Инструкция по применению Эвиплера таблетки 25мг+300мг+200мг

Действующие вещества: эмтрицитабин 200 мг, рилпивирина гидрохлорид 27,5 мг (в пересчете на рилпивирин - 25 мг), тенофовир дизопроксил фумарат 300 мг. Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 210,00 мг, лактозы моногидрат 269,80 мг, повидон 3,25 мг, крахмал прежелатинизированный 50,00 мг, полисорбат 20 0,35 мг, натрия кроскармеллоза 76,10 мг, магния стеарат 13,00 мг.

Лечение инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита 1 типа (ВИЧ-1) у взрослых пациентов и у детей в возрасте от 12 до 18 лет, имеющих показатели РНК ВИЧ-1 в пределах не более 100 000 копий/мл и не имеющих известных мутаций, связанных с резистентностью к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, тенофовиру или эмтрицитабину.

Внутрь. Лечение должно проводиться врачом, имеющим опыт терапии ВИЧ-инфекции. Взрослые и дети в возрасте от 12 до 18 лет и с массой тела не менее 35 кг: Препарат Эвиплера применяется только перорально, по одной таблетке один раз в день вместе с пищей. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая водой. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать, поскольку это может повлиять на всасывание препарата. В случае если требуется отмена или изменение дозы одного из компонентов препарата Эвиплера, следует применять другие имеющиеся на рынке отдельные лекарственные формы эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила фумарата (см. инструкции по применению этих препаратов). Если опоздание в приеме препарата составило менее 12 часов, пропущенную дозу следует как можно скорее принять вместе с пищей и возобновить обычный режим дозирования препарата. Если опоздание в приеме препарата составило более 12 часов, пропущенную дозу принимать не следует; следующая таблетка принимается в обычное время. Если у больного возникла рвота в течение 4 часов после приема препарата Эвиплера, вместе с пищей должна быть принята еще одна таблетка препарата Эвиплера. Если у больного возникла рвота более чем через 4 часа после приема препарата Эвиплера, нет необходимости в приеме еще одной таблетки препарата Эвиплера до времени получения следующей плановой дозы препарата. В случае необходимости совместного применения препарата Эвиплера и рифабутина рекомендуется дополнительно принимать 25 мг рилпивирина в сутки в течение всего периода совместного применения с рифабутином. Применение препарата Эвиплера не изучалось у пациентов старше 65 лет. Препарат Эвиплера должен применяться с осторожностью у пожилых пациентов. Лечение препаратом Эвиплера вызывало небольшое повышение средней концентрации креатинина в крови на ранних этапах терапии. Данный параметр оставался стабильным с течением времени и не считается клинически значимым. Ограниченные данные клинических исследований подтверждают режим дозирования препарата Эвиплера один раз в день у пациентов с нарушением функции почек легкой степени (клиренс креатинина 50-80 мл/мин). Однако у пациентов с недостаточностью функции почек легкой степени не проводилось оценки безопасности отдельных компонентов препарата (эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата). Поэтому препарат Эвиплера должен использоваться у пациентов с недостаточностью функции почек легкой степени только в том случае, если потенциальная польза от лечения превосходит возможный риск. Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (клиренс креатинина < 50 мл/мин), поскольку таким пациентам необходима коррекция интервала дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата, что невозможно осуществить при использовании комбинированного препарата. Имеется ограниченная информация относительно использования препарата Эвиплера у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени (класс А и В по шкале Чайлд-Пью). Пациентам с нарушением функции печени легкой и средней степени не требуется коррекция дозы препарата Эвиплера. Тем не менее, препарат Эвиплера следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени средней степени. Препарат Эвиплера не изучался у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Поэтому его применение у этой группы пациентов противопоказано. В случае отмены препарата у пациентов с ВИЧ-инфекцией и с сопутствующим гепатитом В. состояние пациентов должно тщательно контролироваться на предмет выявления признаков обострения гепатита. Безопасность и эффективность применения препарата Эвиплера у детей в возрасте менее 12 лет и у детей с массой тела менее 35 кг не установлены. При применении во время беременности было отмечено снижение концентрации рилпивирина (одного из компонентов препарата Эвиплера), поэтому вирусная нагрузка должна тщательно контролироваться. В качестве альтернативы следует рассмотреть переход на другой режим антиретровирусной терапии.

Повышенная чувствительность к рилпивирину, тенофовиру, эмтрицитабину и/или другим компонентам препарата; Детский возраст до 12 лет; Нарушение функции печени тяжелой степени (класс С по Чайлд-Пью); Период грудного вскармливания; Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; Препарат Эвиплера не следует применять одновременно со следующими препаратами, которые могут привести к значительному снижению концентрации рилпивирина в плазме (вследствие индукции фермента CYP3A или повышения pH желудочного сока), что может привести к потере терапевтического эффекта препарата Эвиплера: Противосудорожные средства - карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин; Противотуберкулезные средства - рифампицин, рифапентин; Ингибиторы протонной помпы - такие как омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол; Глюкокортикостероидные препараты системного действия - дексаметазон (при приеме более чем одной дозы препарата); Препараты на основе зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum).

Фармакодинамика: Эвиплера - это комбинированный препарат с фиксированной дозой рилпивирина, тенофовира, эмтрицитабина. Эмтрицитабин является нуклеозидным аналогом цитидина. Тенофовира дизопроксила фумарат преобразуется in vivo в тенофовир, аналог нуклеозидмонофосфата (нуклеотида) аденозина монофосфата. Как эмтрицитабин, так и тенофовир, обладают специфической активностью в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и вируса гепатита В. Рилпивирин представляет собой диарилпиримидиновый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ-1. Активность рилпивирина опосредована неконкурентным ингибированием обратной транскриптазы ВИЧ-1. Эмтрицитабин и тенофовир фосфорилируются клеточными ферментами с образованием эмтрицитабина три фосфата и тенофовира дифосфата, соответственно. Исследования in vitro показали, что как эмтрицитабин, так и тенофовир, могут полностью фосфорилироваться при одновременном нахождении в клетке. Эмтрицитабина трифосфат и тенофовира дифосфат ингибируют обратную транскриптазу ВИЧ-1 по конкурентному механизму, приводя к терминации синтеза цепи вирусной ДНК. Как эмтрицитабина трифосфат, так и тенофовира дифосфат являются слабыми ингибиторами ДНК-полимеразы млекопитающих. In vitro и in vivo данных об их токсичности в отношении митохондрий не имеется. Рилпивирин не ингибирует клеточную альфа и бета ДНК-полимеразу человека и митохондриальную гама ДНК-полимеразу. Комбинация эмтрицитабина, рилпивирина и тенофовира проявляет синергичную противовирусную активность в клеточной культуре. Противовирусная активность эмтрицитабина в отношении лабораторных и клинических изолятов ВИЧ-1 оценивалась на линии лимфобластоидных клеток, линии клеток MAGI- CCR.5 и на мононуклеарных клетках периферической крови. Значения 50% эффективной концентрации (ЕС50) эмтрицитабина были в диапазоне от 0,0013 до 0,64 мкмоль. Эмтрицитабин проявляет противовирусную активность в клеточной культуре в отношении подтипов А, В, С, D, Е, F, и G ВИЧ-1 (диапазон значений ЕС50 от 0,007 до 0,075 мкмоль), а также специфическую активность в отношении штаммов ВИЧ-2 (диапазон значений ЕС50 от 0,007 до 1,5 мкмоль). В исследованиях комбинации эмтрицитабина с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) (абакавир, диданозин, ламивудин, ставудин, тенофовир и зидовудин), ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) (делавирдин, эфавиренз, невирапин и рилпивирин) и ингибиторами протеазы (ИП) (ампренавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) наблюдался аддитивный или синергический эффект. Рилпивирин проявляет активность в отношении лабораторных штаммов ВИЧ-1 дикого типа на остро инфицированной Т-клеточной линии с медианой значения ЕС50 ВИЧ-1/IIIВ 0,73 нмоль (0,27 нг/мл). Хотя in vitro рилпивирин демонстрировал ограниченную активность в отношении ВИЧ-2 со значениями ЕС50 в диапазоне от 2,510 до 10,830 нмоль (от 920 до 3970 нг/мл), в отсутствии клинических данных не рекомендуется лечение инфекции ВИЧ-2 рилпивирина гидрохлоридом. Рилпивирин также демонстрировал противовирусную активность в отношении широкого спектра первичных изолятов штаммов ВИЧ-1 группы М (подтип А, В, С, D, F, G, Н) со значениями ЕС50 в диапазоне от 0,07 до 1,01 нмоль (от 0,03 до 0,37 нг/мл) и первичных изолятов группы О со значениями ЕС50 в диапазоне от 2,88 до 8,45 нмоль (от 1,06 до 3,10 нг/мл). Противовирусная активность тенофовира в отношении лабораторных и клинических изолятов ВИЧ-1 оценивалась на лимфобластоидных клеточных линиях, в основном на моноцитах/макрофагах и на лимфоцитах периферической крови. Значения ЕС50 тенофовира были в диапазоне от 0,04 до 8,5 мкмоль. Тенофовир демонстрировал противовирусную активность в клеточной культуре в отношении подтипов А, В. С, D. Е, F, G и О ВИЧ-1 (диапазон значений ЕС50 от 0,5 до 2,2 мкмоль), а также специфическую активность в отношении штаммов ВИЧ-2 (диапазон значений ЕС50 от 1,6 мкмоль до 5,5 мкмоль). В исследованиях комбинации тенофовира с НИОТ (абакавир, диданозин, эмтрицитабин, ламивудин, ставудин и зидовудин), ННИОТ (делавирдин, эфавиренз, невирапин и рилпивирин) и ИП (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) наблюдался аддитивный или синергический эффект. Резистентность к эмтрицитабину или тенофовиру наблюдалась in vitro и у некоторых ВИЧ- 1 инфицированных пациентов вследствие замещения в кодонах М184V или М1841 обратной транскриптазы (ОТ) для эмтрицитабина или в кодоне K65R обратной транскриптазы для тенофовира. Кроме того, замещение в кодоне К70Е обратной транскриптазы ВИЧ-1 вызывает незначительное понижение чувствительности к абакавиру, эмтрицитабину, тенофовиру и ламивудину. Других механизмов развития резистентности к эмтрицитабину или тенофовиру выявлено не было. Эмтрицитабин-резистентные вирусы с мутацией