С осторожностью: двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, первичный гиперальдостеронизм, гиперкалиемия, состояние после трансплантации почки, аортальный стеноз и/или митральный стеноз (с нарушением гемодинамики), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП), состояния со сниженным объемом циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе диарея, рвота), системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и др.), ишемическая болезнь сердца (ИБС), угнетение костномозгового кроветворения, цереброваскулярные заболевания (например, недостаточность мозгового кровообращения и др.), сахарный диабет, почечная недостаточность (протеинурия - более 1 г/сутки), печеночная недостаточность, пациенты, соблюдающие диету с ограничением поваренной соли или находящиеся на гемодиализе, одновременное применение с иммунодепрессантами и диуретиками, возраст старше 65 лет.
Применение препарата во время беременности противопоказано. Эпидемиологические данные о риске тератогенных эффектов ингибиторов АПФ во время беременности не дают возможность сделать окончательные выводы. Тем не менее, нельзя исключить вероятность риска их развития. В случае необходимости применения ингибиторов АПФ. пациентку необходимо перевести на терапию другим, разрешенным гипотензивным препаратом с доказанным профилем безопасности для беременных.
При подтверждении беременности препарат необходимо отменить как можно раньше.
Применение во втором и третьем триместрах беременности может вызывать фетотоксические эффекты (нарушение функции почек, олигогидрамнион, замедление окостенения костей черепа плода) и неонатальные токсические эффекты (почечную недостаточность, артериальную гипотензию, гиперкалиемию).
Если ингибитор АПФ принимался во втором и третьем триместрах беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и костей черепа плода. В тех редких случаях, когда применение ингибитора АПФ во время беременности считается необходимым, следует проводить периодические УЗИ для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе УЗИ олигогидрамниопа необходимо прекратить прием препарата. Пациентка и врач должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повреждении плода. Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблюдается развитие олигогидрамниопа. то в зависимости от срока беременности для оценки функционального состояния плода может быть необходимо проведение стрессового теста, нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.
Учитывая риск развития артериальной гипотензии, новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ во время беременности, должны находиться под наблюдением. Эналаприл проникает через плаценту, из кровотока новорожденного он может быть частично удален с помощью перитонеального диализа, также теоретически может быть удален и посредством обменного переливания крови.
Эналаприл и эналаприлат определяются в грудном молоке в следовых концентрациях, поэтому при необходимости применения препарата грудное вскармливание следует прекратить.
Симптоматическая артериальная гипотензия развивается редко у пациентов с неосложненной АГ. Артериальная гипотензия со всеми клиническими проявлениями может наблюдаться после первого приема препарата у пациентов с гиповолемией, в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Развитие симптоматической артериальной гипотензии более вероятно у пациентов с тяжелой степенью сердечной недостаточности вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. У таких пациентов лечение следует начинать и проводить под наблюдением врача вплоть до оптимальной коррекции дозы препарата и/или диуретика. Аналогичная тактика может применяться к пациентам с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозгового кровообращения.
В случае развития выраженной артериальной гипотензии пациенту следует придать положение «лежа на спине», ноги приподнять и, при необходимости, внутривенно ввести 0,9% раствор натрия хлорида.
Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему лечению препаратом после стабилизации АД и ОЦК.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АД возможно дополнительное его снижение при приеме препарата. Этот эффект является предсказуемым и обычно не является основанием для прекращения терапии. Если артериальная гипотензия сопровождается клиническими симптомами, следует уменьшить дозы и/или отменить диуретик и/или препарат.
Как и все вазодилагаторы, ингибиторы АПФ следует применять осторожно у пациентов с клапанной обструкцией и гипертрофией выносящего тракта левого желудочка. Не следует назначать пациентам с кардиогенным шоком и гемодинамически значимой обструкцией левого желудочка.
У пациентов с почечной недостаточностью (КК < 80 мл/мин) начальную дозу препарата следует подбирать, в первую очередь, с учетом КК, а затем - с учетом клинического ответа на лечение. У таких пациентов следует регулярно контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови.
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, при лечении препаратом возможно развитие почечной недостаточности. Изменения обычно были обратимы после отмены препарата.
У некоторых пациентов с АГ, у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала лечения, наблюдалось незначительное и преходящее увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови при применении препарата одновременно с диуретиком. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата и/или отмена диуретика. Подобная ситуация указывает на возможность скрытого стеноза почечной артерии.
У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышен риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. На снижение функции почек могут указывать только незначительные изменения сывороточной концентрации креатинина. У таких пациентов лечение следует начинать с малых доз под тщательным наблюдением врача. Необходимо осторожно титровать дозу и контролировать функцию почек.
Опыт применения препарата у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует. Поэтому лечение таких пациентов препаратом не рекомендуется.
Одновременное применение эналаприла с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) противопоказано и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.
