Учитывая, что фосампренавир подвергается в кишечнике пристеночному метаболизму, быстро превращаясь в ампренавир, и то, что концентрации ампренавира в плазме крови
сходны после приема ампренавира и фосампренавира, основные фармакокинетические взаимодействия ампренавира могут быть экстраполированы на фосампренавир. Фармакокинетические исследования свойств фосампренавира проведены только у взрослых. Метаболические взаимодействия (изофермент цитохрома CYP3A4). Ампренавир, активный метаболит фосампренавира, главным образом метаболизируется в печени изоферментом цитохрома CYP3A4. Препараты, которые метаболизируются тем же путем или изменяют активность изофермента цитохрома CYP3A4, могут изменять фармакокинетику ампренавира. Аналогичным образом фосампренавир может влиять на фармакокинетику других препаратов, метаболизм которых протекает по тому же пути.
При необходимости применения низкой дозы ритонавира для улучшения фармакокинетического профиля ампренавира следует обратиться к полной инструкции по медицинскому применению ритонавира. Запрещенные комбинации. Препарат Телзир® не следует назначать одновременно с субстратами изофермента цитохрома CYP3A4, имеющими узкий терапевтический диапазон концентраций. Сочетанное применение таких препаратов и препарата Телзир® может привести к конкурентному ингибированию метаболизма этих препаратов и потенциально создавать условия для проявления серьезных и/или угрожающих жизни нежелательных явлений, таких как сердечная аритмия (например, с препаратами терфенадин, астемизол, цизаприд и пимозид), артериальная гипотензия (например, альфа-блокатор альфузозин), к длительному седативному эффекту или подавлению дыхательной функции (например, с триазоламом, мидазоламом, диазепамом, флуразепамом), к спазму периферических сосудов или ишемии (например, с эрготамином, дигидроэрготамином, эргоновином и метилэргоновином).Не следует применять фосампренавир одновременно с альфузозином, флекаинидом, пропафеноном, делавирдином, зверобоем продырявленным. Не следует применять фосампренавир одновременно с силденафилом при лечении легочной артериальной гипертензии. Существует повышенный риск серьезных нежелательных явлений, связанных с применением силденафила. Рифампицин снижает величину AUC ампренавира в плазме приблизительно на 82 %. Аналогично другим ингибиторам протеазы, можно предполагать, что совместное назначение препарата Телзир® с рифампицином также приведет к значительному снижению концентрации ампренавира в плазме. Поэтому препарат Телзир® не следует назначать одновременно с рифампицином. Взаимодействие с антиретровирусными средствами. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: Эфавиренз: у взрослых эфавиренз снижает значения Смах, Сmin и AUC ампренавира примерно на
40 %. Нет рекомендаций по сочетанному применению фосампренавира и эфавиренза. Сочетанное назначение эфавиренза (600 мг 1 раз в сутки) с фосампренавиром и ритонавиром (фосампренавир 1400 мг 1 раз в сутки и ритонавир 200 мг 1 раз в сутки) снижает значение AUC ампренавира на 13%, Cmin на 36%. Повышение дозы ритонавира до 300 мг 1 раз в сутки поддерживает концентрацию ампренавира в плазме. При назначении эфавиренза (600 мг 1 раз в сутки) совместно с фосампренавиром и ритонавиром 2 раза в сутки (фосампренавир 700 мг и ритонавир 100 мг) концентрация ампренавира в плазме существенно не изменялась.
Невирапин: при одновременном назначении фосампренавира 1400 мг 2 раза в сутки и невирапина 200 мг 2 раза в сутки AUC, Смах и Сmin ампренавира снижались на 33 %, 25 % и 35 % соответственно. При этом AUC, Смах и Cmin невирапина увеличивались на 29 %, 25 % и 34 % соответственно. Не представляется возможным сформулировать рекомендации по режиму дозирования комбинации фосампренавира и невирапина. При совместном применении этих препаратов следует соблюдать осторожность, поскольку эффективность фосампренавира может снижаться в связи с более низкой и потенциально субтерапевтической концентрацией в плазме крови.
