованные вещества: абакавир, диданозин, невирапин, залцитабин и зидовудин). Не было выявлено антагонистических эффектов in vitro при применении зидовудина и других антиретровирусных препаратов (исследованные вещества: абакавир, диданозин, ламивудин и интерферон-альфа).
В исследованиях in vitro ламивудин оказывает слабое цитотоксическое действие на лимфоциты периферической крови, а также на лимфоцитарные и моноцитарно-макрофагальные клеточные линии и ряд других стволовых клеток костного мозга. Таким образом, in vitro ламивудин обладает высоким терапевтическим индексом.
Фармакодинамические эффекты: резистентность ВИЧ-1 к ламивудину обусловлена мутацией M184V в кодоне, расположенном близко к активному центру вирусной обратной транскриптазы ВИЧ. Эта мутация наблюдается как в условиях in vitro, так и у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, которым проводилась комбинированная антиретровирусная терапия (APT), включающая ламивудин. При мутации в кодоне M184V значительно снижается чувствительность к ламивудину и существенно уменьшается способность вируса к репликации по данным исследований in vitro. В исследованиях in vitro установлено, что резистентные к зидовудину штаммы вируса могут становиться восприимчивыми к его действию, если у этих штаммов одновременно разовьется резистентность к ламивудину. Однако клиническое значение подобных изменений до настоящего времени окончательно не установлено.
Мутация в кодоне M184V обратной транскриптазы приводит к возникновению перекрестной резистентности ВИЧ только в отношении антиретровирусных препаратов из класса нуклеозидных ингибиторов. Зидовудин и ставудин сохраняют активность в отношении штаммов ВИЧ-1, резистентных к ламивудину. Абакавир сохраняет антиретровирусную активность в отношении штаммов ВИЧ-1, резистентных к ламивудину, имеющих только M184V мутацию. У штаммов ВИЧ с мутацией M184V в кодоне обратной транскриптазы определяется не более чем 4-кратное снижение чувствительности к диданозину и зальцитабину; клиническое значение этих явлений не установлено.
Резистентность к аналогам тимидина (таким как зидовудин) хорошо описана и происходит за счет постепенного накопления специфических мутаций в 6 кодонах (41, 67, 70, 210, 215 и 219) обратной транскриптазы ВИЧ. Вирусы приобретают фенотипическую резистентность к аналогам тимидина посредством комбинации мутаций в кодонах 41 и 215 или накоплением, по крайней мере, четырех из шести мутаций. Данные мутации сами по себе не являются причиной высокой перекрестной резистентности к другим нуклеозидам, что позволяет впоследствии применять другие зарегистрированные ингибиторы обратной транскриптазы.
Существуют две модели мутаций множественной лекарственной резистентности, первая из которых характеризуется мутациями обратной транскриптазы ВИЧ в кодонах 62, 75, 77, 1 16 и 151, а вторая обычно включает мутацию T69S в сочетании со вставкой 6 пар нуклеотидов в том же положении. Указанные модели приводят к развитию фенотипической резистентности к зидовудину, а также к другим зарегистрированным нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (НИОТ). Любая из этих двух моделей мутации множественной резистентности к нуклеозидам существенно ограничивает варианты будущей терапии.
В клинических исследованиях применение комбинации ламивудина и зидовудина приводило к снижению вирусной нагрузки ВИЧ-1 в крови и увеличению числа CD4+ клеток. Клинические данные свидетельствуют о том, что применение комбинации ламивудина в комбинации с зидовудином в виде отдельного препарата или составе режимов терапии, содержащих зидовудин, приводит к существенному снижению риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и смертности.
По отдельности монотерапия ламивудином или зидовудином приводила к появлению клинических штаммов ВИЧ со сниженной чувствительностью к этим препаратам in vitro. Клинические данные свидетельствуют о том, что у пациентов, ранее не получавших APT, комбинированная терапия ламивудином и зидовудином замедляет появление резистентных к зидовудину штаммов ВИЧ.
Клиническое значение выявленной in vitro вирусной чувствительности к зидовудину и ламивудину исследуется.
Комбинированная терапия ламивудином и зидовудином широко используется как компонент APT совместно с другими антиретровирусными препаратами этого же класса (НИОТ) или других классов (ингибиторы протеазы ВИЧ, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ННИОТ], ингибиторы интегразы и ингибиторы слияния).
Комбинированные режимы антиретровирусной терапии, включающие ламивудин, эффективны в лечении пациентов, ранее не получавших антиретровирусных препаратов, и пациентов, у которых выделены штаммы ВИЧ с M184V мутацией.
Фармакокинетика: ламивудин и зидовудин хорошо всасываются из кишечника. У взрослых после приема внутрь биодоступность ламивудина составляет 80-85%, а зидовудина - 60-70%.
