Инструкция по применению Гертикад лиофилизат для инъекций 150мг

Действующее вещество: трастузумаб - 150,0мг; вспомогательные вещества: гистидина гидрохлорида моногидрат - 3,4мг; гистидин - 2,2мг; трегалозы дигидрат - 330,0мг; полисорбат-20 - 0,6мг.

Рак молочной железы: метастатический рак молочной железы с опухолевой гиперэкспрессией HER2: в виде монотерапии, после одной или более схем химиотерапии; в комбинации с паклитакселом или доцетакселом, в случае отсутствия предшествующей химиотерапии (первая линия терапии); в комбинации с ингибиторами ароматазы при положительных гормональных рецепторах (эстрогеновых и/или прогестероновых) у женщин в постменопаузе. Ранние стадии рака молочной железы с опухолевой гиперэкспрессией HER2: в виде адъювантной терапии после проведения хирургического вмешательства, завершения химиотерапии (неоадъювантной или адъювантной) и лучевой терапии; в комбинации с паклитакселом или доцетакселом после адъювантной химиотерапии доксорубицином и циклофосфамидом; в комбинации с адъювантной химиотерапией, состоящей из доцетаксела и карбоплатина; в комбинации с неоадьювантной химиотерапией и последующей адъювантной монотерапией трастузумабом, при местно-распространенном (включая воспалительную форму) заболевании или в случаях, когда размер опухоли превышает 2 см в диаметре. Распространенный рак желудка: распространенная аденокарцинома желудка или пищеводно-желудочного перехода с опухолевой гиперэкспрессией HER2: в комбинации с капецитабином или внутривенным введением фторурацила и препаратом платины в случае отсутствия предшествующей противоопухолевой терапии по поводу метастатической болезни.

Тестирование на опухолевую экспрессию HER2 до начала лечения препаратом Гертикад является обязательным. Лечение препаратом должно проводиться только под наблюдением врача, имеющего опыт применения цитотоксической химиотерапии, а препарат должен вводиться медицинским персоналом. Гертикад в лекарственной форме «лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий» вводят только внутривенно капельно! Вводить препарат внутривенно струйно или болюсно нельзя! Внимание! Гертикад не совместим с 5% раствором декстрозы из-за возможности агрегации белка. Гертикад нельзя смешивать или разводить вместе с другими лекарственными препаратами. Раствор Гертикада совместим с инфузионными пакетами, изготовленными из поливинилхлорида, полиэтилена и полипропилена. Приготовление раствора: подготовка препарата к введению должна проводиться в асептических условиях. Инструкция по приготовлению концентрата для приготовления раствора для инфузии: содержимое флакона со 440мг препарата растворяют в 20мл поставляемой вместе с препаратом бактериостатической воде для инъекций, содержащей 1,1% бензилового спирта в качестве антимикробного консерванта. В результате получается концентрат раствора, пригодный для многократного использования, содержащий 21мг трастузумаба в 1мл и имеющий pH6,0. Содержимое флакона со 150мг препарата растворяют в 7,2мл стерильной воды для инъекций. Во время растворения следует аккуратно обращаться с препаратом. При растворении следует избегать избыточного пенообразования, последнее может затруднить набор нужной дозы препарата из флакона. Стерильным шприцем медленно ввести 20мл бактериостатической воды для инъекций во флакон с 440мг препарата или 7,2 мл стерильной воды для инъекций во флакон с 150мг препарата, соответственно, направляя струю жидкости прямо на лиофилизат. Для растворения аккуратно покачать флакон вращательными движениями. Не встряхивать! При растворении препарата нередко образуется небольшое количество пены. Во избежание этого необходимо дать раствору постоять около 5 минут. Приготовленный концентрат должен быть прозрачным и бесцветным или иметь бледно-желтый цвет. Концентрат раствора препарата, приготовленный на бактериостатической воде для инъекций, стабилен в течение 28 дней при температуре 2-8°С. Приготовленный концентрат содержит консервант и поэтому может использоваться многократно. Через 28 дней неиспользованный остаток концентрата следует уничтожить. Не замораживать! В качестве растворителя препарата Гертикад 440мг допускается использование стерильной воды для инъекций (без консерванта). Применения других растворителей следует избегать. В случае использования в качестве растворителя стерильной воды для инъекций, концентрат физически и химически стабилен только в течение 24 часов при температуре 2-8°C и должен быть уничтожен по истечении этого времени. Не замораживать! Инструкция по приготовлению раствора для инфузии: определить объем раствора, необходимый для введения нагрузочной дозы трастузумаба, равной 4мг/кг массы тела или поддерживающей дозы, равной 2мг/кг, определяется по следующей формуле: объем(мл) = масса тела (кг) х доза (4мг/кг нагрузочная или 2мг/кг поддерживающая)/ 21 (мг/мл, концентрация приготовленного раствора); необходимый для введения нагрузочной дозы трастузумаба, равной 8мг/кг массы тела, или поддерживающей дозы, равной 6мг/кг каждые 3 недели, определяется по следующей формуле: объем(мл) =масса тела (кг) х доза (8мг/кг нагрузочная или 6мг/кг поддерживающая)/ 21 (мг/мл, концентрация приготовленного раствора). Из флакона с приготовленным концентратом следует набрать соответствующий объем и ввести его в инфузионный пакет с 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем инфузионный пакет следует осторожно перевернуть для перемешивания раствора, избегая пенообразования. Перед введением раствор следует проверить (визуально) на предмет отсутствия механических примесей и изменения окраски. Раствор для инфузий вводят тотчас после его приготовления. В исключительных случаях приготовленный раствор для инфузии может храниться не более 24ч при температуре 2-8°C, если растворение концентрата и приготовление раствора для инфузии происходило в контролированных и валидированных