Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.
При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами. Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с лекарственными средствами, влияющими на содержание тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.
Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например, циметидином и хлорамфениколом, при приёме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.
Лекарственные средства, снижающие эффект варфарина.
Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.
Колестирамин: снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию.
Бозентан: индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени.
Лекарственные средства, влияющие на желудочно-кишечный тракт.
Апрепитант: индукция преобразования варфарина в CYP2C9.
Месалазин: возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сукральфат: вероятность уменьшения абсорбции варфарина.
Дерматологические лекарственные средства.
Гризеофульвин: снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Ретиноиды: возможность снижения активности варфарина.
Противоинфекционные лекарственные средства.
Диклоксациллин: усиление метаболизма варфарина.
Рифампицин: усиление метаболизма варфарина.
Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Противовирусные средства (невирапин, ритонавир): усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
Нафциллин: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Лекарственные средства от мышечных, суставных и костных болей.
Феназон: индукция метаболизма «печеночных» ферментов, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозы варфарина.
Рофекоксиб: механизм взаимодействия неизвестен.
Лекарственные средства, влияющие на центральную нервную систему.
Барбитураты (например, фенобарбитал): усиление метаболизма варфарина.
Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота, примидон): усиление метаболизма варфарина.
Антидепрессанты (тразодон, миансерин): в четырех случаях клинического применения было установлено, что взаимодействие тразодона - и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и МНО, но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен.
Глутетимид: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма.
Хлордиазепоксид: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Цитостатики.
Аминоглютетимид: усиление метаболизма варфарина.
Азатиоприн: снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина.
Меркаптопурин: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Митотан: возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Иммунодепрессанты.
Циклоспорин: варфарин повышает концентрацию циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина.
Диуретики. Спиронолактон, хлорталидон: приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.
Средства народной медицины.
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum): усиливает метаболизм варфарина,
осуществляемый CYP Р450-3А4 и -1А2 (метаболизм R- варфарина), а также осуществляемый CYP P450 2C9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, т.к. его показатель может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин.
Женьшень (Panax ginseng): вероятна индукция преобразования варфарина в печени. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов.
Продукты питания.
Продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты: ослабляют действие варфарина.
Витамин С: снижение антикоагулянтного эффекта варфарина.
Витамин К: варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания.
Лекарственные средства, усиливающие эффект варфарина.
Лекарственные средства, влияющие на кровь и органы кроветворения: абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, клопидогрел, гепарин - дополнительное воздействие на систему свертывания крови.
Лекарственные средства, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ: циметидин - выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина.
Глибенкламид - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Омепразол - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.
Амиодарон - снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона.
Этакриновая кислота - может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей.
Гиполипидемические средства (флувастатин, симвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат) - конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромами Р450 2С9 и 3А4.
Пропафенон - снижение метаболизма варфарина.
Хинидин - снижение синтеза факторов свертывания крови.
Диазоксид - может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей.
Дигоксин - усиление антикоагулянтного эффекта.
Пропранолол - усиление антикоагулянтного эффекта.
Тиклопидин - увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать МНО.
Дипиридамол - повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечений (геморрагий).
Дерматологические лекарственные средства.
Миконазол (в том числе в форме геля для полости рта) - снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами Р450.
Мочеполовая система и половые гормоны.
Стероидные гормоны - анаболические средства и/или андрогены (даназол, тестостерон) - снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза.
Гормоны для системного применения.
Средства, влияющие на функцию щитовидной железы - усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания.
Глюкагон - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противоподагрические лекарственные средства.
Аллопуринол - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфинпиразон - усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связей с белками.
Противоинфекционные лекарственные средства.
Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксициллин) - возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул.
Тетрациклины - возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол) - возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота) - снижение метаболизма варфарина.
Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин) - снижение метаболизма варфарина.
Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол) - снижение метаболизма варфарина.
Хлорамфеникол - снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450.
Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим) - усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов.
Сульфаметоксазол/триметоприм - снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из связи с белками.
Антигельминтные лекарственные средства.
Левамизол - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противокашлевые лекарственные средства центрального действия (кодеин) - комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина.
Лекарственные средства от мышечных, суставных и костных болей.
Ацетилсалициловая кислота - вытеснение варфарина из связи с альбумином плазмы, ограничение метаболизма варфарина.
НПВП - азапропазон, индометацин, оксифенбутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2) - конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментами цитохрома Р450 2С9.
Лефлуномид - ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9.
Парацетамол (ацетаминофен) (особенно после 1-2 недель постоянного приема) - ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2г парацетамола в день).
Фенилбутазон - снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из связи с белками. Данную комбинацию следует избегать.
Наркотические анальгетики (декстропропоксифен) - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Лекарственные средства, влияющие на центральную нервную систему.
Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин) - вытеснение варфарина из связи с белками, повышение метаболизма варфарина.
Трамадол - конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом Р450 3А4.
Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) - ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из связи с альбумином.
Хлоралгидрат - механизм взаимодействия неизвестен.
Цитостатики.
Фторурацил - снижение синтеза ферментов цитохрома Р450 2С9, метаболизирующих варфарин.
Капецитабин - снижение изоферментов CYP2C9.
Иматиниб - конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6.
Ифосфамид - подавление CYP3A4.
Тамоксифен - тамоксифен, ингибитор CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма.
Метотрексат - усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза проагулянтных факторов в печени.
Тегафур, Трастузумаб, Флутамид - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Циклофосфамид - вероятность изменения антикоагулянтного эффекта варфарина, т.к., циклофосфамид является противоопухолевым средством.
Цитотоксические лекарственные средства (этопозид) -возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов.
Иммуномодуляторы.
Альфа- и бета-интерферон - увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозы варфарина.
Лекарственные средства для лечения зависимости (дисульфирам) - снижение метаболизма варфарина.
Диуретики.
Метолазон - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Тиениловая кислота - усиление антикоагулянтного эффекта варфарина.
Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы (зафирлукаст) - повышение концентрации или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приема варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста.
Гипогликемические лекарственные средства (троглитазон) - снижение концентрации или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина.
Вакцины (противогриппозная вакцина) - возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина.
Противомалярийные лекарственные средства (прогуанил) - возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина по данным отдельных сообщений.
Продукты питания.
Клюква - снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9.
Тонизирующие напитки, содержащие хинин - употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозы варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином.
Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza) - потенцирование антикоагулянтного/ антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений.
Лекарственные средства, снижающие или усиливающие эффект варфарина.
Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.
Дизопирамид - может ослабить или усилить антикоагулянтный эффекта варфарина.
Биологически активные добавки.
Коэнзим-Q10 - кэнзим-Q10 - может усиливать или подавлять эффект варфарина из-за однородной химической структуры между коэнзимом-Q10 и витамином К.
Прочие вещества.
Алкоголь (этанол) - ингибирование или индукция метаболизма варфарина.
Глюкозамин (репарации тканей стимулятор) - может увеличивать MHO пациентов, одновременно принимающих глюкозамин и пероральные антагонисты витамина К. Необходимо контролировать пациентов в момент начала и завершения лечения глюкозамином.
Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств - производных сульфонилмочевины.
В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами, необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2 -3 недели от начала терапии.