При комбинированном назначении фосампренавира (700 мг 2 раза в сутки), ритонавира (100 мг 2 раза в сутки) и невирапина (200 мг 2 раза в сутки) влияние невирапина на фармакокинетические параметры фосампренавира частично компенсируется ритонавиром, что приводит к менее существенному снижению AUC и Cmin ампренавира на 11 % и 19 % соответственно, Сmах не меняется. При этом AUC, Сmах и Cmin невирапина увеличиваются на 14 %, 13 % и 22 % соответственно. Таким образом, при рекомендуемой комбинации не требуется коррекции режима дозирования. Однократный режим приема фосампренавира и ритонавира не изучался. Совместное применение невирапина и фосампренавира без ритонавира не рекомендуется.
Делавирдин: AUC, Смах и Сmin делавирдина уменьшались соответственно на 61 %, 47 % и 88 % при одновременном назначении с ампренавиром. Соответственно AUC, Стах и Стт ампренавира увеличивались на 130%, 40% и 125%. Ввиду существенного снижения концентраций делавирдина одновременное назначение фосампренавира и делавирдина не рекомендуется. Не представляется возможным сформулировать рекомендации относительно доз делавирдина при сочетанном применении с фосампренавиром. При совместном применении этих препаратов следует соблюдать осторожность, поскольку эффективность делавирдина может снижаться в связи с более низкой и потенциально субтерапевтической концентрацией в плазме крови.
Нуклеозидные и или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы. При сочетанном применении фосампренавира и зидовудина, диданозина, ставудина, ламивудина, абакавира и тенофовира нет необходимости в коррекции режима дозирования. Ингибиторы протеазы. Нет специальных рекомендаций относительно режима дозирования при использовании фосампренавира в комбинации с другими ингибиторами протеазы, за исключением ритонавира. Ритонавир: следует снизить дозу фосампренавира при применении в комбинации с ритонавиром. Также необходимо ознакомиться с инструкцией по применению ритонавира для получения дополнительной информации о взаимодействии препаратов.
Лопинавир + ритонавир: показатели Cmax, AUC и Cmin для лопинавира оставались неизменными при приеме комбинаций лопинавира + ритонавира (400 мг + 100 мг и 533 мг + 133 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель) в комбинации с фосампренавиром (1400 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель). При этом Cmax, AUC и Cmin ампренавира снижались на 13 %, 26 % и 42 % соответственно по сравнению с приемом комбинации фосампренавира + ритонавира (700 мг +100 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель). Оптимальная доза данной комбинации с точки зрения безопасности и эффективности не установлена.
Индинавир: при сочетанном применении ампренавира (750 мг или 800 мг 3 раза в сутки) и индинавира (800 мг 3 раза в сутки натощак) в течение 2 недель значения Cmax, AUC и Сmin в равновесном состоянии для ампренавира увеличивались на 18%, 33% и 25% соответственно. Cmax, AUC и Cmin индинавира в состоянии равновесия снижались соответственно на 22 %,
38 % и 27 %.
Саквинавир: при сочетанном применении ампренавира (750 мг или 800 мг 3 раза в сутки) и саквинавира (800 мг 3 раза в сутки после еды) в течение 2 недель значения Cmax, AUC и Cmin ампренавира в равновесном состоянии снижались на 37%, 32% и 14% соответственно. Сmах повышалась на 21 %, а значения AUC и Сmin саквинавира снижались соответственно на 19 % и
48 %.