M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудину, тенофовиру, залцитабину и зидовудину. Мутация в кодоне K65R также может быть связана с резистентностью к абакавиру или диданозину и приводить к снижению чувствительности к этим препаратам, а также к ламивудину, эмтрицитабину, и тенофовиру. Тенофовир не должен применяться у пациентов с K65R мутацией ВИЧ-1. ВИЧ-1 с мутациями в кодонах K65R, M184V и K65R+M184V остается полностью чувствительным к рилпивирину. Резистентные к рилпивирину и к ННИОТ штаммы выделялись на клеточных культурах из диких типов ВИЧ-1 различной природы и подтипов. Наиболее часто наблюдались такие связанные с резистентностью мутации, как L1001, К101Е, V1081, Е138К, V179F, Y181C, H221Y, F227C и М2301. С учетом всех имеющихся in vitro и in vivo данных у взрослых пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, на активность препарата Эвиплера могут влиять следующие мутации: K65R. К70Е, К101Е, К101Р. Е138А, E138G, Е138К, E138Q, E138R, V179L, Y181C, Y1811, Y181V, Ml841, M184V, Y188L, H221Y, F227C, M230I, M230L и сочетание мутаций L100I+K103N (при их выявлении до начала лечения). Эти, связанные с резистентностью, мутации должны учитываться только при использовании препарата Эвиплера для лечения пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию. Эти связанные с резистентностью мутации были выявлены по данным in vivo только у пациентов, ранее не получавших лечение, и поэтому не могут использоваться для прогнозирования активности препарата Эвиплера у пациентов с вирусологической неэффективностью антиретровирусной терапии. Как и при использовании других антиретровирусных средств, на фоне приема препарата Эвиплера должно проводиться исследование генотипической резистентности. ВИЧ-1 инфицированные пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию В анализе резистентности было использовано более широкое определение вирусологической неудачи, чем в первичном анализе эффективности. В объединенном 96- недельном анализе резистентности у пациентов, получавших рилпивирин в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом, более высокий риск вирусологической неудачи наблюдался у пациентов в группе рилпивирина в течение первых 48 недель этих исследований (11,5 % в группе рилпивирина и 4,2 % в группе эфавиренза), в то время как более низкая вероятность вирусологической неудачи, схожая в обеих группах терапии, наблюдалась с недели 48 по неделю 96 (15 пациентов, или 2,7 %, в группе рилпивирина и 14 пациентов, или 2,6%, в группе эфавиренза). Из этих вирусологических неудач 5/15 (рилпивирин) и 5/14 (эфавиренз) пациентов имели изначальную вирусную нагрузку <100 000 копий/мл. В объединенном анализе данных резистентности, полученных в ходе 96 недель клинических исследований III фазы (С209 и С215) среди пациентов, получавших эмтрицитабин/тенофовира дизопроксил + рилпивирина гидрохлорид, у 78 пациентов была установлена вирусологическая неудача терапии, при этом информация по наличию генотипической резистентности была доступна для 71 из 78 пациентов. В этом анализе были установлены мутации, которые ассоциировались с резистентностью к ННИОТ и чаще всего встречались у таких пациентов: V90I, К101Е, Е138K/Q, V1791, У181 С, V1891, Н221У и F227C. Наиболее часто встречающиеся мутации были одинаковыми в анализе на 48-й и 96-й неделях. В исследованиях наличие таких мутаций как V901 и VI891 в начале терапии не оказало влияние на эффективность лечения. Замена Е138К наиболее часто возникала во время лечения рилпивирином, особенно в сочетании с заменой Ml841. У 52% пациентов с вирусологической неудачей в группе рилпивирина совместно наблюдались мутации резистентности к НИОТ и ННИОТ. Мутации, связанные с резистентностью к НИОТ и выявленные во время терапии у 3 и более пациентов: K65R, К70Е, M184V/I и К219Е. На 96-й неделе количество пациентов с заменой, связанной с резистентностью и/или с фенотипической резистентностью к рилпивирину оказалось меньше в группе рилпивирина с изначальной вирусной нагрузкой <100 000 копий /мл (7/288), по сравнению с пациентами с изначальной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл (30/262). Среди пациентов, у которых появилась резистентность к рилпивирину, 4 из 7 пациентов с изначальной вирусной нагрузкой <100 000 копий/мл и 28 из 30 пациентов с изначальной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл имели перекрестную резистентность к другим ННИОТ. При развитии устойчивости ВИЧ-1 к рилпивирину не отмечается развития перекрестной устойчивости к эмтрицитабину и тенофовиру и наоборот. Резистентность на клеточной культуре Эмтрицитабгш: резистентные к эмтрицитабину штаммы с замещением в кодоне M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудину, тенофовиру и зидовудину. Штаммы вирусов с замещениями, обуславливающими снижение чувствительности к ставудину, и с мутациями резистентности к аналогам зидовудина-тимидина (M41L, D67N, K70R. L210W, T215Y/F, K219Q/E) или диданозина (L74V), оставались чувствительными к эмтрицитабину. ВИЧ-1, содержащие замещение К103N или другие замещения, связанные с резистентностью к рилпивирину и другим ННИОТ, оставались чувствительными к эмтрицитабину. Рилпивирин: в группе из 67 рекомбинантных лабораторных штаммов ВИЧ-1 с мутацией резистентности к ННИОТ в одном кодоне RT, включая наиболее распространенные К 103N и Y181C мутации, рилпивирин демонстрировал противовирусную активность в отношении 64 (96%) из этих штаммов. Мутациями резистентности в одном кодоне, связанными с потерей чувствительности к рилпивирину, были: К101Р и Y181V/I. Замена К103N самостоятельно не приводила к снижению чувствительности к рилпивирину, однако, комбинация К103N и L1001 приводила к 7-кратному снижению чувствительности к рилпивирину. В другом исследовании замена Y188L приводила к 9-кратному снижению чувствительности к рилпивирину в клинических изолятах и к 6-кратному у сайт- специфических мутантов. Теиофовир: мутации в кодонах K65R и К70Е вызывают снижение чувствительности к абакавиру, диданозину, ламивудину, эмтрицитабину и тенофовиру, при сохранении чувствительности к зидовудину. У пациентов с тремя и более мутациями резистентности ВИЧ-1 к аналогам зидовудина- тимидина. включая M41L или L210W, отмечалось снижение уровня ответной реакции на тенофовир. Вирусологический ответ на тенофовир не был снижен у пациентов с ВИЧ-1 инфекцией и с мутацией M184V, связанной с резистентностью к абакавиру/эмтрицитабину/ламивудину. Пациенты с мутациями К103N и Y181C, или с замещениями, связанными с резистентностью к рилпивирину и ННИОТ, были чувствительны к тенофовиру. ВИЧ-1 инфицированные пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию Информация о резистентности, включая перекрестную резистентность к другим ННИОТ, у пациентов с вирусологической неудачей, получавших рилпивирина гидрохлорид в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом, полученная в объединенном анализе данных клинических исследований III фазы (С209 и С215), представлена в таблице ниже. Влияние рилпивирина в рекомендуемой дозе 25 мг один раз в день на интервал QTcF оценивалось в рандомизированном, плацебо и активном (моксифлоксацин 400 мг один раз в день) контролируемом перекрестном исследовании у 60 здоровых взрослых, с 13 измерениями в течение 24 часов в устойчивом состоянии. Рилпивирин в рекомендуемой дозе 25 мг один раз в день не связан с клинически значимым эффектом на QTc. Когда дозы рилпивирина, превышающие терапевтические (75 мг один раз в день и 300 мг один раз в день) были изучены у здоровых взрослых добровольцев, максимальные среднеквадратичные (95% верхний предел достоверности) различия в интервале QTcF от плацебо после базовой коррекции составляли 10,7 (15,3) и 23,3 (28,4) мс, соответственно. Постоянное введение рилпивирина в дозе 75 мг один раз в день и 300 мг один раз в день приводило к увеличению среднего значения максимальной концентрации в плазме (Сmах) примерно в 2,6 раза и 6,7 раза, соответственно, по сравнению со средним значением Сmах в стабильном состоянии, наблюдаемым при рекомендуемой дозе рилпивирина 25 мг один раз в сутки. Рилпивирин в комбинации с базовой схемой терапии изучался в клиническом исследовании у 19 беременных женщин во втором и третьем триместрах беременности, а также в послеродовом периоде. Согласно данным фармакокинетики концентрация в плазме крови (AUC) рилпивирина как части схемы антиретровирусной терапии была примерно на 30% ниже во время беременности по сравнению с послеродовым периодом (6-12 недель). На протяжении всего периода исследования сохранялся вирусологический ответ. Ни у одного из 10 детей, рожденных у матерей, которые завершили исследование и для которых был доступен статус ВИЧ-инфекции, не произошло передачи вируса от матери к ребенку. Рилпивирин хорошо переносился во время беременности и в послеродовом периоде. Не выявлено новых нежелательных явлений по сравнению с известным профилем безопасности рилпивирина у взрослых пациентов с ВИЧ-1. Фармакокинетика: Биоэквивалентность одной таблетки препарата Эвиплера, покрытой пленочной оболочкой, и комбинации одной капсулы эмтрицитабина 200 мг, одной таблетки, покрытой пленочной оболочкой, рилпивирина (в виде гидрохлорида) 25 мг и одной таблетки, покрытой пленочной оболочкой, тенофовира дизопроксила (в виде фумарата) 245 мг определялась при применении однократных доз после еды здоровым добровольцам. Прием препарата Эвиплера вместе с легким приемом пищи (390 Ккал, 12 г жира) или со стандартным приемом пищи (540 Ккал, 21 г жира) вызывал увеличение концентрации рилпивирина и тенофовира в плазме. Сmах и площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) рилпивирина увеличивались на 34 % и 9 % соответственно при применении с легким приемом пищи, и на 26 % и 16 % соответственно при применении со стандартным приемом пищи. Сmах и AUC тенофовира увеличивались на 12 % и 28 % соответственно при применении с легким приемом пищи, и на 32 % и 38 % соответственно при применении со стандартным приемом пищи. Концентрация эмтрицитабина не зависела от приема пищи. После перорального приема препарата Эвиплера вместе с пищей, эмтрицитабин быстро и интенсивно всасывался в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) с достижением максимальной концентрации в плазме в течение 2,5 часов. Максимальная концентрация тенофовира в плазме (Сmах) наблюдается в течение 2 часов, а максимальная концентрация рилпивирина в плазме обычно достигается в течение 4-5 часов. После перорального приема тенофовира дизопроксила фумарата ВИЧ-инфицированными пациентами, он быстро всасывается и превращается в тенофовир. Абсолютная биодоступность