В редких случаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась развитием синдрома, начинающегося с холестагической желтухи и гепатита вплоть до развития фульминантного некроза печени. Механизм развития этого синдрома неизвестен. При появлении желтухи или значительном повышении активности «печеночных» ферментов необходимо немедленно прекратить лечение ингибитором АПФ. установить тщательное наблюдение за пациентом и. при необходимости, провести необходимое лечение.
У пациентов, применявших ингибиторы АПФ. описаны случаи нейтропении/агранулоцитоза. громбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек в отсутствие других осложнений нейтропения развивается редко. Препарат необходимо с очень большой осторожностью применять у пациентов с заболеваниями соединительной ткани (в том числе системной красной волчанкой, склеродермией), одновременно получающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, а также с сочетанием этих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. Если пациенты все же принимают препарат, то рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либо признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая препарат, зарегистрированы сообщения о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, голосовых складок и/или гортани в любое время после начала лечения. В случаях развития таких симптомов следует немедленно отменить препарат и наблюдать за пациентом до полного их исчезновения. Даже в случае наличия отека только языка, когда возникает только затруднение глотания без респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, так как применение антигистаминных средств и глюкокортикостероидов может оказаться недостаточным.
Ангионевротический отек гортани или языка может быть в очень редких случаях фатальным. Отек языка, голосовых складок или гортани могут привести к обструкции дыхательных путей, особенно после операции на дыхательных путях в анамнезе. При наличии отека языка, голосовых складок или гортани показана соответствующая терапия, которая может включать в себя: подкожное введение 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) (0,3 мл-0,5 мл) и/или меры, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (интубация или трахеостомия).
Среди пациентов негроидной расы, получающих терапию ингибитором АПФ, частота развития ангионевротического отека выше, чем среди пациентов другой расовой принадлежности.
Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с ингибиторами АПФ. имеют повышенный риск развития ангионевротического отека при приеме любого ингибитора АПФ.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, содержащими комбинацию сакубитрил/валсартан, противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека. Применение комбинированного лекарственного препарата сакубитрил/валсартан не следует начинать ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы эналаприла. Лечение эналаприлом также нельзя начинать ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы комбинированного препарата, содержащего сакубитрил/валсартан.
Пациенты, одновременно применяющие ингибитор АПФ и ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус), рацекадотрил, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) (глиптины), в том числе, вилдаглиптин, могут подвергаться повышенному риску развития ангионевротического отека (например, отечность дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или отсутствием такового). Следует проявлять осторожность при назначении рацекадотрила. ингибиторов mTOR (например, сиролимуса. эвсролимуса, темсиролимуса) и ингибиторов ДПП-4 (глиптинов), в том числе, вилдаглигггина, пациентам, уже принимающим ингибитор АПФ. Анафилактоидные реакции при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (гименоптера) У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизации ядом перепончатокрылых, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для профилактики таких реакций необходимо временно прекратить прием ингибитора АПФ при проведении процедур десенсибилизации.
У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с помощью декстран сульфата, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакций можно избежать, если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза.
Вследствие повышения риска анафилактоидных реакций не следует применять препарат пациентам, находящимся на гемодиализе с применением высокопроточных полиакрилонитриловых мембран, подвергающихся аферезу ЛПНП с помощью декстран сульфата. При необходимости проведения гемодиализа, целесообразно применять диализные мембраны другого типа, либо гипотензивные препараты другой группы.
У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АИФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в плазме крови.
При применении препарата может возникнуть «сухой», непродуктивный, длительный кашель, который исчезает после прекращения применения ингибиторов А11Ф. что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе кашля на фоне применения ингибитора АПФ.
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологические процедуры) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении препарата. При обширных хирургических вмешательствах или проведении общей анестезии с применением средств, вызывающих артериальную гипотензию, ингибиторы АПФ могут блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобным механизмом, его можно корректировать введением плазмозаменигелей.
Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкатиемию, так как они ингибируют высвобождение альдостерона. У пациентов с нормальной функцией почек данный эффект обычно незначительный. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: нарушения функции почек, гипоальдостеронизм, пожилой возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), одновременное применение калийсберегающих диуретиков (егшронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид). препаратов калия или калийсодержащих заменителей, применение других препаратов, способствующих повышению содержания калия в плазме крови (например, гепарин, триметоирим или ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина). Применение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков и заменителей пищевой соли, содержащих калий, может привести к значительному увеличению сывороточного содержания калия, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальным исходом. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, следует с осторожностью применять калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина, а также контролировать содержание калия в сыворотке крови. Одновременное применение перечисленных выше препаратов необходимо проводить с осторожностью под контролем содержания калия в сыворотке крови и контролем функции почек.
Одновременное применение солей лития и препарата не рекомендуется.
Препарат, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас.
Препарат содержит лактозу, поэтому он противопоказан пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
При применении препарата необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно развитие головокружения вследствие резкого снижения АД, особенно после приема начальной дозы препарата у пациентов, принимающих диуретики).