Атазанавир: совместный прием фосампренавира + ритонавира (700 мг + 100 мг два раза в сутки) и атазанавира (300 мг 1 раз в сутки) в течение 10 дней не влиял на равновесную фармакокинетику ампренавира. Площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» на конец периода дозирования) атазанавира в плазме снижалась на 22 %, Сmах на 24 %, а Сt оставалась неизменной по сравнению со значениями полученными для комбинации атазанавира + ритонавира (300 мг + 100 мг 1раз в сутки).
Ингибиторы интегразы. Ралтегравир: при совместном приеме фосампренавира (1400 мг 2 раза в сутки) и ралтегравира (400 мг 2 раза в сутки) у здоровых добровольцев уменьшались концентрации ампренавира (Cmin снизилась на 33 %) и ралтегравира (Cmm снизилась на 68 %) в плазме крови. Совместный прием фосампренавира (без ритонавира) и ралтегравира не рекомендуется, так как это может привести к снижению содержания ампренавира в плазме крови до субтерапевтических концентраций. Уменьшение концентраций ампренавира Cmjn на 19-33% и ралтегравира Сmin на 36-54% наблюдалось при совместном приеме фосампренавира + ритонавира (700 мг + 100 мг 2 раза в сутки) и ралтегравира (400 мг 2 раза в сутки). Снижение концентраций ампренавира Cmjn на 17- 50 % и ралтегравира Cmin на 25-41 % наблюдалось после совместного приема фосампренавира + ритонавира (1400 мг + 100 мг 1 раз в сутки) и ралтегравира (400 мг 2 раза в сутки). Клиническое значение этого снижения неизвестно.
Лекарственные препараты против гепатита С.
Телапревир: сочетанное применение фосампренавира в комбинации с ритонавиром и телапревира приводит к снижению концентрации ампренавира и телапревира в плазме крови. Механизм взаимодействия неизвестен. Не рекомендуется совместное применение фосампренавира в комбинации с ритонавиром и телапревира.
Антагонисты хемокиновых рецепторов CCR5.
Маравирок: уменьшение концентрации ампренавира в плазме через 12 часов С12h на 36 % наблюдалось при следующей схеме лечения - 700 мг фосампренавира и 100 мг ритонавира 2 раза в сутки в сочетании с маравироком 300 мг 2 раза в сутки. А также уменьшение концентрации ампренавира в плазме через 24 часа С24h на 15 % при приеме фосампренавира 1400 мг и ритонавира 100 мг 1 раз в сутки в сочетании с маравироком 300 мг 1 раз в сутки. Клинические исследования показывали сравнительную эффективность между фосампренавиром + ритонавиром в сочетании с маравироком 150 мг 2 раза в сутки и другими ингибиторами протеазы совместно с ритонавиром с маравироком 150 мг 2 раза в сутки. Экспозиция маравирока увеличивается приблизительно в 2 раза при приеме с фосампренавиром + ритонавиром. При назначении комбинации фосампренавир + ритонавир с маравироком рекомендуется назначать маравирок в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Коррекции дозы для комбинации фосампренавира + ритонавира не требуется.
Антибиотики и или противогрибковые лекарственные препараты.
Кларитромицин: ритонавир увеличивает концентрации в плазме крови кларитромицина. Уменьшение дозы кларитромицина должно быть рассмотрено при назначении комбинации фосампренавир + ритонавир у пациентов с почечной недостаточностью. Эритромицин: фармакокинетическое исследование фосампренавира в комбинации с эритромицином не проводилось. Однако, теоретически концентрации обоих препаратов в плазме могут повышаться при сочетанном назначении. Кетоконазол или итраконазол: ампренавир повышает концентрацию кетоконазола в плазме и, предположительно, также повышает концентрацию итраконазола. Не следует применять высокие дозы кетоконазола и итраконазола (более 200 мг в сутки) одновременно с приемом препарата Телзир® без предварительной оценки соотношения пользы и риска. Рифампицин: рифампицин является сильным индуктором изофермента цитохрома CYP3A4. Сочетанное назначение с ампренавиром приводит к снижению показателей Cmin и AUC ампренавира на 92 % и 82 % соответственно. Рифампицин не следует принимать вместе с фосампренавиром. Рифабутин: сочетанное применение ампренавира и рифабутина приводит к повышению концентрации рифабутина в плазме на 200 % (AUC) и увеличению количества ассоциированных с рифабутином нежелательных реакций. При одновременном приеме ритонавира и рифабутина может сильно возрасти концентрация рифабутина. Рекомендуется снижать дозу рифабутина не менее чем на 50 % при одновременном назначении с препаратом Телзир® и не менее чем на 75 % при приеме препарата Телзир® в комбинации с ритонавиром. Необходимо тщательное врачебное наблюдение, возможно, потребуется дальнейшее снижение дозы.