эмтрицитабина в дозе 200 мг в виде твердых капсул составляла 93%. Нет данных об абсолютной биодоступности рилпивирина. Для оптимального уровня абсорбции, препарат Эвиплера должен приниматься вместе с пищей. После внутривенного введения, объем распределения отдельных компонентов эмтрицитабина и тенофовира примерно составил 1400 мл/кг и 800 мл/кг, соответственно. После перорального приема, эмтрицитабин и тенофовир широко распределяются в организме. In vitro связывание эмтрицитабина с белками плазмы человека составляет < 4% и не зависит от концентрации в диапазоне от 0,02 до 200 мкг/мл. In vitro связывание рилпивирина с белками плазмы составляет примерно 99,7%, в основном за счет связи с альбуминами. In vitro связывание тенофовира с белками плазмы и сыворотки крови было менее 0,7% и 7,2% соответственно, в диапазоне концентраций тенофовира от 0,01 до 25 мкг/мл. Эмтрицитабин подвергается неполному метаболизму в организме. Биотрансформация эмтрицитабина включает окисление тиоловой группы с образованием 3-сульфоксидных диастереомеров (примерно 9% от дозы) и конъюгирование с глюкуроновой кислотой с образованием 2-О-глюкуронида (примерно 4% от дозы). In vitro эксперименты показывают, что рилпивирина гидрохлорид подвергается в основном окислительному метаболизму, опосредованному ферментной системой изофермента цитохрома Р450 (CYP3A). In vitro исследования продемонстрировали, что ни тенофовира дизопроксила фумарат, ни тенофовир не являются субстратами изоферментов CYP450. Ни эмтрицитабин, ни тенофовир не ингибируют in vitro лекарственный метаболизм, опосредованный любым из основных изоферментов CYP450, участвующих в биотрансформации. Кроме этого, эмтрицитабин не ингибирует уридин-5-дифосфоглюкуронил трансферазу (фермент, ответственный за глюкуронизацию). Эмтрицитабин в основном экскретируется почками (примерно 86%) и через кишечник (примерно 14%). 13% от дозы эмтрицитабина было обнаружено в моче в виде трех метаболитов. Системный клиренс эмтрицитабина в среднем был равен 307 мл/мин. Период полувыведения после перорального применения эмтрицитабина составляет примерно 10 часов. Конечный период полувыведения рилпивирина составляет примерно 45 часов. После применения однократной пероральной дозы 14С-рилпивирина. радиоактивные дозы были обнаружены в кале и моче в среднем в 85% и 6.1%, соответственно. В кале неизмененный рилпивирин составлял в среднем 25% от принятой дозы. В моче были выявлены лишь незначительные концентрации рилпивирина (< 1% от дозы). Тенофовир в основном экскретируется почками, как в результате фильтрации, так и с помощью системы активного канальцевого транспорта (транспортер органических анионов человека 1 [hOAT1]). Примерно 70-80% от принятой дозы экскретируется в неизмененном виде с мочой после внутривенного применения. Наблюдаемый клиренс тенофовира составлял в среднем примерно 307 мл/мин. Почечный клиренс составлял примерно 210 мл/мин, что превышает скорость клубочковой фильтрации. Это указывает на то, что активная канальцевая секреция является важной частью процесса выведения тенофовира. После перорального приема период полувыведения тенофовира составляет в среднем от 12 до 18 часов. Популяционный фармакокинетический анализ данных ВИЧ-1-инфицированных пациентов показал, что фармакокинетика рилпивирина остается сопоставимой для всех возрастных групп (от 18 до 78 лет). Не отмечалось клинически значимых различий в фармакокинетических параметрах рилпивирина у мужчин и женщин. Не отмечалось клинически значимых различий в фармакокинетических параметрах у пациентов с различным этническим происхождением. Фармакокинетика рилпивирина у детей в возрасте от 12 до 18 лет, принимающих рилпивирин 1 раз в сутки в дозе 25 мг, была сопоставима с таковой у взрослых пациентов, принимающих 25 мг рилпивирина 1 раз в сутки. Масса тела не оказывала влияния на фармакокинетику рилпивирина у детей, что также наблюдалось и у взрослых пациентов. Фармакокинетические параметры рилпивирина у детей в возрасте менее 12 лет в настоящее время изучаются. В целом, фармакокинетические параметры эмтрицитабина у новорожденных, детей и подростков (в возрасте от 4 месяцев до 18 лет) схожи с теми, что наблюдаются у взрослых. Концентрация тенофовира после однократного приема внутрь в дозе 300 мг у детей в возрасте от 12 до 18 лет сопоставима с таковой у взрослых, получающих тенофовир 1 раз в сутки в дозе 300 мг. Ограниченные данные клинических исследований подтверждают возможность приема препарата Эвиплера один раз в день пациентами с нарушением функции почек легкой степени (клиренс креатинина 50-80 мл/мин). Однако у пациентов с нарушением функции почек легкой степени не проводилось оценки безопасности длительного применения отдельных компонентов препарата: эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила. Поэтому препарат Эвиплера должен применяться у пациентов с нарушением функции почек легкой степени только в том случае, если потенциальная польза от лечения превосходит возможный риск. Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (клиренс креатинина < 50 мл/мин). Данной группе пациентов необходима коррекция интервала дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила, что не осуществимо при использовании фиксированной комбинации в одной таблетке. Фармакокинетические параметры определялись в основном после применения однократных доз эмтрицитабина 200 мг или тенофовира дизопроксила 245 мг у ВИЧ- неинфицированных пациентов с почечной недостаточностью различной степени тяжести. Степень тяжести нарушения функции почек определялась в соответствии с исходным клиренсом креатинина (СгС1) (нормальная функция почек при СгС1 > 80 мл/мин; нарушение функции почек легкой степени при CrCI = 50-79 мл/мин; нарушение функции почек средней степени при CrCI = 30-49 мл/мин и нарушение функции почек тяжелой степени при CrCI = 10-29 мл/мин). Средняя концентрация (% CV) эмтрицитабина повышалась с 12 (25%) мкг><ч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 20 (6%) мкгхч/мл, 25 (23%) мкгхч/мл и 34 (6%) мкгхч/мл у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени, соответственно. Средняя концентрация (% CV) тенофовира повышалась с 2185 (12%) нгхч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 3064 (30%) нгхч/мл, 6009 (42%) нгхч/мл и 15985 (45%) нгхч/мл у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени, соответственно. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требовался гемодиализ, концентрация между диализными сессиями устойчиво повышалась в течение 72 часов до 53 мкгхч/мл (19%) у эмтрицитабина. и в течение 48 часов до 42857 нгхч/мл (29%) у тенофовира. Было проведено небольшое клиническое исследование, чтобы установить безопасность, противовирусную активность и фармакокинетику тенофовира дизопроксила в комбинации с эмтрицитабином у ВИЧ-инфицированных пациентов с нарушением функции почек. В подгруппе пациентов с изначальным клиренсом креатинина от 50 до 60 мл/мин, получавших однократную ежедневную дозу, наблюдалось увеличение концентрации тенофовира в 2-4 раза и ухудшение функции почек. Фармакокинетика рилпивирина не изучалась у пациентов с нарушением функции почек. Экскреция рилпивирина почками незначительна. У пациентов с нарушением функции почек тяжелой или терминальной стадии концентрация препарата в плазме может повышаться из-за вторичного изменения абсорбции, распределения и/или метаболизма вследствие нарушения функции почек. Поскольку рилпивирин имеет высокий уровень связывания с белками плазмы, маловероятно, что он будет в значительной степени выводиться из организма при гемодиализе или при перитонеальном диализе. Пациентам с нарушением функции печени средней степени не требуется коррекция дозы препарата Эвиплера, но его следует с осторожностью назначать этой группе пациентов. Препарат Эвиплера не изучался у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Поэтому его противопоказано применять у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени. Фармакокинетика эмтрицитабина не изучалась у пациентов с различной степенью нарушения функции печени. Рилпивирина гидрохлорид метаболизируется и элиминируется в основном печенью. Уровень воздействия многократных доз рилпивирина был на 47% выше у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени (класс А по шкале Чайлд-Пью) и на 5% выше у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью) по сравнению с соответствующими контрольными группами. Применение рилпивирина не изучалось у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью). Однако нельзя исключить, что воздействие фармакологически активного, не связанного рилпивирина значимо повышается при печеночной недостаточности средней степени. Однократная доза тенофовира дизопроксила 245 мг применялась у ВИЧ-инфицированных пациентов с различной степенью нарушения функции печени, определявшейся в соответствии со шкалой Чайлд-Пью. Фармакокинетические параметры тенофовира существенно не изменялись у пациентов с печеночной недостаточностью, указывая на отсутствие необходимости коррекции дозы у этих пациентов. Средние значения (% CV) Стах и AUCo-oo тенофовира составили 223 (34.8%) нг/мл и 2050 (50,8%) нгхч/мл, соответственно, у пациентов с нормальной функцией печени, в сравнении с 289 (46,0%) нг/мл и 2310 (43,5 %) нгхч/мл у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени и 305 (24,8 %) нг*ч /мл и 2740 (44,0 %) нгхч/мл у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени. В целом, фармакокинетические параметры эмтрицитабина у пациентов с гепатитом В были похожи с теми, что наблюдались у здоровых добровольцев и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Согласно данным популяционного фармакокинетического анализа сопутствующая инфекция, вызванная вирусом гепатита В и/или С, не оказывает значимого влияния на уровень воздействия рилпивирина. Концентрация общего рилпивирина в плазме крови после приема рилпивирина 25 мг 1 раз в сутки в рамках схемы антиретровирусной терапии была ниже во время беременности (одинаковой во втором и третьем триместрах) по сравнению с послеродовым периодом. Снижение концентрации свободного (то есть активного) рилпивирина во время беременности по сравнению с последовым периодом было менее выраженным, чем для общего рилпивирина. У женщин, получавших рилпивирин по 25 мг 1 раз в сутки во втором триместре беременности, средние индивидуальные значения Сmах, AUC24 и Сmin общего рилпивирина были, соответственно, на 21%, 29% и 35% ниже, чем в послеродовом периоде; в третьем триместре беременности значения Сmах, AUC24 и Сmin были, соответственно, на 20%, 31% и 42% ниже, чем в послеродовом периоде.

