С осторожностью: атриовентрикулярная блокада I степени; удлинение интервала QT на ЭКГ; верифицированный синдром Бругада у близких родственников пациента; синдром слабости синусового узла; постинфарктный кардиосклероз; хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации NYHA; пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором или кардиовертером- дефибриллятором; миастения гравис; нарушение функции печени и/или почек; одновременное применение с лекарственными препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ; с лекарственными препаратами, влияющими на нервно-мышечную передачу; с сердечными гликозидами; системные заболевания соединительной ткани; нарушение костномозгового кроветворения или любая цитопения (в т.ч. в анамнезе); выраженный атеросклероз; беременность; пожилой возраст.
Применение препарата во время беременности возможно только в том случае, когда польза для матери превосходит потенциальный риск для плода/ребенка и только при отсутствии терапевтической альтернативы.
При применении прокаинамида при беременности существует потенциальный риск развития артериальной гипотензии у матери, что может привести к развитию маточноплацентарной недостаточности.
Прокаинамид выводится с грудным молоком, и может влиять на новорожденного. В случае необходимости применения препарата Новокаинамид в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить.
Прокаинамид может вызывать новые или ухудшить существующие нарушения сердечного ритма. Такое проаритмогенное действие варьирует от увеличения частоты преждевременных желудочковых сокращений (желудочковых экстрасистол) до развития желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт») и фибрилляции желудочков. Некоторые из этих аритмий опасны для жизни и могут потребовать проведения реанимационных мероприятий для того, чтобы предотвратить смертельный исход.
Поэтому каждый пациент, которому планируется назначить или который уже получает препарат Новокаинамид, должен проходить электрокардиографическое и клиническое обследование до начала терапии и в период ее проведения для раннего выявления проаритмогенного действия, оценки эффективности препарата и целесообразности продолжения терапии.
Применение препарата следует начинать в условиях стационара. Лечение должен осуществлять аритмолог, имеющий опыт лечения соответствующих нарушений сердечного ритма.
До назначения препарата должны быть устранены нарушения водно-электролитного баланса и прекращена предшествующая антиаритмическая терапия. Необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения при появлении любого из указанных ниже изменений ЭКГ: 1) расширение комплекса QRS более чем, на 20 % от исходного (или >0,12 с); 2) удлинение интервала PQ более чем на 20 % от исходного (или >0,24 с); 3) удлинение интервала QT свыше 460 мсек или удлинение интервала QT свыше 440 мсек 4) увеличение частоты или тяжести аритмий.
Установлено неблагоприятное влияние прокаинамида на электрофизиологические показатели и клинические проявления при синдроме Бругада (включая провокацию жизнеугрожающих желудочковых аритмий). Применение прокаинамида может выявить бессимптомное течение синдрома Бругада и вызвать бругадоподобные изменения на ЭКГ. Поэтому после начала терапии рекомендуется провести электрокардиографическое обследование, чтобы исключить наличие синдрома Бругада и бругадоподобных изменений на ЭКГ.
Применение препарата у пациентов с верифицированным синдромом Бругада или подозрением на наличие синдрома Бругада противопоказано. В связи с тем, что синдром Бругада представляет собой генетическое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, следует с особой осторожностью применять препарат в случае наличия верифицированного синдрома Бругада у близких родственников пациента.
Применение препарата при желудочковых нарушениях ритма сердца показано только пациентам, у которых, по мнению врача, потенциальные преимущества перевешивают возможный риск.
При лечении жизнеугрожающих пароксизмальных желудочковых тахиаритмий пациент должен находиться под тщательным кардиологическим наблюдением (включая мониторинг ЭКГ и контроль артериального давления) в условиях специализированного отделения оснащенного дефибриллятором и прочим оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи.
В связи с высоким риском проаритмогенного действия препарат не следует применять у пациентов с менее тяжелыми нежизнеугрожающими желудочковыми аритмиями (например, при желудочковой экстрасистолии), даже если эти нарушения ритма сопровождаются неприятными для пациента симптомами.
Не установлено благоприятное влияние терапии прокаинамидом на выживаемость или частоту внезапной смерти пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма.
У пациентов, не получающих адекватную антикоагулянтную терапию, при длительности пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий более 48 часов не рекомендуется восстанавливать синусовый ритм без предварительной подготовки (прием пероральных антикоагулянтов в течение 3-4 недель или проведение чреспищеводного эхокардиографического исследования для исключения внутрисердечных тромбов) в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Не следует применять препарат для восстановления синусового ритма у пациентов, постоянно принимающих антиаритмические препараты I класса и III класса (включая пропафенон, амиодарон и соталол) в связи с высоким риском проаритмогенного действия.
Не следует применять препарат для купирования пароксизмов АВ-узловой реципрокной тахикардии в связи с отсутствием достаточного опыта клинического применения и наличием альтернативных методов лечения.
Не следует применять препарат для лечения нетяжелых наджелудочковых аритмий (например, наджелудочковой экстрасистолии) в связи с высоким риском проаритмогенного действия и других нежелательных явлений.
Опыт применения прокаинамида при синдроме слабости синусового узла недостаточен, в связи с чем назначение препарата Новокаинамид таким пациентам не рекомендуется.
Пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором/кардиовертером-дефибриллятором Влияние прокаинамида на пороги стимуляции и детекции не изучено. Поскольку другие антиаритмические препараты классов I и III могут повышать пороги стимуляции и детекции электрокардиостимуляторов и имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов, у пациентов с указанными устройствами следует применять прокаинамид с особой осторожностью. В случае необходимости частого или длительного применения прокаинамида рекомендуется регулярно проверять и, при необходимости перепрограммировать параметры электрокардиостимулятора/имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
Опыт применения прокаинамида у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда ограничен. В связи с возможным угнетением сократительной способности миокарда, понижением артериального давления и риском проаритмогенного действия, применение препарата при остром инфаркте миокарда не рекомендуется. У пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда (постинфарктным кардиосклерозом) следует применять препарат с особой осторожностью.
Прокаинамида гидрохлорид оказывает отрицательное инотропное действие на миокард и может вызвать декомпенсацию сердечной недостаточности. Применение препарата Новокаинамид у пациентов с хронической сердечной недостаточностью IIIV функционального класса по классификации NYHA не рекомендуется.
Примерно у 0,5 % пациентов, получавших терапию прокаинамидом, были зарегистрированы агранулоцитоз, угнетение костного мозга, нейтропения, гипопластическая анемия или тромбоцитопения. Большинство из этих пациентов получали прокаинамид в рекомендуемых терапевтических дозах. Были отмечены летальные исходы (в описанных случаях агранулоцитоза смертностью составляла примерно 20-25 %). Большинство из указанных осложнений развились в течение первых 12 недель терапии. Количество форменных элементов крови обычно возвращается к нормальным значениям в течение 1 месяца после отмены прокаинамида.
В связи с риском развития нейтропении и агранулоцитоза, перед назначением прокаинамида необходимо убедиться в том, что у пациента нормальные показатели общего анализа крови (абсолютное количество лейкоцитов > 3,5*10^9/л и абсолютное
количество нейтрофилов > 2,0*10^9/л). Следует с особой осторожностью применять новокаинамид у пациентов с нарушением костномозгового кроветворения или любой цитопенией (в т.ч. в анамнезе).
Контроль за картиной крови необходимо осуществлять еженедельно в течение первых 12 недель терапии, затем - каждые 3-4 месяца. Если во время терапии количество лейкоцитов снижается до 3,0 - 3,5*10^9/л, или количество нейтрофилов снижается до 1,5-2,0* 10^9/л, контроль этих показателей следует проводить два раза в неделю. В случае появления любого их вышеуказанных гематологических осложнений лечение должно быть прекращено.
Каждый пациент, получающий терапию прокаинамидом, должен быть информирован о том, что при появлении таких симптомов, как повышение температуры тела (лихорадка), слабость, боль в горле или другие гриппоподобные симптомы, а также кожные высыпания, кровотечения и подкожные кровоизлияния, он должен немедленно сообщить об этом лечащему врачу.
У пациентов, длительное время получающих прокаинамид, часто выявляются положительные титры антинуклеарных антител (АНА). Представляется, что появление АНА не зависит от дозировки препарата. У пациентов с прокаинамид - индуцированным увеличением титра АНА может развиться синдром, похожий на системную красную волчанку (СКВ). Наиболее частыми симптомами являются полиартралгии, артриты, лихорадка, поражения кожи и плевритическая боль; реже возникают миалгия, экссудативный плеврит, перикардит, головная боль, усталость, слабость, тошнота и боль в животе. В редких случаях наблюдались громбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, повышение активности ACT, АЛТ и амилазы в сыворотке крови, возможно, связанные с волчаночноподобным синдромом.
У пациентов, получающих поддерживающую терапию прокаинамидом, рекомендуется регулярно проводить клиническое и лабораторное обследование для выявления признаков СКВ. Следует особенно тщательно и регулярно обследовать пациентов, у которых появились антинуклеарные антитела. В случае нарастания повышенного титра АНА или при появлении клинических признаков СКВ рекомендуется прекратить применение препарата и назначить альтернативную антиаритмическую терапию.
Волчаночноподобный синдром может быть обратимым и исчезать после прекращения терапии. В том случае, если отмена прокаинамида не привела к ремиссии симптомов СКВ, может быть эффективным применение глюкокортикостероидов. Если волчаночноподобный синдром развился у пациента с рецидивирующими жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, которые не контролируются другими антиаритмическими препаратами, то возможно совместное применение глюкокортикостероида и прокаинамида.
У пациентов с миастенией применение прокаинамида может вызвать ухудшение симптомов заболевания из-за прокаиноподобного действия, приводящего к уменьшению высвобождения ацетилхолина окончаниями моторных нейронов скелетных мышц. Следует с особой осторожностью применять препарат Новокаинамид при миастении гравис, в случае необходимости корректировать дозировку антихолинэстеразных лекарственных препаратов и предпринимать другие меры предосторожности.
Препарат может вызывать неврологические нарушения (головокружение, тремор, судороги и др.) и психические расстройства, в связи с чем пациентам во время применения препарата следует соблюдать осторожность при
управлении транспортными средствами или выполнении работ, требующих повышенного внимания и быстроты реакции.