асептических условиях. При этом за условия хранения (правила хранения и продолжительность) отвечает специалист, готовивший раствор. Инструкции по утилизации неиспользованного препарата или с истекшим сроком годности: попадание лекарственного препарата в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не следует утилизировать препарат с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. По возможности необходимо использовать специальные системы для утилизации лекарственных препаратов. Стандартный режим дозирования: во время каждого введения препарата необходимо тщательно наблюдать за пациентом на предмет появления озноба, лихорадки и других инфузионных реакций (в течение 6ч после начала первой инфузии и в течение 2ч после начала последующих инфузий). Должен быть доступен набор для оказания экстренной помощи, а инфузию должен проводить медицинский специалист, опытный в лечении анафилаксии. В случае появления инфузионных реакций инфузию прерывают. После исчезновения симптомов инфузионных реакций легкой и умеренной степени тяжести согласно NCI-CTC (общие критерии токсичности Национального института рака в США) возможно возобновление инфузии. В случае развития тяжелых жизнеугрожающих инфузионных реакций следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшей терапии препаратом. Метастатический рак молочной железы: еженедельное введение нагрузочной дозы - 4мг/кг массы тела в виде 90-минутной внутривенной капельной инфузии. Поддерживающая доза - 2мг/кг массы тела один раз в неделю. Поддерживающая доза вводится через 1 неделю после нагрузочной. Если предшествующая нагрузочная доза переносилась хорошо, препарат можно вводить в виде 30-минутной капельной инфузии. Альтернативное введение - через 3 недели нагрузочной дозы - 8мг/кг массы тела в виде 90-минутной внутривенной капельной инфузии. Поддерживающая доза - 6мг/кг массы тела каждые 3 недели. Поддерживающая доза вводится через 3 недели после нагрузочной. Если предшествующая нагрузочная доза переносилась хорошо, препарат можно вводить в виде 30-минутной капельной инфузии. Применение в комбинации с паклитакселом или доцетакселом: паклитаксел или доцетаксел могут вводиться на следующий день после введения препарата Гертикад (рекомендации по дозированию см. в соответствующих инструкциях по медицинскому применению) или сразу же после введения препарата Гертикад, если при предшествовавшем введении препарат переносился хорошо. Применение в комбинации с ингибитором ароматазы: гертикад и анастрозол могут вводиться в день 1. Ограничений по времени введения трастузумаба и анастрозола не было (рекомендации по дозированию см. в инструкции по медицинскому применению анастрозола или других ингибиторов ароматазы). Ранние стадии рака молочной железы. Еженедельное введение: при еженедельном введении, Гертикад вводится в нагрузочной дозе 4мг/кг массы тела, далее в поддерживающей 2мг/кг массы тела один раз в неделю. Поддерживающая доза вводится через 1 неделю после нагрузочной. Нагрузочная доза вводится в виде 90- минутной внутривенной капельной инфузии. Если предшествующая нагрузочная доза переносилась хорошо, препарат можно вводить в виде 30-минутной капельной инфузии. Введение через 3 недели: при введении через 3 недели нагрузочная доза - 8мг/кг массы тела (в виде 90-минутной внутривенной капельной инфузии). Поддерживающая доза - 6 мг/кг массы тела каждые 3 недели. Поддерживающая доза вводится через 3 недели после нагрузочной. Если предшествующая нагрузочная доза переносилась хорошо, препарат можно вводить в виде 30-минутной капельной инфузии. Применение трастузумаба при ранних стадиях рака молочной железы изучено в комбинации с химиотерапией согласно схемам, описанным ниже: Применение в комбинации с паклитакселом или доцетакселом после химиотерапии доксорубицином и циклофосфамидом. Паклитаксел: 80мг/м2 в виде длительной внутривенной инфузии, еженедельно, в течение 12 недель или 175мг/м2 в виде длительной в/в инфузии, каждые 3 недели в течение 4 циклов (в день 1 каждого цикла); Доцетаксел: 100мг/м2 в виде в/в инфузии в течение 1ч, каждые 3 недели, в течение 4 циклов (начиная в день 2 в цикле 5, далее в день 1 в каждый последующий цикл); Гертикад: начиная с первой дозы паклитаксела или доцетаксела, Гертикад вводится согласно еженедельной схеме во время химиотерапии (нагрузочная доза 4мг/кг, далее в поддерживающей дозе 2мг/кг каждую неделю). В дальнейшем монотерапия трастузумабом может проводиться согласно еженедельной схеме или согласно введению через 3 недели. Общая продолжительность терапии препаратом от момента первого введения составляет 1 год, независимо от количества полученных или пропущенных доз. Если паклитаксел, доцетаксел и Гертикад должны вводиться в один день, то паклитаксел, доцетаксел, как правило, вводятся первыми. Применение в комбинации с доцетакселом и карбоплатином. Доцетаксел/Карбоплатин (каждые 3 недели в течение 6 циклов, начиная со дня 2 первого цикла, далее в день 1 в каждый последующий цикл): Доцетаксел в дозе 75мг/м2 в виде в/в инфузии в течение 1ч, за которым следовал карбоплатин в дозе для достижения целевой AUC - 6мг/мл/мин, в виде в/в инфузии, в течение 30-60 мин; Гертикад совместно с химиотерапией вводится согласно еженедельной схеме (нагрузочная доза 4мг/кг, далее в поддерживающей дозе 2мг/кг каждую неделю). После химиотерапии монотерапия препаратом Гертикад продолжается согласно введению через 3 недели. Если доцетаксел, карбоплатин и препарат Гертикад должны вводиться в один день, то первым вводится доцетаксел, за которым следует карбоплатин, далее Гертикад. Способ применения и дозы химиопрепаратов см. в инструкциях по медицинскому применению соответствующих препаратов и практических рекомендациях по лечению рака молочной железы. Неоадъювантная - адъювантная терапия: Гертикад вводился согласно режиму каждые 3 недели в комбинации с неоадъювантной химиотерапией (10 циклов): доксорубицин 60мг/м2 и паклитаксел 150мг/м2, каждые 3 недели, в течение 3 циклов; далее паклитаксел 175мг/м2, каждые 3 недели, в течение 4 циклов; далее циклофосфамид, метотрексат и фторурацил в день 1 и 8, каждые 4 недели, в течение 3 циклов. После проведения оперативного вмешательства адъювантная монотерапия препаратом продолжалась согласно режиму каждые 3 недели. Общая продолжительность терапии трастузумабом составила 1 год. Распространенный рак желудка: введение через 3 недели нагрузочная доза - 8мг/кг массы тела в виде 90-минутной внутривенной капельной инфузии. Поддерживающая доза - 6мг/кг массы тела каждые 3 недели. Поддерживающая доза вводится через 3 недели после нагрузочной. Если предшествующая нагрузочная доза переносилась хорошо, препарат можно вводить в виде 30-минутной капельной инфузии. Метастатический и ранние стадии РМЖ и распространенный рак желудка: продолжительность терапии: лечение препаратом у пациентов с метастатическим РМЖ или распространенным раком желудка проводится до прогрессирования заболевания. Пациенты с ранними стадиями РМЖ должны получать терапию трастузумабом в течение года или до рецидива заболевания (в зависимости от того, что произойдет быстрее). Лечение препаратом пациентов с ранними стадиями РМЖ свыше одного года не рекомендуется. Пропуск в плановом введении: если пропуск в плановом введении Гертикад составил 7 дней или менее, следует как можно быстрее ввести препарат в обычной поддерживающей дозе (еженедельный режим: 2мг/кг массы тела; режим каждые 3 недели: 6мг/кг массы тела), не ожидая следующего планового введения. Далее вводить препарат в поддерживающей дозе (еженедельный режим: 2мг/кг массы тела; режим каждые 3 недели: 6мг/кг массы тела) в соответствии с ранее установленным графиком. Если перерыв во введении препарата составил более 7 дней, необходимо снова ввести нагрузочную дозу препарата Гертикад (еженедельный режим: 4мг/кг массы тела; режим каждые 3 недели: 8мг/кг массы тела) в виде 90-минутной внутривенной капельной инфузии. Затем продолжить введение препарата в поддерживающей дозе (еженедельный режим: 2мг/кг массы тела; режим каждые 3 недели: 6мг/кг массы тела). Коррекция режима дозирования: в период возникновения обратимой миелосупрессии, вызванной химиотерапией, курс терапии препаратом может быть продолжен после снижения дозы химиотерапии или временной ее отмены (согласно соответствующим рекомендациям в инструкциях по применению паклитаксела и других таксанов или ингибиторов ароматазы), при условии тщательного контроля осложнений, обусловленных нейтропенией. При снижении фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) на более 10 единиц от исходной и ниже значения 50% лечение должно быть приостановлено. Повторная оценка ФВЛЖ должна быть проведена приблизительно через 3 недели. При отсутствии улучшения показателя ФВЛЖ или его дальнейшем снижении, или при появлении симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом, если только польза для конкретного пациента не превосходит риски. Все эти пациенты должны быть направлены к кардиологу для проведения обследования и находиться под наблюдением. Пациенты пожилого возраста: снижение дозы препарата у больных пожилого возраста не требуется. Пациенты с почечной недостаточностью: изменение дозы препарата у пациентов с легкой и средней степенью нарушения функции почек не требуется. В связи с ограниченными данными дать рекомендации по дозированию препарата у пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек не представляется возможным. Пациенты с печеночной недостаточностью: в связи с отсутствием данных дать рекомендации по дозированию препарата у пациентов с нарушением функции печени не представляется возможным.

Повышенная чувствительность к трастузумабу, любому компоненту препарата, в т.ч. к бензиловому спирту, содержащемуся в качестве консерванта в бактериостатической воде для инъекций, прилагающейся к каждому многодозовому флакону 440мг, или белку мыши. Беременность и период грудного вскармливания. Детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения у детей не установлена). Тяжелая одышка в покое, вызванная метастазами в легкие, или требующая поддерживающей терапии кислородом. Больные на ранних стадиях РМЖ с инфарктом миокарда в анамнезе, стенокардией, требующей лечения, хронической сердечной недостаточностью (II-IV функциональный класс по NYHA), ФВЛЖ <менее 55%, кардиомиопатией, аритмией, клинически значимыми пороками сердца, неконтролируемой артериальной гипертензией, гемодинамически значимым перикардиальным выпотом (эффективность и безопасность препарата у данных групп пациентов не изучены); одновременное применение препарата с антрациклинами в составе адъювантной терапии у пациентов с ранними стадиями РМЖ. С осторожностью: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сопутствующие заболевания легких или метастазы в легкие, предшествующая терапия кардиотоксичными лекарственными средствами, в т.ч. антрациклинами/ циклофосфамидом, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 50%, пожилой возраст. Беременность: женщинам детородного возраста во время лечения препаратом и, как минимум, в течение 7 месяцев после окончания лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции. В случае наступления беременности необходимо предупредить женщину о возможности вредного воздействия на плод. Если беременная продолжит получать терапию препаратом, то она должна находиться под тщательным наблюдением врачей разных специальностей. Неизвестно, влияет ли Гертикад на репродуктивную способность у женщин. Результаты экспериментов на животных не выявили признаков нарушения фертильности или негативного влияния на плод. Период грудного вскармливания: вскармливание грудным молоком не рекомендуется во время лечения и, как минимум, в течение 7 месяцев после окончания терапии препаратом.