Комбинация эмтрицитабина, рилпивирина и тенофовира дизопроксила при применении отдельных компонентов изучалась у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию (исследования фазы 3 С209 и С215). Режим приема «в одной таблетке» (Эвиплера) изучался у пациентов с вирусологической супрессией, которые были переведены с режима, содержащего ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром, (исследование фазы 3 GS-US-264-0106) или эфавиренз / эмтрицитабин /тенофовира дизопроксил (исследование фазы 2Б GS-US-264-0111). Наиболее часто регистрировавшимися побочными реакциями у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию и, вероятно, связанными с приемом рилпивирина гидрохлорида, эмтрицитабина, тенофовира дизопроксила, были тошнота (9%), головокружение (8%), необычные сновидения (8%), головная боль (6%), диарея (5%) и бессонница (5%) (объединенные данные исследований 3-ей фазы С209 и С215). У пациентов, находившихся в вирусологической супрессии на антиретровирусной терапии и перешедших на препарат Эвиплера, наиболее часто сообщалось о развитии следующих побочных реакций, возможно, связанных с применением препарата Эвиплера: утомляемость (3%), диарея (3%), тошнота (2%) и бессонница (2%) (данные 48 недель исследования фазы 3 GS-US-264-0106). Профиль безопасности эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила в этих исследованиях соответствовал предшествующему опыту использования этих препаратов, когда каждый из них применялся с другими антиретровирусными препаратами. Сообщалось о редких случаях развития нарушения функции почек и почечной недостаточности, нечастых случаях проксимальной почечной тубулопатии (включая синдром Фанкони) у пациентов, получавших тенофовира дизопроксил, что иногда приводило к костным нарушениям (изредка способствовавшим развитию переломов). Рекомендуется вести наблюдение за функцией почек у пациентов, получающих препарат Эвиплера. Прекращение приема препарата Эвиплера у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита В может быть связано с тяжелыми острыми рецидивами гепатита. Побочные реакции, как минимум возможно связанные с приемом компонентов препарата Эвиплера, согласно клиническим исследованиям и пост-маркетинговому опыту применения, перечислены в таблице ниже и систематизированы относительно каждой из систем органов в зависимости от частоты встречаемости. В каждой группе частоты побочные эффекты представлены в порядке снижения серьезности. Категории частоты определены как: очень часто (>1/10); часто (>1/100,<1/10); нечасто (>1/1000,<1/100) редко (>1/10000,<1/1000). Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: часто - Нейтропения, снижение количества лейкоцитов, снижение концентрации гемоглобина, снижение числа тромбоцитов; нечасто - анемия. Нарушения со стороны иммунной системы: часто - аллергические реакции; нечасто - синдром восстановления иммунитета. Нарушения обмена веществ и питания: очень часто - повышение концентрации общего холестерина (натощак), повышение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (натощак), гипофосфатемия; часто - гипертриглицеридемия, гипергликемия, снижение аппетита; нечасто - гипокалиемия; редко - лактатацидоз. Нарушения психики: очень часто - бессонница; часто - депрессия, подавленное настроение, нарушения сна, необычные сновидения. Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головная боль, головокружение; часто - сонливость. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - повышение активности панкреатической амилазы, рвота, диарея, тошнота; часто - повышение активности амилазы, включая повышение активности панкреатической амилазы, повышение активности липазы сыворотки, боль в животе, дискомфорт в животе, вздутие живота, диспепсия, метеоризм, сухость во рту; нечасто - панкреатит. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто: повышение активности трансаминаз (ACT и/или АЛТ); часто - повышение концентрации билирубина; редко - гепатит, стеатоз печени. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто - сыпь; часто - везикулобулезная сыпь, пустулезная сыпь, крапивница, изменение цвета кожи (усиление пигментации), макулопапулезная сыпь, зуд; нечасто - ангионевротический отек, тяжелые кожные реакции с системными симптомами. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень часто - повышение активности креатинкиназы; нечасто - рабдомиолиз, мышечная слабость; редко - остеомаляция (проявляющаяся в виде костной боли и иногда способствующая развитию переломов), миопатия. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - проксимальная почечная тубулопатия, включая синдром Фанкони, повышение концентрации креатинина, протеинурия; редко - почечная недостаточность (острая и хроническая), острый канальцевый некроз, нефрит (включая острый интерстициальный нефрит), нефрогенный несахарный диабет. Нарушения общего состояния и реакции в месте применения: очень часто - астения; часто - боль, усталость. Согласно объединенным данным недели 96 исследований III фазы С209 и С215 у пациентов, ранее не получавших терапию, в группе рилпивирина среднее изменение общего холестерина (натощак) по сравнению с исходным было 5 мг/дл, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (натощак) 4 мг/дл, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (натощак) 1 мг/дл и триглицеридов (натощак) -7 мг/дл. На неделе 48 исследования III фазы GS-US-264-0106 у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой, переведенных на препарат Эвиплера с режима, содержащего ритонавир и усиленный ингибитор протеазы, среднее изменение общего холестерина (натощак) по сравнению с исходным было -24 мг/дл, ЛПВП (натощак) -2 мг/дл, ЛПНП (натощак) -16 мг/дл, и триглицеридов (натощак) - 64 мг/дл. Поскольку препарат Эвиплера может вызывать повреждение почек, рекомендуется проводить мониторинг функции почек. Проксимальная почечная тубулопатия обычно разрешалась или улучшалась после отмены тенофовира дизопроксила. Однако у некоторых пациентов, несмотря на отмену тенофовира дизопроксила, отклонения в клиренсе креатинина в крови полностью не купировались. У пациентов с риском возникновения нарушения функции почек (например, у пациентов с исходными факторами риска со стороны почек, с ярко выраженной ВИЧ-инфекцией или у пациентов, одновременно принимающих нефротоксичные препараты) существует повышенный риск неполного восстановления функции почек после отмены тенофовира дизопроксила. Совместное применение препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется, поскольку это приводит к 40-60% повышению системной концентрации диданозина, что может повысить риск развития связанных с диданозином нежелательных реакций. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактат-ацидоза, иногда со смертельным исходом. Вес, концентрация липидов и глюкозы в крови могут повышаться на фоне антиретровирусной терапии. У пациентов с ВИЧ и тяжелой степенью иммунодефицита в момент начала комбинированной антиретровирусной терапии могут возникать воспалительные реакции на бессимптомно протекающие или остаточные оппортунистические инфекции. Также отмечались аутоиммунные реакции (например, болезнь Грейвса и аутоиммунный гепатит). Однако время до начала заболевания может варьироваться, и такие заболевания могут начинаться спустя месяцы после начала терапии. Случаи остеонекроза регистрировались особенно часто у пациентов с общепризнанными факторами риска, с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и/или при длительном воздействии комбинированной антиретровирусной терапии. Частота этой нежелательной реакции не известна. В пострегистрационном периоде отмечались тяжелые кожные реакции с системными проявлениями, включая сыпь, сопровождаемую лихорадкой, волдырями, конъюнктивитом, ангионевротическим отеком, повышением значений функциональных проб печени и/или эозинофилией. Профиль безопасности препарата Эвиплера при применении у детей в возрасте от 12 до 18 лет сопоставим с таковым у взрослых. В исследованиях применения эмтрицитабина у детей, дополнительно к нежелательным явлениям, наблюдаемым у взрослых пациентов, часто наблюдалась анемия (9,5 %) и очень часто - гиперпигментация (31.8%). Препарат Эвиплера не изучался у пациентов в возрасте старше 65 лет. Так как у пожилых пациентов часто отмечается снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эвиплера таким пациентам. В связи с тем, что тенофовира дизопроксил может вызывать токсическое поражение почек, для всех пациентов с нарушением функции почек и принимающих препарат Эвиплера рекомендуется тщательный мониторинг функции почек. Профиль безопасности эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГВ и ВИЧ/ВГС был схож с профилем безопасности, который наблюдался у пациентов, инфицированных ВИЧ без ко-инфекции. Тем не менее, как и ожидалось, повышение активности АЛТ и ACT у данной группы пациентов встречалось чаще, чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. У пациентов с ВИЧ, ко-инфицированных вирусом гепатита В. после отмены терапии возникали клинические и лабораторные признаки гепатита.