Другие лекарственные препараты. Антациды: установлено снижение значений AUC и Смах ампренавира на 18% и 35%, соответственно при одновременном повышении Cmin (C12h) на 14 % при приеме однократной дозы 1400 мг фосампренавира вместе с однократным приемом 30 мл суспензии антацида (эквивалентной 2,75 г гидроксида алюминия и 1,8 г гидроксида магния). Коррекции дозы любого из перечисленных препаратов при сочетанном применении не требуется.
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов: концентрация ампренавира в крови может снижаться при совместном применении антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (например при одновременном приеме ранитидина или циметидина). Совместный прием ранитидина (однократная доза 300 мг) с фосампренавиром (однократная доза 1400 мг) снижает AUC ампренавира в плазме на 30% и Сmах— на 51 %. Однако показатель ампренавира Cmin (C12h) остается без изменений. Коррекции дозы при совместном назначении для любого из указанных здесь препаратов не требуется.
Ингибиторы протонного насоса: сочетанное применение фосампренавира 1400 мг дважды в сутки и эзомепразола 20 мг в сутки в течение 14 дней увеличивало AUC эзомепразола на 55 % и Тmах на 1 час, не влияя на Сmах эзомепразола и аналогичные показатели ампренавира. Совместное применение эзомепразола (20 мг 1 раз в сутки) и фосампренавира (700 мг 2 раза в сутки) в комбинации с ритонавиром (100 мг 2 раза в сутки) в течение 14 дней не привело к изменению AUC, Сmах или Сmin ампренавира в плазме крови и AUC или Сmах эзомепразола, tmax удлинилось на 1 час. Коррекции режима дозирования в данном случае не требуется. При одновременном применении препарата Телзир® с такими препаратами, как амйодарон, хинидин, лидокаин (системный путь введения), трициклические антидепрессанты и варфарин, требуется контроль концентраций этих препаратов в плазме крови в связи с возможностью развития угрожающих жизни состояний. Для варфарина необходимо следить за международным нормализованным отношением (МНО).
Приведенный ниже перечень препаратов представляет собой примеры субстратов, ингибиторов или индукторов изофермента цитохрома CYP3A4, которые могут взаимодействовать с фосампренавиром при одновременном применении. Перечень не является исчерпывающим. Клиническая значимость этих потенциальных взаимодействий неизвестна и полностью не изучена. В связи с этим следует уделять особое внимание мониторингу токсичных эффектов указанных препаратов при одновременном их приеме с препаратом Телзир®. Колхицин: пациенты с нарушением функции почек или печени не должны применять колхицин совместно с фосампренавиром и ритонавиром. Бозентан: Совместное назначение бозентана пациентам, получающим фосампренавир. Пациентам, получающим фосампренавир как по крайней мере 10 дней, бозентан должен быть назначен в дозировке 62,5 мг 1 раз в сутки или через день в зависимости от индивидуальной переносимости. Совместное назначение фосампренавира пациентам, получающим бозентан. Прекратить прием бозентана за по крайней мере 36 часов перед началом приема фосампренавира. По прошествии по крайней мере 10 дней с момента начала приема фосампренавира возобновить прием бозентана в дозировке 62,5 мг 1 раз в сутки или через день в зависимости от индивидуальной переносимости.