Фармакодинамика: трастузумаб представляет собой рекомбинантные ДНК-производные гуманизированные моноклональные антитела, которые избирательно взаимодействуют с внеклеточным доменом рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2). Эти антитела представляют собой IgG1, состоящие из человеческих регионов (константные участки тяжелых цепей) и определяющих комплементарность мышиных участков антитела р 185 HER2 к HER2. Прото-онкоген HER2 или c-erB2 кодирует трансмембранный рецептороподобный белок с молекулярной массой 185кДа, который структурно подобен другим членам семейства рецепторов эпидермального ростового фактора. Гиперэкспрессия HER2 обнаруживается в ткани первичного рака молочной железы (РМЖ) у 15-20% больных. Общая частота выявления HER2-пoлoжитeльнoгo статуса в ткани распространенного рака желудка при скрининге пациентов составила 15% ИГХ (метод иммуно-гистохимической реакции) 3+ и ИГХ2+ / FISH+ (метод гибридизации in situ) или 22,1% при применении более широкого определения ИГХ3+ или FISH+. Амплификация гена HER2 приводит к гиперэкспрессии белка HER2 на мембране клеток опухоли, что в свою очередь вызывает постоянную активацию рецептора HER2. Внеклеточный домен рецептора (ECD, р 105) может попадать («слущиваться») в кровоток и определяться в образцах сыворотки крови. Исследования показывают, что больные раком молочной железы, у которых отмечена амплификация или гиперэкспрессия HER2 в ткани опухоли, обладают меньшей выживаемостью без признаков заболевания по сравнению с больными без амплификации или гиперэкспрессии HER2 в ткани опухоли. Трастузумаб блокирует пролиферацию опухолевых клеток человека с гиперэкспрессией HER2 in vivo и in vitro. In vitro антитело-зависимая клеточная цитотоксичность трастузумаба преимущественно направлена на опухолевые клетки с гиперэкспрессией HER2. Иммуногенность: при неоадъювантной-адъювантной терапии у 7,1% пациентов, получавших препарат внутривенно, появились антитела к трастузумабу (вне зависимости от наличия антител исходно). Клиническая значимость этих антител неизвестна. Однако эти антитела, по-видимому, не оказывают негативного воздействия на фармакокинетику, эффективность (определяемую по полному патологическому ответу) или безопасность трастузумаба при внутривенном введении. Данные по иммуногенности при применении препарата трастузумаб для лечения рака желудка отсутствуют. Фармакокинетика: фармакокинетика трастузумаба оценивалась на основании популяционного фармакокинетического анализа с использованием двухкамерной модели с параллельным линейным и нелинейным выведением из центральной камеры. Благодаря нелинейному выведению уменьшение концентрации препарата сопровождалось увеличением общего клиренса. Линейный клиренс составил 0,127 л/день у пациентов с раком молочной железы (метастатический рак молочной железы (мРМЖ) и ранний рак молочной железы (рРМЖ)) и 0,176 л/день у пациентов с распространенным раком желудка. Значения нелинейных параметров выведения по модели Михаэлиса-Ментген составила 8,81мг/день для максимальной скорости выведения (Vmax) и 8,92мг/л для константы Михаэлиса-Ментен (Km). Объем распределения в центральной камере составил 2,62л у пациентов с РМЖ и 3,63л у пациентов с распространенным раком желудка. Рассчитанные с помощью популяционного анализа значения экспозиции препарата (5-й-95-й перцентили) и значения фармакокинетических параметров при клинически значимых концентрациях (максимальная концентрация (Cmax) и минимальная концентрация (Cmin) у пациентов с РМЖ и распространенным раком желудка (РРЖ) при применении препарата еженедельно или каждые 3 недели представлены ниже (в равновесном состоянии). Рассчитанные значения популяционных фармакокинетических показателей экспозиции в цикле 1 при внутривенном введении у пациентов с РМЖ и РРЖ (5-й-95-й перцентили). Для дозировки 8мг/кг + 6мг/кг 1 раз в 3 недели: мРМЖ/рРМЖ (N=1195) - Cmin 29,4 (5,8-59,5)мкг/мл; Cmax 178 (117-291)мкг/мл; AUC 1373 (736-2245)мкг/день/мл. РРЖ (N=274) - Cmin 23,1 (6,1-50,3)мкг/мл; Cmax 132 (84,2-225)мкг/мл; AUC 1109 (588-1938)мкг/день/мл. Для дозировки 4мг/кг + 2мг/кг 1 раз в неделю: мРМЖ/рРМЖ (N=1195) - Cmin 37,7 (12,3-70,9)мкг/мл; Cmax 88,3 (58-144)мкг/мл; AUC 1066 (586-1754)мкг/день/мл. Рассчитанные значения популяционных фармакокинетических показателей экспозиции в равновесном состоянии при внутривенном введении у пациентов с РМЖ и РРЖ (5-й-95-й перцентили). Для дозировки 8мг/кг + 6мг/кг 1 раз в 3 недели: мРМЖ/рРМЖ (N=1195) - Cminss 47,4 (5-115)мкг/мл; Cmaxss 179 (107-309)мкг/мл; AUCss 1794 (673-3618)мкг/день/мл; время до достижения равновесного состояния 12 недель; общий клиренс в равновесном состоянии 0,173-0,283л/день. РРЖ (N=274) - Cminss 32,9 (6,1-88,9)мкг/мл; Cmaxss 131 (72,5-251)мкг/мл; AUCss 1338 (587-2875)мкг/день/мл; время до достижения равновесного состояния 9 недель; общий клиренс в равновесном состоянии 0,189-0,337л/день. Для дозировки 4мг/кг + 2мг/кг 1 раз в неделю: мРМЖ/рРМЖ (N=1195) - Cminss 66,1 (14,9-142)мкг/мл; Cmaxss 109 (51,0-209)мкг/мл; AUCss 1765 (647-3578)мкг/день/мл; время до достижения равновесного состояния 12 недель; общий клиренс в равновесном состоянии 0,201-0,244л/день. Отмывочный период (washout time period) трастузумаба после внутривенного введения оценивался с помощью популяционного фармакокинетического моделирования. По крайней мере, у 95% пациентов концентрация трастузумаба в крови достигает значения менее 1мкг/мл (что составляет около 3% от рассчитанной минимальной концентрации в равновесном состоянии (Cminss) или выведению 97% препарата) через 7 месяцев. Циркулирующий внеклеточный домен HER2 - рецептора (“слущивающийся” с клетки антиген): результат проведенного поискового анализа ковариант на основании информации только в подгруппе пациентов предполагает, что у пациентов с более высокой концентрацией “слущивающегося” с клетки антигена (HER2-ECD антигена) нелинейный клиренс происходил быстрее (более низкий показатель Кm) (Р<0,001). Наблюдалась корреляция между “слущивающимся” с клетки антигеном и активностью аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (ACT); часть воздействия “слущивающегося” с клетки антигена на клиренс может объясняться активностью АЛТ/АСТ. Данные об уровне циркулирующего внеклеточного домена HER2-рецептора (“слущивающийся” с клетки антиген) в сыворотке пациентов с раком желудка отсутствует. Отдельные фармакокинетические исследования у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не проводились. Пожилой возраст: возраст не влияет на распределение трастузумаба. Почечная недостаточность: по данным популяционного фармакокинетического анализа почечная недостаточность не влияет на фармакокинетические параметры (клиренс) трастузумаба.