При возникновении передозировки состояние пациента должно тщательно контролироваться на предмет выявления признаков токсичности. Также, при необходимости, должна проводиться стандартная поддерживающая терапия, включающая наблюдение за клиническим состоянием, контроль основных показателей состояния организма и данных ЭКГ (длина интервала QT). Специфического антидота нет. До 30% дозы эмтрицитабина и примерно 10% дозы тенофовира может быть выведено из организма с помощью гемодиализа. Нет данных о возможности выведения эмтрицитабина или тенофовира из организма с помощью перитонеального диализа. Поскольку рилпивирин характеризуется высокой связывающей способностью с белками плазмы крови, диализ в случае передозировки неэффективен. Для удаления не всосавшегося в ЖКТ рилпивирина гидрохлорида также может быть использован активированный уголь.

Поскольку в препарате Эвиплера содержится эмтрицитабин, рилпивирина гидрохлорид и тенофовира дизопроксила фумарат, все случаи лекарственного взаимодействия, выявленные для этих активных веществ или их комбинаций, могут возникать при применении препарата Эвиплера. Исследования лекарственного взаимодействия с этими препаратами проводились только у взрослых пациентов. Рилпивирин метаболизируется, главным образом, с помощью изофермента Р450 (CYP3A). Поэтому лекарственные препараты, индуцирующие или ингибирующие активность изофермента CYP3A, могут влиять на клиренс рилпивирина. Наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме при одновременном применении препарата Эвиплера и лекарственных веществ, индуцирующих активность изоферментов CYP3A, что может приводить к снижению терапевтического эффекта препарата Эвиплера. Наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме при одновременном применении препарата Эвиплера с ингибиторами протонной помпы (из-за повышения pH в желудке), что может приводить к снижению терапевтического эффекта препарата Эвиплера. Не рекомендуется совместное применение препарата Эвиплера с препаратами, содержащими эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид. Не следует применять препарат Эвиплера совместно с рилпивирина гидрохлоридом, за исключением тех случаев, когда необходима коррекция дозы (например, при совместном приеме с рифабутином). Препарат Эвиплера не следует применять одновременно с другими аналогами цитидина, например, с ламивудином. Препарат Эвиплера не следует назначать одновременно с адефовиром дипивоксилом. Диданозин: одновременный прием препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется. Лекарственные вещества, которые выводятся почками: поскольку эмтрицитабин и тенофовир в основном выводятся почками, совместное применение препарата Эвиплера с лекарственными веществами, снижающими функцию почек или конкурирующими за активную канальцевую секрецию (например, цидофовир), может повысить концентрацию в сыворотке эмтрицитабина, тенофовира и/или совместно назначаемых препаратов. Препарат Эвиплера не должен применяться одновременно с нефротоксичными лекарственными средствами, или вскоре после их отмены. К таким препаратам, наряду с другими, относятся аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир или интерлейкин-2 (также называемый алдеслейкин). Другие ННИОТ: не рекомендуется совместное применение препарата Эвиплера с другими ННИОТ. Ингибиторы изоферментов цитохрома Р450: при совместном применении препарата Эвиплера с лекарственными средствами, ингибирующими активность изофермента CYP3A, отмечалось повышение концентрации рилпивирина в плазме. Препараты, удлиняющие интервал QT: препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью при совместном применении с лекарствами, известными своей способностью вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт». Имеется ограниченная информация относительно возможности фармакодинамического взаимодействия между рилпивирином и лекарственными средствами, удлиняющими интервал QTc на электрокардиограмме. В исследовании на здоровых добровольцах, применение сверх терапевтических доз рилпивирина (75 мг один раз в день и 300 мг один раз в день) сопровождалось удлинением интервала QTc на ЭКГ. Субстраты Р-гликопротеина: рилпивирин ингибирует активность Р-гликопротеина in vitro. В клиническом исследовании рилпивирин не оказывал значимого влияния на фармакокинетику дигоксина. Однако, нельзя полностью исключать возможность повышения концентрации препаратов, транспортируемых Р-гликопротеином, которые более чувствительны к ингибированию Р-гликопротеина в кишечнике, например, дабигатрана. Рилпивирин ингибирует активность транспортера МАТЕ-2К in vitro. Клиническая значимость данного эффекта неизвестна. Взаимодействие между отдельными компонентами препарата Эвиплера и другими лекарственными препаратами: Противовирусные препараты: Антиретровирусные средства: Нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ/Н(т)ИОТ): Диданозин/Эмтрицитабин - взаимодействие не изучалось. Диданозин (400 мг 1 раз в день)/Рилпивирин: Диданозин: повышение концентрации AUC 12%, отсутствие изменения Cmax, Cmin не применимо. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmin, Cmax. Одновременный прием препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется. Диданозин/Тенофовира дизопроксил: Одновременный прием тенофовира дизопроксила и диданозина приводит к 40-60% увеличению системного воздействия диданозина, что может привести к повышению риска нежелательных реакций, связанных с диданозином. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактат-ацидоза, иногда с летальным исходом. Совместное применение тенофовира дизопроксила и диданозина в дозе 400 мг в день связано со значимым снижением количества CD4 клеток, возможно вследствие внутриклеточного взаимодействия, повышающего концентрацию фосфорилированного (активного) диданозина. Совместное назначение сниженной дозы диданозина 250 мг с тенофовира дизопроксилом сопровождалось сообщениями о высокой частоте вирусологической неэффективности при использовании нескольких изучаемых комбинированных лекарственных форм для лечения ВИЧ-1-инфекции. Ингибиторы протеазы (ИП) - усиленные низкой дозой ритонавира: Атазанавир/Ритонавир/Эмтрицитабин - Взаимодействие не изучалось. Атазанавир/Ритонавир/рилпивирин - Взаимодействие не изучалось. Атазанавир (300 мг 1 раз в день)/ Ритонавир (100 мг 1 раз в день)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз в день): Атазанавир: снижение концентрации AUC 25%, Cmax 28%, Cmin 26%. Тенофовир: повышение концентрации AUC 37%, Cmax 34%, Cmin 29%. Дарунавир/ Ритонавир/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Дарунавир (800 мг 1 раз в день)/ Ритонавир (100 мг 1 раз в день)/Рилпивирин: Дарунавир: отсутствие изменения AUC, Cmax, снижение концентрации Cmin 11%. Рилпивирин: повышение концентрации AUC 130%, Cmax 79%, Cmin 178%. Дарунавир (300 мг 1 раз в день)/ Ритонавир (100 мг 1 раз в день)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз в день): Дарунавир: отсутствие изменения AUC, Cmin. Тенофовир: повышение концентрации AUC 22%, Cmin 37%. Лопинавир/ритонавир/эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Лопинавир (400 мг 2 раза в день) /ритонавир (100 мг 2 раза в день)/рилпивирин (мягкие капсулы): Лопинавир: отсутствие изменения AUC, Сmax, снижение концентрации Cmin 11%. Рилпивирин: повышение концентрации AUC 52%, Cmin 74%, Cmax 29%. Лопинавир (400 мг 2 раза в день) /ритонавир (100 мг 2 раза в день)/тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз в день): Лопинавир/ритонавир: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Тенофовир: повышение концентрации AUC 32%, Cmin 51%, отсутствие изменения Сmax. Одновременный прием препарата Эвиплера с усиленными ритонавиром ИП вызывает повышение концентрации рилпивирина в плазме (ингибирование изоферментов CYP3A). Коррекция дозы не требуется. Антагонисты рецептора CCR5: Маравирок/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Маравирок/Рилпивирин: Взаимодействие не изучалось. Маравирок (300 мг 2 раза в день)/ Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз в день): отсутствие изменения AUC, Сmax. Концентрация тенофовира не измерялась, взаимодействия не ожидается. Не ожидается клинически значимого лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы не требуется. Ингибиторы интегразы: Ралтегравир/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Ралтегравир/Рилпивирин: Ралтегравир: повышение концентрации AUC 9%, Cmin 27%, Cmax 10%/ Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmin, Сmax. Ралтегравир (400 мг 2 раза в день)/ Тенофовира дизопроксил: Ралтегравир: повышение концентрации AUC 49%, C12h 3%, Сmаx 64% (механизм взаимодействия неизвестен). Тенофовир: снижение концентрации AUC 10%, C12h 13%, Сmаx 23%. Не ожидается клинически значимого лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы не требуется. Другие противовирусные препараты: Ледипасвир/Софосбувир (90 мг/400 мг 1 раз в день)/Эмтрицитабин/Рилпивирин/Тенофовира дизопроксил (200 мг/25 мг/245 мг 1 раз в день): Ледипасвир: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Софосбувир: отсутствие изменения AUC, Cmax. GS-331007: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Эмтрицитабин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Тенофовир: повышение концентрации AUC 40%, Cmin 91%, отсутствие изменения Cmax. Коррекция дозы не рекомендуется. Повышение концентрации тенофовира может увеличить вероятность развития побочных эффектов, связанных с применением тенофовира дизопроксила, включая нарушение функции почек. Следует тщательно наблюдать за функцией почек. Софосбувир/Велпатасвир (400 мг/100 мг 1 раз в день)/Эмтрицитабин/Рилпивирин/Тенофовира дизопроксил (200 мг/25 мг/245 мг 1 раз в день): Софосбувир: отсутствие изменения AUC, Cmax. GS-331007: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Велпатасвир: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Эмтрицитабин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Тенофовир: повышение концентрации AUC 40%, Cmax 44%, Cmin 84%. Коррекция дозы не рекомендуется. Повышение концентрации тенофовира может увеличить вероятность развития побочных эффектов, связанных с применением тенофовира дизопроксила, включая нарушение функции почек. Следует тщательно наблюдать за функцией почек. Софосбувир/Велпатасвир/Воксилапревир (400 мг/100 мг/100 мг+100 мг 1 раз в день)5/ Рилпивирин/Эмтрицитабин (25 мг/200 мг 1 раз в день): Взаимодействие с препаратом Эвиплера не изучалось. Ожидается: Софосбувир: отсутствие изменения AUC, Cmax. GS-3310074: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Велпатасвир: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Воксилапревир: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Эмтрицитабин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Тенофовир: повышение концентрации AUC, Cmax, Cmin Коррекция дозы не рекомендуется. Повышение концентрации тенофовира может увеличить вероятность развития побочных эффектов, связанных с применением тенофовира дизопроксила, включая нарушение функции почек. Следует тщательно наблюдать за функцией почек. Софосбувир/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Софосбувир (400 мг 1 раз в день/ Рилпивирин (25 мг 1 раз в день): Софосбувир: отсутствие изменения AUC, повышение концентрации Cmax 21%. GS-331007: отсутствие изменения AUC, Cmax. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Софосбувир/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Коррекция дозы не требуется. Рибавирин/Тенофовира дизопроксил: Рибавирин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin не расчитано. Коррекция дозы не требуется. Симепревир (150 мг 1 раз в день)/Рилпивирин (25 мг 1 раз в день): Симепревир: отсутствие изменения AUC, Cmin, повышение концентрации Cmax 10%. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmax, повышение концентрации Cmin 25%. Симепревир (150 мг 1 раз в день)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз в день): Симепревир: снижение концентрации AUC 14%, Cmax 15%, Cmin 7%. Тенофовир: отсутствие изменения AUC, повышение концентрации Cmax 19%, Cmin 24%. Коррекция дозы не требуется. Противогерпетические препараты: Фамцикловир/Эмтрицитабин: Фамцикловир: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin не расчитано. Эмтрицитабин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin не расчитано. Коррекция дозы не требуется. Противогрибковые препараты: Кетоконазол/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Кетоконазол (400 мг 1 раз в день)/Рилпивирин: Кетоконазол: снижение концентрации AUC 24%, Cmin 66%, отсутствие изменения Cmax. Флуконазол, Итраконазол, Позаконазол, Вориконазол: Рилпивирин: повышение концентрации AUC 49%, Cmin 76%, Сmах 30%. Кетоконазол/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Совместное использование препарата Эвиплера с азольными противогрибковыми препаратами может вызывать повышение концентрации Рилпивирина в плазме (ингибирование изоферментов CYP3A). При дозе рилпивирина 25 мг коррекция дозы не требуется. Антимикобактериальные препараты: Рифабутин/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Рифабутин (300 мг 1 раз в день)/Рилпивирин: Рифабутин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. 25-О-дезацетил-рифабутин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin. Рифабутин (300 мг 1 раз в день)/Рилпивирин (25 мг 1 раз в день): Рилпивирин: снижение концентрации AUC 42%, Cmin 48%, Cmax 31%. Рифабутин (300 мг 1 раз в день)/Рилпивирин (50 мг 1 раз в день): Рилпивирин: повышение концентрации AUC 16%, Cmax 43%, отсутствие изменения Cmin. (по сравнению с приемом 25 мг рилпивирина 1 раз в день без каких- либо других препаратов). Рифабутин/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. При совместном применении препарата Эвиплера с рифабутином возможно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). В случае необходимости совместного применения препарата Эвиплера и рифабутина Рекомендуется дополнительно принимать 25 мг рилпивирина в день в течение всего периода совместного применения с рифабутином. Рифампицин/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Рифампицин (600 мг 1 раз в день)/Рилпивирин: Рифампицин: отсутствие изменения AUC, Cmax, Cmin не применимо. 25-дезацетил-рифампицин: снижение концентрации AUC 9%, Cmin не применимо, отсутствие изменения Cmax. Рилпивирин: снижение концентрации AUC 80%, Cmax 89%, Cmin 69%. Рифампицин (600 мг 1 раз в день)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз в день): Рифампицин: отсутствие изменения AUC, Cmax. Тенофовир: отсутствие изменения AUC, Cmax. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с рифампицином, поскольку при сопутствующем применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Рифапентин: Взаимодействие с компонентами препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с рифапентином, поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Антибиотики. Группы макролидов: Кларитромицин + Эритромицин: Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Одновременный прием препарата Эвиплера с указанными макролидными антибиотиками может вызвать повышение концентрации рилпивирина в плазме (ингибирование активности изоферментов CYP3A). Если имеется возможность, следует обсудить вопрос об использовании альтернативных препаратов, например, азитромицина. Противосудорожные препараты: Карбамазепин + Окскарбазепин + Фенобарбитал + Фенитоин: Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с указанными противосудорожными препаратами, поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Глюкокортикостероиды: Дексаметазон (системный, за исключением использования однократных доз): Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с системным дексаметазоном (за исключением однократной дозы), поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Следует обсудить вопрос об использовании альтернативных препаратов, особенно при длительном лечении. Ингибиторы протонной помпы: Омепразол/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Омепразол (20 мг 1 раз в день)/Рилпивирин + Лансопразол + Рабепразол+ Пантопразол + Эзомепразол: Омепразол: снижение концентрации AUC 14%, Cmax 14%, Cmin не применимо. Рилпивирин: снижение концентрации AUC 40%, Cmax 40%, Cmin 33%. Омепразол/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с ингибиторами протонной помпы, поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (снижение всасывания, повышение pH желудка). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов: Фамотидин/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Фамотидин (однократная доза 40 мг за 12 часов до приема рилпивирина)/ Рилпивирин + Циметидин + Низатидин + Ранитидин: Рилпивирин: снижение концентрации AUC 9%, Cmin не применимо, отсутствие изменения Cmax. Фамотидин (однократная доза 40 мг за 2 часа до приема рилпивирина)/Рилпивирин: Рилпивирин: снижение концентрации AUC 76%, Cmax 85%, Cmin не применимо. Фамотидин (однократная доза 40 мг через 4 часа после приема рилпивирина)/ Рилпивирин: Рилпивирин: повышение концентрации AUC 13%, Cmax 21%, Cmin не применимо. Фамотидин/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Препарат Эвиплера должен использоваться с особой осторожностью в комбинации с антагонистами Н2-рецепторов, поскольку при совместном применении вероятно значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме (снижение всасывания, повышение pH желудка). Должны использоваться только те антагонисты Н2- рецепторов, которые можно применять 1 раз в день. Следует строго следить за схемой дозирования антагонистов Н2-рецепторов, которые должны назначаться, как минимум, за 12 часов до или через 4 часа после приема препарата Эвиплера. Антацидные средства: Антациды (например, гидроксид магния или алюминия. Карбонат кальция): Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью в комбинации с антацидами, поскольку при совместном применении вероятно значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме (снижение всасывания, повышение pH желудка). Антациды должны назначаться минимум за 2 часа до или через 4 часа после приема препарата Эвиплера. Наркотические анальгетики: Метадон/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Метадон (60-100 мг 1 раз в день, индивидуализированная доза)/Рилпивирин: R(-) метадон: снижение концентрации AUC 16%, Cmin 22%, Сmах 14%. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmin, Сmах (на основании исторического контроля). Метадон/Тенофовира дизопроксил: Метадон: отсутствие изменения AUC, Cmin, Сmах. Тенофовир: отсутствие изменения AUC, Cmin, Сmах. При одновременном приеме метадона и препарата Эвиплера коррекция дозы не требуется. Однако рекомендуется наблюдать за клиническим состоянием пациента, поскольку некоторым больным может потребоваться коррекция поддерживающей дозы метадона. Ненаркотические анальгетики: Парацетамол/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Парацетамол (однократная доза 500 мг)/ Рилпивирин: Парацетамол: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не применимо. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Сmах, повешение концентрации Cmin 26%. Парацетамол/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется. Пероральные контрацептивы: Этинилэстрадиол/Норэтиндрон/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Этинилэстрадиол (0,035 мг 1 раз в день)/ Рилпивирин Норэтиндрон (1 мг 1 раз в день)/ Рилпивирин: Этинилэстрадиол: отсутствие изменения AUC, Cmin, повышение концентрации Сmах 17%. Норэтиндрон: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin (на основании исторического контроля). Этинилэстрадиол/Норэтиндрон/Тенофовира дизопроксил: Этинилэстрадиол: отсутствие изменения AUC, Сmах. Тенофовир: отсутствие изменения AUC, Сmах. Коррекции дозы не требуется. Норгестимат/Этинилэстрадиол/Тенофовира дизопроксил: Норгестимат: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не рассчитано. Этинилэстрадиол: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin. Коррекции дозы не требуется. Антиаритмические препараты: Дигоксин/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Дигоксин/Рилпивирин: Дигоксин: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не применимо. Дигоксин/ Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется. Антикоагулянты: Дабигатрана этексилат: Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Дабигатран следует с осторожностью назначать вместе с препаратом Эвиплера, поскольку предполагается повышение концентрации дабигатрана в плазме крови (ингибирование Р-гликопротеина в кишечнике). Иммунодепрессанты: Такролимус/Тенофовира дизопроксил/Эмтрицитабин: Такролимус: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не рассчитано. Эмтрицитабин: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не рассчитано. Тенофовир: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не рассчитано. Коррекции дозы не требуется. Гипогликемические средства: Метформин/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Метформин (однократная доза 850 мг)/Рилпивирин: Метформин: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не применимо. Метформин/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется. Лекарственные препараты растительного происхождения: Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum): Не проводилось исследований взаимодействий ни с одним из активных компонентов препарата Эвиплера. Препарат Эвиплера не должен применяться в комбинации с препаратами, содержащими Зверобой продырявленный, поскольку при совместном назначении вероятно значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме. Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Ингибиторы ГМГ-КоА Редуктазы: Аторвастатин/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Аторвастатин (40 мг 1 раз вдень)/Рилпивирин: Аторвастатин: отсутствие изменения AUC, повышение концентрации Сmах 35%, снижение концентрации Cmin 15%. Рилпивирин: отсутствие изменения AUC, Cmin, снижение концентрации Сmах 9%. Аторвастатин/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется. Ингибиторы Фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5): Силденафил/Эмтрицитабин: Взаимодействие не изучалось. Силденафил (однократная доза 50 мг)/Рилпивирин: Силденафил: отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin не применимо. Варденафил + Тадалафил: Рилпивирин:отсутствие изменения AUC, Сmах, Cmin. Силденафил/Тенофовира дизопроксил: Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется.