Алъфузозин: концентрация в сыворотке крови может увеличиваться, что может привести к увеличению риска развития гипотензии. Одновременное назначение не рекомендуется. Противосудорожные препараты:одновременное назначение противосудорожных препаратов, индукторов ферментов (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), с препаратом Телзир без сочетанного приема с низкими дозами ритонавира может приводить к снижению концентрации ампренавира в плазме.
Фенитоин: AUC и Cmin ампренавира снизились на 20 % и 19 %, соответственно, при этом Сmах не изменилась при совместном применении фосампренавира (700 мг 2 раза в сутки) в комбинации с ритонавиром (100 мг 2 раза в сутки) и фенитоина (300 мг 2 раза в сутки). AUC, Сmах и Сmin фенитоина снизились на 22 %, 20 % и 29 %, соответственно. Таким образом, при применении фосампренавира и ритонавира в комбинации с фенитоином не требуется изменения режима дозирования фосампренавира и ритонавира. Однако рекомендуется контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови и при необходимости снизить дозу фенитоина. Режим применения фосампренавира и ритонавира 1 раз в сутки не был исследован.
Бензодиазепины (алъпразолам, клоразепат, диазепам, флуразепам, мидазолам, триазолам): возможно повышение их концентраций в сыворотке, что может приводить к усилению их активности.
Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, дилтиазем, фелодипин, израдипин, никардипин, нифедипин, нимодипин, низолдипин и верапамш): возможно повышение их концентраций в сыворотке, что может приводить к усилению их активности и токсичности. Дексаметазон: может индуцировать изофермент цитохрома CYP3A4 и понижать концентрацию ампренавира в плазме.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5: концентрация ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафила) в плазме может значительно возрастать при одновременном применении препарата Телзир®, что может увеличивать частоту нежелательных реакций силденафила и других ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Не рекомендуется совместное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 для лечения эректильной дисфункции или легочной артериальной гипертензии (артериальная гипотония, нарушения зрения, приапизм). Одновременное применение фосампренавира и силденафила, варденафила не рекомендуется.
Флутиказона пропионат (взаимодействие с ритонавиром): у здоровых добровольцев при одновременном применении в течение 7 дней 200 мкг флутиказона интраназально 1 раз в сутки и 100 мг ритонавира капсулы 2 раза в сутки было показано существенное увеличение концентраций флутиказона пропионата в сыворотке крови и снижение уровня эндогенного кортизола приблизительно на 86 %. Ожидается увеличение риска развития системных нежелательных реакций, связанных с ингаляционным введением флутиказона пропионата. Сообщения о развитии системных нежелательных эффектов включают синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников у пациентов получавших ритонавир и флутиказона пропионат ингаляционным или интраназальным путем. Подобное взаимодействие прогнозируется для всех глюкокортикостероидов, метаболизирующихся изоферментом цитохрома CYP3A4. Таким образом, следует избегать совместного применения флутиказона пропионата и ритонавира, за исключением случаев, когда потенциальная польза для пациента превышает риск системных эффектов кортикостероидов. Галофантрин: концентрация галофантрина в плазме крови может повышаться при совместном применении, с фосампренавиром, что может привести к увеличению частоты нежелательных явлений, связанных с применением галофантрина, таких как сердечная аритмия. Не рекомендуется совместное применение этих препаратов/