В настоящее время наиболее серьезными и/или частыми нежелательными реакциями, о которых сообщалось при использовании трастузумаба, являются: дисфункция сердца, инфузионные реакции, гематотоксичность (в частности нейтропения), инфекции и нарушения со стороны легких. Для описания частоты нежелательных реакций в данном разделе используется следующая классификация: очень часто (более 10%), часто (более 1%, но менее 10%), нечасто (более 0,1%, но менее 1%), редко (более 0,01%, но менее 0,1%), очень редко (менее 0,01%), неизвестно (не может быть вычислена на основе имеющихся данных). В рамках каждой группы нежелательные реакции представлены в соответствии со снижением серьезности. Ниже представлены нежелательные реакции, о которых сообщалось при применении трастузумаба как в монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией в базовых клинических исследованиях и при постмаркетинговом использовании. Частота указана в соответствии с максимально встречавшейся в базовых клинических исследованиях. Инфекционные и паразитарные заболевания: очень часто - инфекции, назофарингит; часто - фарингит, нейтропенический сепсис, цистит, Herpes zoster, грипп, синусит, инфекции кожи, ринит, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, рожа, флегмона; нечасто - сепсис. Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): неизвестно - прогрессирование злокачественного новообразования, прогрессирование новообразования. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень часто - фебрильная нейтропения, анемия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения; неизвестно - гипопротромбинемия, иммунная тромбоцитопения. Нарушения со стороны иммунной системы: часто - реакции гиперчувствительности; неизвестно - анафилактические реакции, анафилактический шок. Нарушения со стороны обмена веществ: очень часто - снижение массы тела, анорексия; неизвестно - гиперкалиемия. Нарушения психики: очень часто - бессонница; часто - тревога, депрессия, нарушение мышления. Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - парестезии, дисгевзия (искажение вкусовых восприятий); тремор, головокружение, головные боли; часто - периферическая нейропатия, мышечный гипертонус, сонливость, атаксия; редко - парез; неизвестно - отек мозга. Нарушения со стороны органа зрения: очень часто - конъюнктивит, повышенное слезоотделение; часто - сухость глаз; неизвестно - отек диска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - глухота. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - снижение и повышение артериального давления (АД), нарушение сердечного ритма, сердцебиение, трепетание (предсердий или желудочков), снижение фракции выброса левого желудочка, «приливы»; часто - сердечная недостаточность (хроническая), суправентрикулярная тахиаритмия, кардиомиопатия, артериальная гипотензия, вазодилатация; нечасто - перикардиальный выпот; неизвестно - кардиогенный шок, перикардит, брадикардия, ритм «галопа». Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто - хрипы, одышка, кашель, носовое кровотечение, ринорея; часто - пневмония, бронхиальная астма, нарушение функции легких, плевральный выпот; редко - пневмонит; неизвестно - интерстициальная болезнь лёгких, легочный фиброз, дыхательная недостаточность, инфильтрация легких, острый отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм, гипоксия, снижение насыщения гемоглобина кислородом, отек гортани, ортопноэ, отек легкого. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - стоматит, диарея, рвота, тошнота, отек губ, боли в животе, диспепсия, запор; часто - панкреатит, геморрой, сухость во рту. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - гепатит, болезненность в области печени, гепатоцеллюлярное повреждение; редко - желтуха; неизвестно - печеночная недостаточность. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто - ладонно-подошвенный синдром, эритема, сыпь, отек лица, алопеция, нарушение структуры ногтей; часто - акне, сухость кожи, экхимоз, гипергидроз, макуло-папулезная сыпь, зуд, онихоклазия, дерматит, крапивница; неизвестно - ангионевротический отек. Нарушения со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: очень часто - артралгия, мышечная скованность, миалгия; часто - артрит, боли в спине, оссалгия, спазмы мышц, боль в области шеи, боли в конечностях. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - заболевание почек; неизвестно - мембранозный гломерулонефрит, гломерулонефропатия, почечная недостаточность. Влияние на течение беременности, послеродовые и перинатальные состояния: неизвестно - олигогидрамнион, фатальная гипоплазия легких и гипоплазия и/или нарушение функции почек у плода. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: часто - воспаление молочной железы/мастит. Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто - периферические отеки, астения, боли в груди, озноб, слабость, гриппоподобный синдром, инфузионные реакции, боли, лихорадка, мукозит; часто - недомогание, отеки. Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций: часто - ушиб. Дисфункция сердца: хроническая сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA (классификация Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов) является частой нежелательной реакцией при применении трастузумаба и ассоциировалась с фатальным исходом. У пациентов, получавших трастузумаб, наблюдались следующие признаки и симптомы нарушения функции сердца: одышка, ортопноэ, усиление кашля, отек легких, ритм «галопа» или снижение фракции выброса левого желудочка. В 3 базовых клинических исследованиях применения трастузумаба в комбинации с адъювантной химиотерапией частота сердечной дисфункции 3/4 степени (а именно, симптоматическая хроническая сердечная недостаточность) не отличалась от таковой у пациентов, получавших только химиотерапию (т.