С осторожностью: Нарушение функции печени средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью); Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени (клиренс креатинина < 50 мл/мин); Возраст старше 65 лет; Препарат Эвиплера не рекомендуется применять одновременно со следующими препаратами; другие ННИОТ, диданозин, препараты, содержащие эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид. Препарат Эвиплера не следует применять одновременно со следующими препаратами: рилпивирина гидрохлорид (за исключением случаев, когда необходима коррекция дозы), аналоги цитидина (например, ламивудин), адефовира дипивоксил. Препарат Эвиплера не должен применяться одновременно со следующими препаратами: нефротоксичные лекарственные средства (аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир. пентамидин. ванкомицин, цидофовир или интерлейкин-2 (также называемый алдеслейкин)). Следует соблюдать осторожность при применении препарата Эвиплера одновременно со следующими препаратами: антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, антациды (например, гидроксид магния или алюминия, карбонат кальция), ингибиторы изоферментов цитохрома Р450, препараты, способные вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт», субстраты Р- гликопротеина (например, дабигатран). Применение при беременности и в период грудного вскармливания: Женщины с детородным потенциалом / контрацепция у мужчин и женщин Применение препарата Эвиплера должно сопровождаться использованием эффективной контрацепции. Достаточных и хорошо контролируемых исследований применения препарата Эвиплера у беременных женщин нет. Имеется ограниченное количество данных (менее 300 исходов беременности) использования рилпивирина у беременных женщин. Во время беременности было отмечено снижение концентрации рилпивирина, таким образом, вирусная нагрузка должна контролироваться более тщательно. Большое количество данных у беременных женщин (более 1000 исходов беременности) указывает на отсутствие врожденных пороков развития плода или фетальной/неонатальной токсичности при использовании эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила. Исследования у животных не выявили прямых или косвенных вредных эффектов, связанных с репродуктивной токсичностью компонентов препарата Эвиплера. В качестве меры предосторожности предпочтительно избегать применения препарата Эвиплера во время беременности. Эмтрицитабин и тенофовира дизопроксил выделяются с грудным молоком у женщин. Данных об экскреции рилпивирина с грудным молоком у женщин не имеется. Не имеется достаточных данных о влиянии компонентов препарата Эвиплера на новорожденных/детей. Препарат Эвиплера не должен применяться женщинами во время грудного вскармливания. Для исключения передачи ВИЧ новорожденному рекомендуется, чтобы ВИЧ- инфицированные женщины отказались от грудного вскармливания при любых обстоятельствах. Нет доступных данных о влиянии препарата Эвиплера на фертильность. Исследования у животных не выявили вредных эффектов эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида или тенофовира дизопроксила на фертильность. Пациенты должны быть предупреждены, что современные антиретровирусные препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, а также нельзя предупредить заражение ВИЧ-инфекцией через кровь или посредством полового контакта. Следует принимать необходимые меры предосторожности для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией. Вирусологическая неэффективность терапии и развитие резистентности Препарат Эвиплера не оценивался у пациентов, имевших в анамнезе вирусологическую неэффективность при терапии каким-либо антиретровирусным средством. Нет достаточных данных, обосновывающих использование препарата Эвиплера у пациентов с предыдущей неэффективностью препаратов класса ННИОТ. Перед началом терапии препаратом Эвиплера следует провести тест на резистентность и/или оценить исторические данные по резистентности. У участников двух исследований фазы III, получавших эмтрицитабин+тенофовира дизопроксил в комбинации с рилпивирином с РНК ВИЧ-1 свыше 100 000 копий/мл в течение 96 недель на момент начала терапии чаще отмечалось отсутствие вирусологического ответа (в 17,6 % случаев при использовании рилпивирина и в 7,6 % случаев при использовании эфавиренза), по сравнению с пациентами, у которых на момент начала терапии показатели РНК ВИЧ-1 были не более 100 000 копий/мл (в 5,9 % случаев при использовании рилпивирина и в 2,4 % случаев при использовании эфавиренза). Отсутствие вирусологического ответа наблюдалось у пациентов, принимавших эмтрицитабин+тенофовира дизопроксил в комбинации с рилпивирином на 48 и 96 неделе в 9,5 % и 11,5 % случаев, соответственно, и в 4,2 % и 5,1 % случаев при использовании комбинации эмтрицитабин+тенофовира дизопроксил с эфавирензом. Разница в количестве новых случаев отсутствия вирусологического ответа при анализе с 48 по 96 неделю между группами, получавшими рилпивирин или эфавиренз была статистически незначимой. Наблюдаемая вирусологическая неэффективность у пациентов с показателями РНК ВИЧ-1 свыше 100 000 копий/мл на момент начала терапии при лечении комбинацией эмтрицитабин+тенофовира дизопроксил и рилпивирин приводила к более высокой частоте формирования резистентности к препаратам класса ННИОТ. У пациентов с наблюдаемой вирусологической неудачей терапии рилпивирином, чаще развивалась резистентность к ламивудину/эмтрицитабину, по сравнению с пациентами с наблюдаемой вирусологической неэффективностью, получавшими препарат эфавиренз. Назначение рилпивирина в сверхтерапевтических дозах (75 мг и 300 мг один раз в день), сопровождается удлинением интервала QTc на электрокардиограмме (ЭКГ). Использование рекомендованной дозы рилпивирина 25 мг один раз в день не сопровождается клинически значимым влиянием на длину интервала QTc. Препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью при совместном применении с препаратами, известными своей способностью вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт». Препарат Эвиплера не должен назначаться совместно с другими лекарственными средствами, содержащими эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил, тенофовира алафенамид или другие аналоги цитидина, например, ламивудин. Препарат Эвиплера не следует применять одновременно с адефовира дипивоксилом. Препарат Эвиплера не следует применять совместно с рилпивирина гидрохлоридом, за исключением тех случаев, когда необходима коррекция дозы (например, при совместном приеме с рифабутином). Совместное назначение этих препаратов не рекомендуется, поскольку системное воздействие диданозина значимо повышается после совместного применения с тенофовира дизопроксилом, что может повысить риск развития побочных реакций, связанных с диданозином. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактат-ацидоза, иногда с летальным исходом. Препарат Эвиплера не рекомендуется назначать пациентам с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (клиренс креатинина <50 мл/мин). Данным пациентам требуется корректировка интервала режима дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила, что не может быть осуществлено при использовании комбинированного препарата. Препарат Эвиплера не должен приниматься совместно с нефротоксичными лекарственными средствами, или вскоре после их отмены. В случае, если совместного назначения препарата Эвиплера и нефротоксичных лекарственных средств нельзя избежать, следует еженедельно контролировать функцию почек. У пациентов с риском развития нарушения функции почек сообщалось о случаях острой почечной недостаточности при использовании тенофовира дизопроксила совместно с высокими дозами или несколькими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). В случае, если препарат Эвиплера используется совместно с НПВС, требуется тщательный мониторинг функции почек. При использовании в клинической практике тенофовира дизопроксила сообщалось о нарушении функции почек, почечной недостаточности, повышении концентрации креатинина, гипофосфатемии и проксимальной тубулопатии (включая синдром Фанкони). Рекомендуется оценивать клиренс креатинина у всех пациентов до начала лечения препаратом Эвиплера, а также оценивать функцию почек (клиренс креатинина и концентрацию фосфатов в плазме) через 2-4 недели и через 3 месяца после начала применения препарата, а затем каждые 3-6 месяцев у пациентов без факторов риска развития нарушения функции почек. У пациентов с риском развития нарушения функции почек следует чаще контролировать функцию почек. Если у какого-либо пациента, получающего препарат Эвиплера, концентрация фосфатов в сыворотке составляет < 1,5 мг/дл (0,48 ммоль/л) или клиренс креатинина снижен до < 50 мл/мин. функция почек должна оцениваться повторно в течение одной недели, включая определение концентраций глюкозы и калия в крови и глюкозы в моче. Поскольку препарат Эвиплера является комбинированным лекарственным средством, и интервалы дозирования его отдельных компонентов не могут быть изменены, лечение препаратом Эвиплера следует прекращать у пациентов с подтвержденным снижением клиренса креатинина до < 50 мл/мин или снижением концентрации фосфатов в сыворотке < 1,0 мг/дл (0,32 ммоль/л). Также следует рассмотреть прекращение терапии препаратом Эвиплера в случае прогрессирующего снижения функции почек, если не выявлено другой причины. Если показана отмена одного из компонентов препарата Эвиплера или необходима коррекция дозы, можно использовать имеющиеся на рынке отдельные лекарственные формы эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила. В двух исследованиях фазы III с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) исследовался эффект рилпивирина по сравнению с контрольной группой, в целом и по фоновому режиму, на изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и содержания минералов в костной ткани (СМКТ) на 48 и 96 неделях терапии. С помощью ДРА было выявлено небольшое, но статистически значимое снижение МПКТ и СМКТ на 48 и 96 неделях, как в группе рилпивирина, так и в контрольной группе, по сравнению с исходным значением. Изменение уровня МПКТ и СМКТ по сравнению с исходным