Ингибиторы гидроксиметилглутарш-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза): при совместном применении с фосампренавиром ожидается выраженное повышение концентрации в плазме крови ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, таких как ловастатин и симвастатин, метаболизм которых в значительной степени зависит от изофермента цитохрома CYP3A4. Поскольку повышение концентрации ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы может привести к миопатии, включая рабдомиолиз, не рекомендуется применение этих препаратов в комбинации с фосампренавиром. Сmах и AUC аторвастатина увеличились на 304% и 130%, соответственно, a Cmin снизилась на 10% при совместном применении аторвастатина (10 мг один раз в сутки в течение 4 дней) и фосампренавира (1400 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель). Cmax, AUC и Сmin ампренавира снизились на 18 %, 27 % и 12 %, соответственно. При совместном применении с фосампренавиром следует применять дозы аторвастатина не выше 20 мг/сутки, при этом обеспечивая тщательный контроль токсичности аторвастатина. Такие же рекомендации действуют в отношении применения аторвастатина и фосампренавира в комбинации с ритонавиром. Метаболизм правастатина и флувастатина не зависит от изофермента цитохрома CYP3A4, в связи с чем не ожидается взаимодействий с ингибиторами протеазы. Если показано лечение ингибиторами ГМГ- КоА-редуктазы, рекомендуется применение правастатина или флувастатина. Иммунодепрессанты: можно ожидать повышения концентрации в плазме циклоспорина, рапамицина и такролимуса при одновременном назначении с фосампренавиром. По этой причине рекомендован частый контроль терапевтических концентраций до тех пор, пока уровни не станут стабильными. Сальметерол: совместное назначение сальметерола и фосампренавира не рекомендуется. Данная комбинация может привезти к увеличению риска нежелательных явления со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с приемом сальметерола, таких как удлинение интервала QT, учащенное сердцебиение и свищ.
Бепридил: необходимо избегать одновременного назначения комбинации фосампренавира + ритонавира и бепридила в связи с тем, что ампренавир и ритонавир являются ингибиторами изофермента цитохрома CYP3A4, участвующего в метаболизме бепридила, что может привести к повышению концентраций бепридила в крови и повысить риск развития опасной для жизни аритмии. Метадон: фосампренавир + ритонавир (700 мг+100 мг 2 раза в сутки) снижает концентрацию метадона в плазме, но метадон не изменяет фармакокинетику ампренавира. При совместном назначении метадона с препаратом Телзир® (без ритонавира) не требуется коррекции дозы. Пароксетин: концентрации пароксетина в плазме крови могут существенно снижаться при одновременном назначении с фосампренавиром и ритонавиром, поэтому требуется адекватная коррекция режима дозирования пароксетина в зависимости от клинического эффекта и переносимости.
Стероидные препараты, совместное применение фосампренавира в дозе 700 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза в сутки и препарата Бревинор (этинилэстрадиол (ЭЭ) 0,035 мг/норэтистерон (НЭ) 0,5 мг) 1 раз в сутки снизило AUC(0-t) и Сmах ЭЭ в плазме крови на 37 % и 28 %, соответственно, и снизило AUC(0-t), Cmax и Ст
НЭ на 34 %, 38 % и 26 %, соответственно. Совместное применение с препаратом Бревинор значимо не повлияло на фармакокинетические (ФК) параметры ампренавира в плазме крови в равновесном состоянии; однако AUC(0-t) и Сmах ритонавира были на 45 % и 63% выше, соответственно, в сравнении с полученными ранее данными у пациентов женского пола, получавших фосампренавир+ритонавир в качестве монотерапии. Помимо снижения концентрации гормонального контрацептива, совместное применение фосампренавира в комбинации с ритонавиром и препарата Бревинор вызвало клинически, значимое повышение активности трансаминаз печени у некоторых здоровых пациентов. Таким образом, женщинам, способным к деторождению, рекомендуется использовать альтернативные негормональные методы контрацепции.
Препараты, содержащие зверобой: концентрации ампренавира в крови могут снижаться вследствие сопутствующего применения препаратов, содержащих зверобой продырявленный {Hypericum perforatum). В связи с этим препараты зверобоя не следует применять одновременно с терапией препаратом Телзир®. Индуцирующий эффект зверобоя может сохраняться на протяжении 2 недель после его отмены.