е. без трастузумаба), и у пациентов, получавших таксаны и трастузумаб последовательно (0,3-0,4%). Частота была наибольшей у пациентов, получавших трастузумаб совместно с таксанами (2,0%). Опыт использования трастузумаба в комбинации с низкодозовыми режимами антрациклинов в неоадъювантной терапии ограничен. При применении трастузумаба в течение одного года после завершения адъювантной химиотерапии, сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA наблюдалась у 0,6% пациентов при медиане наблюдения 12 месяцев и у 0,8% пациентов при медиане наблюдения 8 лет. Частота легкой симптоматической и бессимптомной дисфункции левого желудочка составила 4,6%. Тяжелая ХСН была обратима в 71,4% случаев (обратимость определялась как минимум два последовательных повышения показателя ФВЛЖ более 50% после явления). Легкая симптоматическая и бессимптомная дисфункция левого желудочка была обратима в 79,5% случаев. Приблизительно 17% явлений, связанных с дисфункцией сердца, возникли после завершения терапии трастузумабом. В базовых клинических исследованиях при метастатическом РМЖ частота сердечной дисфункции при внутривенном введении трастузумаба в сочетании с паклитакселом варьировала от 9% до 12% по сравнению с 1%-4% для монотерапии паклитакселом. Для монотерапии трастузумаба частота составила 6%-9%. Наибольшая частота сердечной дисфункции наблюдалась у пациентов, получающих трастузумаб одновременно с антрациклинами/циклофосфамидом (27%), что значительно выше, чем для терапии антрациклинами/циклофосфамидом (7%-10%). В исследовании с проспективным мониторингом функции сердца частота симптоматической ХСН составила 2,2% у пациентов, получавших трастузумаб и доцетаксел, по сравнению с 0% у пациентов, получавших монотерапию доцетакселом. У большинства пациентов (79%) с сердечной дисфункцией наблюдалось улучшение состояния после получения стандартной терапии ХСН. Инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности: подсчитано, что около 40% пациентов, получающих трастузумаб, испытывают инфузионные реакции в той или иной форме. Однако большинство инфузионных реакций являются легкими и умеренными по степени тяжести (согласно NCI-CTC) и имеют тенденцию возникать в начале лечения, т.е. во время 1, 2 и 3-ей инфузии, при последующих введениях возникают реже. Реакции включают в себя следующие симптомы: озноб, лихорадка, одышка, артериальная гипотензия, хрипы в легких, бронхоспазм, тахикардия, снижение насыщения гемоглобина кислородом, респираторный дистресс-синдром, сыпь, тошнота, рвота и головная боль. Частота инфузионных реакций всех степеней тяжести варьирует и зависит от показания, методологии сбора информации, а также от того вводился ли трастузумаб совместно с химиотерапией или применялся в монотерапии. Тяжелые анафилактические реакции, требующие немедленных дополнительных медицинских вмешательств, чаще всего могут возникать во время первой или второй инфузии трастузумаба, такие реакции ассоциировались с летальным исходом. В отдельных случаях наблюдались анафилактоидные реакции. Гематологическая токсичность: очень часто возникала фебрильная нейтропения. Нежелательные реакции, возникающие часто, включают в себя анемию, лейкопению, тромбоцитопению и нейтропению. Частота возникновения гипопротромбинемии неизвестна. Риск нейтропении может быть несколько выше при применении трастузумаба в комбинации с доцетакселом после терапии препаратами антрациклинового ряда. Нарушения со стороны легких: с применением трастузумаба ассоциируются тяжелые нежелательные явления со стороны легких (в том числе с фатальным исходом). Данные реакции включают в себя (но не ограничиваются): инфильтраты в легких, острый респираторный дистресс-синдром, пневмонию, пневмонит, плевральный выпот, острый отек легких и дыхательную недостаточность.

В клинических исследованиях случаев передозировки препарата не наблюдалось. Введение препарата в разовых дозах более 10мг/кг не изучалось. Гертикад в дозах менее 10мг/кг переносился хорошо.

Специальные исследования лекарственных взаимодействий препарата не проводились. В клинических исследованиях клинически значимых взаимодействий между препаратом Гертикад и одновременно применяемыми препаратами не отмечалось. В случаях, когда трастузумаб применялся в комбинации с доцетакселом, карбоплатином или анастрозолом, фармакокинетика вышеназванных препаратов не изменялась. Концентрации паклитаксела и доксорубицина и их основных метаболитов (6-альфа-гидроксипаклитаксел и доксорубицинол) не изменяются в присутствии трастузумаба. Тем не менее, трастузумаб может повысить общую экспозицию одного из метаболитов доксорубицина (7-дезокси-13-дигидродоксорубицинон). Биологическая активность этого метаболита и клиническое значение повышения его экспозиции неизвестны. В присутствии паклитаксела и доксорубицина изменений в концентрации трастузумаба не наблюдалось. Результаты изучения фармакокинетики капецитабина и цисплатина при использовании в комбинации с трастузумабом или без него предполагают, что экспозиция биологически активных метаболитов капецитабина (например, фторурацил) не изменялась при одновременном применении цисплатина или цисплатина и трастузумаба. Однако были зарегистрированы более высокие концентрации капецитабина и более длительный период его полувыведения при комбинации с трастузумабом. Данные также указывают, что фармакокинетика цисплатина не изменялась при одновременном применении капецитабина или капецитабина в комбинации с трастузумабом. Гертикад не совместим с 5% раствором декстрозы из-за возможности агрегации белка. Гертикад нельзя смешивать или растворять вместе с другими лекарственными препаратами. Признаков несовместимости между раствором препарата Гертикад и инфузионными пакетами, изготовленными из поливинилхлорида, полиэтилена или полипропилена не наблюдалось.