После приема препарата внутрь максимальная концентрации (Cmax) ламивудина и зидовудина отмечаются через 0,75 (0,5-2)ч и 0,5 (0,25-2)ч и составляют 1,5 (1,3-1,8) мг/мл и 1,8 (1,5-2,2) мг/мл соответственно.
Степень всасывания ламивудина и зидовудина (основываясь на значении площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC)) и период полувыведения (Т1/2) после приема с пищей были сходными с показателями после приема натощак, хотя скорость всасывания была снижена. Данные указывают на возможность применения ламивудина и зидовудина независимо от приема пищи.
Измельчение таблеток и прием их с небольшим количеством полутвердой пищи или жидкости не влияют на фармакологические свойства препарата и, следовательно, на клинический эффект. Выводы сделаны на основе физико-химических и фармакокинетических характеристик действующих веществ при условии, что пациент немедленно принимает 100% измельченной таблетки.
При внутривенном введении средний объем распределения (Vd) для ламивудина и зидовудина составляет 1,3 и 1,6л/кг соответственно. Ламивудин имеет линейную фармакокинетику при использовании в терапевтических дозах и ограниченно связывается с альбумином плазмы крови (менее 36% сывороточного альбумина in vitro). Зидовудин связывается с белками плазмы крови на 34-38%. Таким образом, взаимодействие ламивудина и зидовудина с другими лекарственными препаратами посредством замещения белковых связей маловероятно.
Установлено, что ламивудин и зидовудин проникают в центральную нервную систему и спинномозговую жидкость. Через 2-4ч после перорального приема отношения между концентрацией ламивудина и зидовудина в ликворе и в сыворотке крови составляют в среднем 0,12 и 0,5 соответственно. Истинная степень проникновения, а также связь с клинической эффективностью неизвестны.
Ламивудин практически не подвергается метаболизму и выводится из организма преимущественно почками в неизмененном виде. Метаболические взаимодействия для ламивудина маловероятны ввиду незначительного метаболизма в печени (от 5 до 10%) и низкого связывания с белками плазмы крови.
5-глюкуронид зидовудина является основным метаболитом в плазме крови и моче, при этом приблизительно 50-80% от введенной дозы зидовудина выводится путем почечной экскреции. 3-амино-3-дезокситимидин (АМТ) идентифицирован в качестве метаболита зидовудина после внутривенного введения.
Период полувыведения (Т1/2) ламивудина составляет 5-7ч. Системный клиренс ламивудина составляет приблизительно 0,32л/ч/кг, при этом почечный клиренс, осуществляемый путем активной канальцевой секреции (система транспорта органических катионов), составляет более 70%.
При внутривенном введении зидовудина средний Т1/2 составлял 1,1ч, а средний системный клиренс - 1,6л/ч/кг. Почечный клиренс зидовудина составляет 0,34л/ч/кг посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции в почках.
Пациенты пожилого возраста: фармакокинетика ламивудина и зидовудина не изучалась у пациентов старше 65 лет.
Дети: у детей в возрасте старше 5-6 месяцев фармакокинетические показатели зидовудина сходны с таковыми у взрослых. Зидовудин хорошо всасывается из кишечника, при применении во всех изученных дозировках у взрослых и детей его биодоступность составляет 60-74%, при этом среднее значение составляет 65%. Максимальная концентрация в равновесном состоянии составляет 4,45мкмоль/л (1,19мкг/мл) после приема зидовудина в форме раствора в дозе 120мг/м2 площади поверхности тела и 7,7мкмоль/л (2,06мкг/мл) после приема зидовудина в дозе 180мг/м2 площади поверхности тела.
В целом фармакокинетика ламивудина у детей сходна с фармакокинетикой у взрослых пациентов. Однако абсолютная биодоступность (примерно 55-65%) была снижена у детей в возрасте младше 12 лет. Системный клиренс у детей выше, чем у взрослых, и склонен к снижению по мере взросления, достигая показателей как у взрослых к 12 годам. Экспозиция у детей в возрасте от 2 до 6 лет может быть снижена на 30% по сравнению с другими возрастными группами.
Пациенты с нарушением функции почек: вследствие сниженного почечного клиренса выведение ламивудина нарушается при почечной недостаточности. Снижение дозы ламивудина рекомендовано у пациентов с клиренсом креатинина (КК) менее 50мл/мин. Концентрация зидовудина в плазме также увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени.
Пациенты с нарушением функции печени: снижение глюкуронирования вследствие цирроза печени может повлечь за собой кумуляцию зидовудина. Коррекция дозы зидовудина требуется у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
Беременность: беременность не влияет на фармакокинетику ламивудина и зидовудина. Ламивудин и зидовудин обнаруживаются в сыворотке крови ребенка при рождении в тех же концентрациях, что и в сыворотке крови матери и пуповинной крови при родах, что подтверждает теорию пассивного проникновения через гематоплацентарный барьер.