уровнем оказалось одинаковым для группы рилпивирина и контрольной группы как в общей популяции, так и у пациентов, принимавших комбинации, включавшие тенофовира дизопросила фумарат. В контролируемом 144-недельном клиническом исследовании сравнения тенофовира дизопроксила со ставудином в комбинации с ламивудином и эфавирензом у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию, в обеих группах наблюдалось небольшое снижение МПКТ в бедренной кости и костях позвоночника. Снижение МПКТ в позвоночнике и изменение уровня биомаркеров костной ткани на 144 неделе в сравнении с исходным значением было значительно выше у пациентов, получавших лечение тенофовира дизопроксилом. Снижение МПКТ в бедренной кости в этой группе было значительно выше до 96 недели, однако не отмечалось повышения риска переломов или признаков клинически значимых костных нарушений после 144 недели. В других исследованиях (проспективных с использованием метода поперечных срезов), наибольшее снижение МПКТ наблюдалось у пациентов, получавших тенофовира дизопроксил как часть терапии, содержащей усиленный ингибитор протеазы. У пациентов с остеопорозом следует рассмотреть альтернативные режимы терапии в связи с высоким риском переломов. Костные нарушения (иногда способствующие развитию переломов) могут быть связаны с проксимальной почечной тубулопатией. При подозрении на наличие костных нарушений следует обратиться за соответствующей консультацией к врачу-специалисту. У пациентов с хроническим гепатитом В или С, получающих антиретровирусную терапию, отмечается повышенный риск развития тяжелых и потенциально смертельных нежелательных реакций, связанных с нарушением функции печени. Для выбора оптимального метода лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом В, врачи должны обращаться к современным руководствам по лечению ВИЧ- инфекции. При одновременном назначении препаратов для лечения гепатита В или С см. также инструкции по применению этих препаратов. Безопасность и эффективность препарата Эвиплера при лечении хронического гепатита В не оценивалась. Эмтрицитабин и тенофовир по отдельности и в комбинации демонстрировали активность в отношении вируса гепатита В в фармакодинамических исследованиях. При отмене препарата Эвиплера у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом В может возникнуть тяжелое обострение гепатита. Клинические и лабораторные показатели пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом В, у которых был отменен препарат Эвиплера. следует тщательно контролировать как минимум в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. В подобных случаях может быть обосновано возобновление лечения гепатита В. У пациентов с тяжелым заболеванием печени или циррозом не рекомендуется прекращать терапию, поскольку обострение гепатита после отмены препарата может привести к декомпенсации. Безопасность и эффективность препарата Эвиплера у пациентов со значимыми фоновыми заболеваниями печени не оценивались. У пациентов с недостаточностью функции печени фармакокинетика эмтрицитабина не изучалась. Эмтрицитабин не подвергается существенному метаболизму ферментами печени, поэтому наличие недостаточности функции печени не должно существенно влиять на активность препарата. Пациентам с недостаточностью функции печени легкой или средней степени (класс А и В по шкале Чайлд-Пью) не требуется коррекция дозы рилпивирина гидрохлорида. Применение рилпивирина гидрохлорида не изучалось у пациентов с тяжелой недостаточностью функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Изучение фармакокинетики тенофовирау пациентов с недостаточностью функции печени показало, что коррекция дозы у этих пациентов не требуется. Маловероятно, что пациентам с недостаточностью функции печени легкой и средней степени может потребоваться коррекция дозы препарата Эвиплера. Препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью у пациентов с недостаточностью функции печени средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью) и противопоказан для назначения больным с недостаточностью функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью). У пациентов с нарушением функции печени в анамнезе, включая хронический активный гепатит, также отмечается повышенная частота нарушений функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии. Эти больные должны находиться под тщательным наблюдением в соответствии со стандартной практикой. Если у таких пациентов имеются признаки ухудшения заболевания печени, следует рассмотреть вопрос о приостановлении или отмене лечения. В пост-маркетинговом периоде применения препарата Эвиплера сообщалось о случаях возникновения серьезных кожных реакций с системными симптомами, такими как сыпь в сочетании с лихорадкой, буллезное поражение, конъюнктивит, ангионевротический отек, повышение уровня ферментов печени и/или эозинофилия. Эти симптомы прекращались после отмены препарата Эвиплера. В случае появления серьезных реакций со стороны кожи и/или слизистых оболочек, следует немедленно отменить препарат Эвиплера и начать соответствующую терапию. У пациентов, получающих антиретровирусную терапию, может наблюдаться увеличение массы тела, а также повышение уровня липидов и глюкозы крови. Такие изменения могут быть частично связаны с контролем заболевания и образом жизни. В некоторых случаях было доказано, что повышение уровня липидов крови связано с последствиями лечения, однако, не было доказано, что увеличение массы тела как-то связано с проведением антиретровирусной терапии. Для мониторинга уровня липидов и глюкозы крови необходимо следовать соответствующим рекомендациям по лечению пациентов с ВИЧ- инфекцией. Нарушения липидного обмена необходимо лечить соответствующими препаратами. Аналоги нуклеозидов и нуклеотидов способны влиять на функцию митохондрий в различной степени. Это наиболее характерно для ставудина, диданозина и зидовудина. Сообщалось о развитии митохондриальных нарушений у ВИЧ-негативных новорожденных, подвергшихся воздействию аналогов нуклеозидов in utero и/или постнатально, преимущественно это наблюдалось при использовании схем, содержащих зидовудин. Среди основных зарегистрированных побочных реакций отмечаются гематологические нарушения (анемия, нейтропения) и метаболические нарушения (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти изменения часто имеют преходящий характер. Были зарегистрированы некоторые отдаленные неврологические нарушения (гипертония, судороги, поведенческие нарушения). В настоящее время неизвестно, являются ли эти неврологические нарушения преходящими или постоянными. Эти данные должны приниматься во внимание у всех детей, подвергшихся воздействию аналогов нуклеозидов или нуклеотидов in utero в случае проявления серьезных клинических нарушений неизвестной этиологии, особенно неврологических нарушений. Эти данные не влияют на актуальные национальные рекомендации по использованию антиретровирусной терапии у беременных женщин для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ. Синдром восстановления иммунитета С началом антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом может развиться воспалительный ответ на наличие бессимптомных оппортунистических инфекций в виде появления или обострения симптомов заболевания, ранее протекавшего бессимптомно. Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель или месяцев после начала лечения. Примерами могут служить цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или очаговые микобактериальные инфекции и пневмоцистную пневмонию. Следует оценить любые симптомы воспаления и, в случае необходимости, своевременно назначить лечение. Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса) также отмечались при возникновении воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Однако время до начала заболевания может варьироваться, и такие заболевания могут начинаться спустя месяцы после начала терапии. Хотя этиология остеонекроза считается многофакторной (включая использование глюкокортикостероидов, употребление алкоголя, наличие тяжелой иммуносупрессии, более высокий индекс массы тела), случаи остеонекроза регистрировались особенно часто у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и/или при длительном воздействии комбинированной антиретровирусной терапии. Пациентам следует рекомендовать обращаться за консультацией к врачу при появлении ломоты или боли в суставах, скованности в суставах или затруднении в движениях. Препарат Эвиплера не изучался у пациентов старше 65 лет. У пожилых пациентов отмечается большая вероятность наличия сниженной функции почек, поэтому препарат должен назначаться с осторожностью в этой группе пациентов. При приеме 25 мг рилпивирина 1 раз в сутки во время беременности наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме. В исследованиях фазы III снижение концентрации рилпивирина, схожее с таковым во время беременности, сопровождалось повышением риска вирусологической неудачи, в связи с чем следует вести тщательный мониторинг вирусной нагрузки. Может быть рассмотрен переход на другую схему антиретровирусной терапии. В препарате Эвиплера содержится лактозы моногидрат, поэтому пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы или с глюкозно-галактозной мальабсорбцией противопоказано принимать данный препарат. В препарате Эвиплера содержится краситель, называемый алюминиевый лак "желтый солнечный закат" (Е110), который может вызывать аллергические реакции у некоторых пациентов. Препарат Эвиплера не влияет или оказывает незначительное воздействие на способность управления транспортом и работу с механизмами. Исследований по изучению влияния препарата на способность управления транспортом и работу с механизмами не проводилось. Однако пациентов следует проинформировать о возможности возникновения усталости, головокружения и сонливости во время лечения препаратом Эвиплера. Это должно учитываться при оценке способности больного управлять транспортом и работать с механизмами. При появлении описанных нежелательных явлений следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.

Хранить в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте при температуре не выше 30 С.