HER2 тестирование должно быть проведено в специализированной лаборатории, которая может обеспечить контроль качества процедуры тестирования. Гертикад должен использоваться у пациенток с метастатическим РМЖ или ранними стадиями РМЖ только при наличии опухолевой гиперэкспрессии HER2, определенной методом иммуно-гистохимической реакции (ИГХ), или амплификации гена HER2, определенной методом гибридизации in situ (FISH или CISH). Следует использовать точные и валидированные методы определения. Гертикад должен использоваться у пациентов с метастатическим раком желудка только при наличии опухолевой гиперэкспрессии HER2, определенной методом ИГХ как ИГХ2+ и подтвержденной результатами SISH или FISH, или ИГХЗ+. Следует использовать точные и валидированные методы определения. В настоящее время отсутствуют данные из клинических исследований о пациентах, получавших трастузумаб повторно после применения в адъювантной терапии. Дисфункция сердца: пациенты, получающие Гертикад в качестве монотерапии или в комбинации с таксанами (например, паклитакселом), особенно после химиотерапии, включающей антрациклины (доксорубицин или эпирубицин), имеют повышенный риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) (II-IV функциональный класс по NYHA) или бессимптомных нарушений функции сердца. Тяжесть этих явлений может варьировать от средней до тяжелой степени. Эти явления могут привести к смертельному исходу. Кроме этого, необходимо соблюдать осторожность при лечении пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, например, у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией, документально подтвержденной ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 55%. Больные, которым планируется назначение препарата, особенно те из них, которые ранее получали препараты антрациклинового ряда и циклофосфамид, должны вначале пройти тщательное кардиологическое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию и/или радиоизотопную вентрикулографию (MUGA) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Мониторирование может позволить выявить пациентов с возникшими нарушениями функции сердца. Исходно проведенное кардиологическое обследование должно повторяться каждые 3 месяца во время терапии и каждые 6 месяцев после ее окончания в течение 24 месяцев с момента введения последней дозы препарата. До начала лечения препаратом необходимо тщательно сопоставить возможную пользу и риск от его применения. Поскольку период полувыведения трастузумаба составляет около 28-38 дней, препарат может находиться в крови до 27 недель после завершения терапии. У пациентов, которые получают антрациклины после завершения лечения препаратом, возможно повышение риска дисфункции сердца. По возможности врачи должны избегать назначения химиотерапии на основе антрациклинов в течение 27 недель после завершения терапии препаратом. При применении препаратов антрациклинового ряда следует проводить тщательный мониторинг функции сердца. Следует оценить необходимость проведения стандартного кардиологического обследования у пациентов с подозрением на сердечно-сосудистые заболевания. У всех пациентов следует мониторировать функцию сердца во время лечения (например, каждые 12 недель). В результате мониторинга можно выявить пациентов, у которых развились нарушения функции сердца. У пациентов с бессимптомным нарушением функции сердца может оказаться полезным более частое проведение мониторинга (например, каждые 6-8 недель). При продолжительном ухудшении функции левого желудочка, не проявляющемся симптоматически, целесообразно рассмотреть вопрос об отмене препарата, если клиническая польза от его применения отсутствует. Безопасность продолжения или возобновления терапии трастузумабом у пациентов, у которых развилось нарушение функции сердца, не изучалась. При снижении фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) на более 10 единиц от исходной и ниже значения 50% лечение должно быть приостановлено. Повторная оценка ФВЛЖ должна быть проведена приблизительно через 3 недели. При отсутствии улучшения показателя ФВЛЖ или его дальнейшем снижении, или при появлении симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом, если только польза для конкретного пациента не превосходит риски. Все эти пациенты должны быть направлены к кардиологу для проведения обследования и находиться под наблюдением. Если на фоне терапии препаратом развивается симптоматическая сердечная недостаточность, необходимо провести соответствующую стандартную медикаментозную терапию ХСН. У большинства пациентов с ХСН или бессимптомной дисфункцией сердца в базовых исследованиях наблюдалось улучшение состояния на фоне стандартной медикаментозной терапии ХСН: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторы. При наличии клинической пользы от применения трастузумаба большинство пациентов с побочными реакциями со стороны сердца продолжили терапию без проявления дополнительных клинически значимых реакций со стороны сердца. Метастатический рак молочной железы: не рекомендуется применять Гертикад совместно в комбинации с антрациклинами для лечения метастатического рака молочной железы. Риск развития дисфункции сердца у пациентов с метастатическим раком молочной железы повышен при предшествующей терапии антрациклинами, однако он ниже по сравнению с таковым при одновременном применении антрациклинов и трастузумаба. Ранние стадии рака молочной железы: пациентам с ранними стадиями рака молочной железы следует проводить кардиологическое обследование перед началом лечения, каждые 3 месяца во время терапии и каждые 6 месяцев после её окончания в течение 24 месяцев с момента введения последней дозы препарата. Рекомендуется более длительный мониторинг после лечения препаратом в комбинации с антрациклинами с частотой обследований 1 раз в год в течение 5 лет с момента введения последней дозы препарата или далее, если наблюдается постоянное снижение ФВЛЖ. Лечение препаратом не рекомендуется больным на ранних стадиях РМЖ (адъювантная и неоадъювантная терапия) с: инфарктом миокарда в анамнезе; стенокардией, требующей лечения; ХСН (II-IV функциональный класс по NYHA) в анамнезе или в настоящее время; ФВЛЖ ниже 55%; другими кардиомиопатиями; аритмиями, требующими лечения; клинически значимыми пороками сердца; плохо контролируемой артериальной гипертензией, за исключением артериальной гипертензии, поддающейся стандартной медикаментозной терапии; гемодинамически значимым перикардиальным выпотом, поскольку эффективность и безопасность применения препарата у таких пациентов не изучены. Адъювантная терапия: не рекомендуется применять Гертикад совместно в комбинации с антрациклинами в составе адъювантной терапии. У пациентов с ранними стадиями РМЖ, получавших трастузумаб после химиотерапии на основе антрациклинов, наблюдалось повышение частоты симптоматических и бессимптомных нежелательных явлений со стороны сердца по сравнению с таковыми, получавшими химиотерапию