Золотые стандарты современной аллергологии

Тем временем медицинские специалисты ищут более эффективные методы их диагностики и лечения, а фармакологи разрабатывают новые лекарственные препараты.

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ: ВЗГЛЯД АЛЛЕРГОЛОГА

Входящий в группу аллергических заболеваний атопический дерматит считается первым проявлением атопического марша, который обычно начинается в раннем возрасте. Вслед за атопическим дерматитом, об руку с которым идет, как правило, пищевая аллергия, развиваются аллергический ринит и астма. А это значит, что лица, подверженные высокому риску развития аллергического ринита и астмы, могут быть выявлены на ранней стадии и подвергнуты специальной профилактике и стратегиям модификации заболеваний.

Кроме того, по мнению специалистов, атопический дерматит является первым невоспалительным и неинфекционным заболеванием, с которым сталкивается ребенок. А перспективное наблюдение за пациентами с этим диагнозом может неожиданно показать его возможную взаимосвязь с дерматологическими, гастроэнтерологическими, сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями.

Анализируя современные методы диагностики и лечения атопического дерматита, заведующий отделом аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения НИКИ Педиатрии" ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный внештатный специалист аллерголог–иммунолог Департамента здравоохранения города Москвы Александр Пампура делает следующие выводы:

• принципы аллергодиагностики страдающих АтД в значительной степени отличаются от тестирования при аллергическом поражении дыхательных путей;
• современные технологии — молекулярная аллергодиагностика — позволяют оптимизировать ведение больных с АтД;
• основной принцип в клинической работе аллерголога — персонализация как в диагностике, так и в противовоспалительной фармакотерапии больных с АтД;
• эффективность ведения больных с АтД не зависит от специальности врача, а определяется его квалификацией.

В ФОКУСЕ — ТАКРОЛИМУС

То, что атопический дерматит и нервная система связаны между собой тесным образом, известно давно. Поэтому в XXI в. атопический дерматит пришел с комплексным пониманием, что это психосоматическое заболевание, которое психогенно обостряется. У каждого больного АтД было хотя бы одно стрессогенное обострение, а у 2/3 пациентов — это правило. В настоящее время ученые всего мира предпринимают попытки найти инструменты определения выраженности зуда при аллергических заболеваниях. Таким образом обнаружены нервные волокна внутри эпидермиса. Постоянно открываются новые нейропептиды, существующие в организме. А атопический дерматит и псориаз стали уникальной универсальной моделью для изучения нейропептидных взаимодействий, потому что кожа очень доступна для биопсии. Исследования показали, что нейропептиды могут воспроизводить реакцию по типу атопической.

Будущее — за механизмом выключения этих взаимодействий, уверен руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии Московского научно–практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, д.м.н. Андрей Львов.

Первым таким эффективным и препаратом стал такролимус (такропик). Другая перспективная группа — антимикробные пептиды. Реально в отечественной практике зуд выключают две группы препаратов: кортикостероиды, имеющие определенные риски, и их альтернатива такролимус. Отечественный такропик, содержащий такролимус, имеет много инноваций в плане основы препарата.

Как наносится препарат? Есть две принципиальные схемы. Первая: два раза в день в соответствии со степенью тяжести и симптомами перманентно до регресса высыпаний. Вторая — проактивная, поддерживающая: дважды в неделю с нанесением на те участки кожи, на которых были проявления атопического дерматита. Эта схема хорошо известна всем врачам, но она редко использовалась, потому что зарубежный препарат значительно более дорогой. С появлением такропика эта практика может расшириться. Кроме того, такропик можно сочетать с эмолентами (наносятся после) и глюкокортикостероидами (применяются до). При проактивной схеме эффективность препарата у взрослых увеличивается в девять раз, а у детей — в шесть. Либо это длительное перманентное применение (обычно 2–3 месяца), либо два раза в неделю сроком до 12 месяцев для предотвращения обострения и увеличения периода ремиссии.

Этот препарат показан с двух лет, в США он разрешен и ранее. При системном применении возможны побочные эффекты. При лечении такропиком возникает чувство жжения, которое всегда регрессирует в течение 2–3 дней.

Современная тактика ведения пациентов с атопическим дерматитом подразумевает исключение контакта с аллергенными раздражителями, противовоспалительную и противозудную терапию и обучающую программу для больного. Говоря о противовоспалительной и противозудной терапии, доцент МНОЦ "Университетская клиника МГУ" Ольга Тамразова называет ингибитор кальциневрина такропик "палочкой–выручалочкой". В особенности в сложных случаях, когда запущены самые разнообразные аллергические и аутоиммунные механизмы.

Такропик повышает противовоспалительный иммунный ответ, снижает потенциальный провоспалительный иммунный ответ, предотвращает выработку провоспалительных цитокинов, подавляет активацию Т–клеток самых разных клонов.

Такропик — эмульсионная мазь с запатентованной основой, которая более гидрофильна, лучше переносится пациентами, быстрее всасывается и впитывается. Такропик выпускается в двух вариантах: мазь 0,03%, разрешенная к применению у детей, и мазь 0,1% (концентрация для взрослых).

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Ольга Елисютина, старший научный сотрудник Государственного научного центра "Институт иммунологии": "Зачастую пациенту помочь требуется быстро, до того, как мы разберемся, какую, собственно, роль играют аллергены, нарушение функции эпидермального барьера или какая-то сопутствующая патология. И конечно, в нашем арсенале есть средства, которые могут помочь достаточно быстро, — средства базовой, наружной и системной терапии. При этом к системной терапии мы относим не только кортикостероиды, иммуносупрессоры, цитостатики, комбинированные средства, но и аллергенспецифическую иммунотерапию.

Атопические кортикостероиды, эффективность которых доказана, используют уже больше 50 лет, это тот "кит", на котором стоит вся терапия. Если они не помогают, следует задуматься, какой аллерген может быть виновен.

Другой момент: все знают, что кожа больных АтД колонизирована золотистым стафилококком, и его суперантигены приводят к резкой пролифирации Т–лимфоцитов и бесконтрольному массивному выделению провоспалительных цитокинов. Это, в свою очередь, приводит к резистентности к атопическим кортикостероидам. А присоединение вторичной грибковой инфекции может просто маскировать симптомы АтД, что часто недоучитывается как врачами–аллергологами, так и дерматологами.

Неправильно подобранный атопический кортикостероид и стероидофобия — это проблемы, с которыми сталкиваются специалисты при лечении АтД. Еще один момент, которому не уделяется должного внимания, — развитие контактной гиперчувствительности к кортикостероидам.

Поскольку атопический дерматит — хроническое заболевание, то для длительной терапии стремятся использовать более безопасные средства, а именно группы атопических ингибиторов кальциневрина. Более чем 20-летний опыт применения этих препаратов позволяет их рекомендовать для лечения. Это такролимус и пимекролимус. Первый — для лечения АтД средней и тяжелой степени, а пимекролимус — для легкой и средней. При средней степени тяжести мы можем применять и тот, и другой препарат в зависимости от предпочтений.

Пимекролимус представлен в форме крема 1%, что достаточно удобно. По российской регистрации он разрешен к применению с 3–х месяцев, его можно наносить на чувствительные участки тела, включая шею и лицо.

Все знают механизм действия ингибиторов атопических кальциневринов и понимают, что в нем негде развиваться атрофии кожи и что он подходит для долгосрочного применения. И, более того, есть исследования, доказывающие, что эти препараты восстанавливают состояние кожи, атрофированной глюкокортикостероидами.

Исследования по пимекролимусу проводились на достаточно серьезном уровне, в нем участвовали более 2 тыс. детей с 3–месячного возраста. Пациенты были разделены на две группы, и им можно было использовать кортикостероиды, если нельзя пимекролимус. Оказалось, что в той группе, где использовали пимекролимус, практически не было такой потребности. В плане безопасности в течение пятилетнего срока его применения никаких серьезных нежелательных явлений не отмечено. У детей не было задержки роста, их вакцинировали, у них нарастали титры антител, они прекрасно развивались.

Эти исследования легли в основу европейского консенсуса по лечению АтД легкой и средней степени тяжести.

В качестве первой линии терапии рекомендуется использовать атопические кортикостероиды два раза в день до улучшения. Дальше можно комбинировать кортикостероиды с элиделом и эмолентами. После достижения клинической ремиссии рекомендуются элидел и эмоленты по необходимости. В отличие от препаратов такролимуса, эта схема не позиционируется как проактивая терапия, это скорее интермиттирующая схема в более гибком режиме, что в ряде случаев может быть удобнее для пациентов.

Важно понимать, что АтД не просто изолированное заболевание кожи, а системное заболевание, и недооценка роли аллергенов, неправильные рекомендации, непонимание патогенетических механизмов затрудняют помощь пациентам.

ХРОНИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА: "ЧТО? ГДЕ? КОГДА?"

Ответы на эти вопросы дает доцент Московского института иммунологии, к.м.н. Дарья Фомина.

Хроническая крапивница не лечится дипроспаном. Это основной момент, с которым аллергологи пытаются выходить на новые уровни. Существуют федеральные рекомендации по лечению крапивницы, в 2016 г. пересмотрен основной международный согласительный инструмент. Недавно появился новый лечебный алгоритм.