доцетакселом и карбоплатином (режимы, не содержащие препараты антрациклинового ряда). При этом разница была больше в случаях совместного применения трастузумаба и таксанов, чем при последовательном использовании. Независимо от использовавшегося режима, большинство симптоматических кардиальных явлений возникало в первые 18 месяцев лечения. В одном из 3 проведенных базовых исследований (с медианой периода последующего наблюдения 5.5 лет) наблюдалось продолжительное увеличение кумулятивной частоты симптоматических кардиальных явлений или явлений, связанных со снижением ФВЛЖ: у 2,37% пациентов, получавших трастузумаб совместно с таксанами после терапии антрациклинами, по сравнению с 1% пациентов в группах сравнения (в группе терапии антрациклинами и циклофосфамидом, далее таксанами, и в группе терапии таксанами, карбоплатином и трастузумабом). Идентифицированными факторами риска развития нежелательных явлений со стороны сердца при адъювантной терапии трастузумабом являются: возраст старше 50 лет, низкая исходная ФВЛЖ (менее 55%) перед и после начала лечения паклитакселом, снижение ФВЛЖ на 10-15 единиц, предшествующий или сопутствующий прием антигипертензивных препаратов. Риск нарушения сердечной функции у пациентов, получавших трастузумаб после завершения адъювантной химиотерапии, ассоциировался с более высокой суммарной дозой антрациклинов перед началом лечения трастузумабом и с индексом массы тела (ИМТ) менее 25кг/м2. Неоадъювантная-адъювантная терапия: для пациентов с ранними стадиями РМЖ, которым может быть назначена неоадъювантная-адъювантная терапия, применение препарата совместно с антрациклинами рекомендовано только в случае, если они ранее не получали химиотерапию и только при использовании низкодозовых режимов терапии антрациклинами (максимальная суммарная доза доксорубицина 180мг/м2 или эпирубицина 360мг/м2). У пациентов, получивших полный курс низкодозовых антрациклинов и Гертикад в составе неоадъювантной терапии, не рекомендуется проведение дополнительной цитотоксической химиотерапии после проведения хирургического вмешательства. Во всех других случаях решение о необходимости дополнительной цитотоксической химиотерапии принимается на основании индивидуальных факторов. Опыт применения трастузумаба совместно с низкодозовыми режимами терапии антрациклинами ограничен двумя исследованиями. При применении трастузумаба совместно с неоадъювантной химиотерапией, включавшей от трех до четырех циклов неоадъювантной терапии антрациклинами (суммарная доза доксорубицина 180мг/м2 или эпирубицина 300мг/м2), частота симптоматического нарушения функции сердца была низкой (1,7%). Клинический опыт применения у пациентов в возрасте старше 65 лет ограничен. Инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности: при введении трастузумаба возникали серьезные инфузионные нежелательные реакции: одышка, артериальная гипотензия, хрипы в легких, артериальная гипертензия, бронхоспазм, суправентрикулярная тахиаритмия, снижение насыщения гемоглобина кислородом, анафилаксия, респираторный дистресс-синдром, крапивница и ангионевротический отек. Для снижения риска возникновения этих явлений может быть использована премедикация. Большинство этих реакций возникало во время инфузии или в течение 2,5ч от начала первого введения. При возникновении инфузионной реакции следует остановить введение и тщательно наблюдать за пациентом до устранения всех симптомов. Для купирования этих симптомов возможно применение анальгетиков/антипиретиков, таких как парацетамол, или антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин. Большинство пациентов после разрешения симптомов инфузионных реакций смогли продолжить терапию трастузумабом. Эффективная терапия серьезных реакций заключается в применении бета-адреностимуляторов, глюкокортикостероидов, ингаляции кислорода. В случае развития тяжелых и жизнеугрожающих инфузионных реакций следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшей терапии препаратом. В редких случаях данные реакции ассоциировались с фатальным исходом. Риск развития летальных инфузионных реакций выше у пациентов с одышкой в покое, вызванной метастазами в легкие или сопутствующими заболеваниями, поэтому таким больным не следует проводить терапию трастузумабом. Сообщались случаи, при которых после первоначального улучшения наблюдалось ухудшение состояния, а также случаи с отсроченным стремительным ухудшением состояния. Летальный исход возникал в течение часов или одной недели после инфузии. В очень редких случаях у пациентов появлялись симптомы инфузионных реакций или легочные симптомы (более чем через 6ч после начала введения трастузумаба). Следует предупредить пациентов о возможном отсроченном развитии этих симптомов и о необходимости немедленного контакта с лечащим врачом в случае их возникновения. Нарушения со стороны легких: при применении трастузумаба в пострегистрационном периоде регистрировались тяжелые явления со стороны легких, которые иногда сопровождались летальным исходом. Кроме того, наблюдались случаи интерстициальной болезни легких (ИБЛ), включая легочные инфильтраты, острый респираторный дистресс-синдром, пневмонию, пневмонит, плевральный выпот, острый отек легких и дыхательную недостаточность. Факторы риска, ассоциированные с ИБЛ, включают: ранее проводимую или сопутствующую терапию другими противоопухолевыми препаратами, которые, как известно, связаны с ИБЛ (таксаны, гемцитабин, винорельбин и лучевая терапия). Данные явления могут возникать как проявления инфузионных реакций, так и отсрочено. Риск тяжелых реакций со стороны легких выше у пациентов с метастатическим поражением легких, сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися одышкой в покое. Поэтому такие пациенты не должны получать трастузумаб. Следует соблюдать осторожность, особенно у пациентов, получающих сопутствующую терапию таксанами, из-за развития пневмонита. Бензиловый спирт, содержащийся в качестве консерванта в бактериостатической воде для инъекций, прилагающейся к каждому многодозовому флакону 440мг, оказывает токсическое действие у новорожденных и детей до 3 лет. При применении Гертикад у больного с гиперчувствительностью к бензиловому спирту препарат нужно растворять водой для инъекций, при этом из каждого многодозового флакона можно отбирать только одну дозу. Оставшийся препарат следует выбрасывать (инструкцию по утилизации см. выше). Стерильная вода для инъекций, использующаяся для растворения содержимого флакона со 150мг препарата, не содержит бензиловый спирт. Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами: исследования по изучению влияния препарата на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не проводились. В случае возникновения симптомов инфузионных реакций пациентам не следует управлять автомобилем или работать с механизмами до полного разрешения симптомов.

Хранить в защищенном от света недоступном для детей месте, при температуре от 2 до 8°C. Не замораживать.