Первой линией лечения являются антигистаминные препараты второго поколения — неседативные антигистаминные препараты. Сначала они назначаются в терапевтической дозе, через 3–4 недели или ранее, если очень тяжелое течение и нет ответа на терапевтическую дозу, предлагается повышение до четырехкратной дозы. Конечно, это назначение препаратов офф-лейбл, т.е. вне показаний. В рамках юридических норм врачам в подобных случаях следует страховаться протоколом врачебной комиссии, когда взвешенно коллегиально принимается решение для эскалации дозы антигистаминных препаратов второго поколения. Хорошо также вооружиться протоколом международного документа.

Ранее на второй линейке терапии применялся омализумаб, который знаком аллергологам по лечению астмы, в этом же ряду и в предыдущем документе стояли циклоспорин-а и монтелукаст. Сейчас эта схема пересмотрена и на третьем этапе оставлен омализумаб. Это абсолютная революция, потому что позволяет лечить пациентов, резистентных к предыдущим двум этапам терапии с прекрасным эффектом. Притом что назначение этого препарата при хронической физической крапивнице тоже является офф-лейбл. Его также рекомендуется проводить через врачебную комиссию. Четвертая линия, к которой прибегают крайне редко, потому что циклоспорин-а — это, конечно, иммуносупрессивный препарат со всеми побочными действиями.

Около 50% пациентов отвечают на терапию антигистаминными препаратами второго поколения. При эскалации дозы отвечают еще порядка 20%.

По поводу продолжительности терапии Согласительным документом предлагаются следующие ответы:

1. От 3–12 мес. после диагноза до 10 лет. При этом важно помнить, что порядка 50% случаев крапивницы проходит за первые 6 месяцев даже без лечения или при симптоматическом лечении.
2. Терапия омализумабом. Эта позиция пересмотрена. Раньше считалось, что без отмены базисной терапии по аналогии с астмой необходимо продолжать прием антигистаминных и лечение препаратом. Сейчас рекомендуется не снижать антигистаминные до второй инъекции. Если есть эффект или ответ по объективным шкалам, терапию антигистаминными препаратами можно отменить.
3. В случае возвращения симптомов после отмены лечения второй цикл лечения продолжается в течение 6 месяцев в той же стартовой дозе 300 мг.
4. При отсутствии эффекта от 5-месячного лечения омализумабом задача врача — убедить пациента не прерывать терапию: остается шанс, что он ответит на последующие инъекции.

БУДУЩЕЕ ЗА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

Если раньше термин "нейрогенное воспаление" воспринимался у нас как что-то новое, то теперь прочно вошел в лексикон, утверждает врач–дерматолог, к.м.н. Светлана Бобко.

Зуд — один из наиболее частых симптомов в дерматологии, в т.ч. симптом №1 при АтД, достигающий 100–процентной распространенности. Для сравнения: при псориазе — 80%, что существенно отличается от прежних представлений.

Что участвует в формировании и восприятии зуда? Зуд чувствуется кожей, но воспринимается мозгом. Проведение импульса от кожи до мозга реализуется очень быстро. Реагирующие участки мозга определены с помощью МРТ, но это не значит, что найден центр зуда и мы можем успокоиться.

Различные медиаторы зуда ассоциируются с различными гистаминными рецепторами. Сегодня на подходе препараты биологической терапии, которые будут воздействовать на эти медиаторы. Уже обсуждается возможность использования биомаркеров для оценки тяжести и прогнозирования АтД. С помощью этих маркеров можно выяснить, будет ли пациент отвечать на предложенную терапию.

Зуд при псориазе. Прежняя теория базировалась на том, что псориаз может сопровождаться зудом, в т.ч. на фоне психосоматических расстройств. Но зарубежные коллеги пошли дальше и, исследовав пациентов с помощью различных опросников, сочли, что зуд при псориазе отличается.

В отношении терапии зуда были приведены такие рекомендации: если у пациента выраженный зуд не исчезает на фоне терапии псориаза, то это может быть самостоятельным показанием к проведению системной терапии.

Синдром чувствительной кожи вызывает интерес ученых. Сейчас его, помимо нарушения кожного барьера, объясняют нейрогенным воспалением.

Активно влияет на зуд фототерапия, о которой часто забывают, она помогает снять активное обострение. При этом будущее за активной биологической терапией. Если сейчас специалисты оперируют в основном гормональными препаратами или ингибиторами кальциневрина, то в перспективе, вероятно, на помощь придут биологические лекарственные препараты.

По материалам XI Международного форума дерматологов и косметологов