Взаимодействие в системе "Врач – Фармацевт – Пациент"

Гетьман Михаил Александрович
Советник руководителя Росздравнадзора

Клиенториентированная концепция контроля процессов оказания медицинской помощи в России

В последнее время в давнем триединстве «врач, фармацевт, пациент» на первый план выходит «пациент», несмотря на некоторое сопротивление двух старых «цехов» – медицинского и фармацевтического. Важно выяснить, в какой степени и почему пациент является важнейшей составляющей медицинской и социальной помощи и как реализовать систему управления качества оказания такой помощи в России на основе клиенториентированной модели. Система ценностей врача и пациента существенно разнятся. Необходимо четко понимать, что для врача порой главное – это достаточное финансирование и оснащение его деятельности, создание комфортных условий для работы, в результате которой он должен получать и моральное удовлетворение от своей деятельности. Пациенту, в свою очередь, важны удовлетворенность обслуживанием и ясное понимание своей медицинской перспективы. Таким образом, часто складываются ситуации, когда цели врача и пациента несколько разнятся, а местами даже противоречат друг другу. Поэтому весьма спорным является утверждения некоторых известных и весьма популярных врачей и фармацевтов, когда они говорят о том, что медицинское сообщество не согласно с теми принципами реформы, которые сейчас проводят в МЗСР РФ.

В действительности, часто предпринимаемые в ходе реформы меры не всегда оказываются удачными. В прошлом году государство начало реализацию крупной программы – ДЛО. В ходе ее реализации сразу появился ряд проблем, в частности с непониманием и протестами тех, ради кого это было задумано. Очевидно, что последствия реализации реформы были просчитаны традиционными средствами – по преимуществу количественными. Для того чтобы избежать таких ситуаций в будущем, нужно постараться понять проблему с точки зрения операционного менеджмента, контролировать ситуацию внутри, с тем чтобы предсказывать перспективу. Даже то количество граждан, которое на 2006 год отказалось от государственной социальной помощи, не характеризует действительного настроения населения. Потому что многие из отказавшихся совершили ошибку и это стало уже им понятно. Как же все это учитывать?

Росздравнадзор постарался применить известную технологию системы сбалансированных показателей для анализа факторов влияния в системе построения и управления проектом. В классическом своем варианте эта модель представляет собой описание стратегии и взаимоувязки финансовой, клиентской перспектив, а так же перспектив процессов и проекта развития процесса. Росздравнадзор постарался ее интерпретировать в контексте общественной модели. На самом верхнем уровне – общественно-политическая перспектива, которая может проявляться в разнообразных формах проявления настроения населения, например, в результатах голосования. Этот результирующий показатель определяется той системой и балансом настроений, который относится к категории клиентской перспективы, в соотношении лояльных потребителей и в соотношении протестов потребителей к той или иной системе или проекту. В нашем случае к проекту в сфере здравоохранения и социального развития. Безусловно, эти настроения зависят и от качества предоставленной пациенту услуги. При этом качество можно рассматривать в двух ипостасях. С точки зрения провайдера, услуга должна соответствовать ее спецификации. В свою очередь, медицинские услуги управляются инфраструктурой – оборудование, персонал, нормативно-правовое регулирование. Таким образом, если попытаться системно интегрировать эти взаимоотношения, получится четыре уровня перспектив, взаимовлияющих друг на друга.

Четвертый уровень характеризует способность инфраструктуры расширять технику процесса и соответственно влияет на третий уровень, который характеризует способность системы здравоохранения и социального развития удовлетворять потребности пациента, что непосредственно влияет на второй уровень – клиентскую перспективу. Клиентская перспектива проявляется в общественно-политическом поведении населения. Существует еще ряд других управляемых и неуправляемых факторов, однако, общественное поведение – это некая модель. Сейчас совместно с Высшей школой экономики создается революционная – Количественная модель общественных рисков, связанная со сферой здравоохранения и социального развития. С помощью этой модели возможно будет определить в количественных мерах степень влияния мер по контролю на систему общественных рисков. Если налогоплательщики тратят деньги на то, чтобы содержать службу по контролю средств здравоохранения, важно понимать, для чего это нужно. Например, если заниматься лицензированием, нужно знать, какую меру влияния лицензирование оказывает на систему общественных рисков, причем количественно в контексте добавления качественных средств жизни населения. Тем самым можно избавиться от непрофильных и ненужных функций, а с другой стороны, усилить те функции, которые оказывают наибольшее влияние на систему общественных рисков.

Допустим, существует уже устоявшаяся эмпирическая формула соотношения влияния систем контроля в сфере лекарствообращения на итоговый результат этого контроля. Есть три поля влияния: регистрация (допуск медицинского применения), лицензирование производства (допуск к созданию) и контроль обращения. Эмпирическое соотношение таково: 60 % влияния на систему общественных рисков оказывает процедура регистрация, 30 % – процедура лицензирования и только 10 % – это система контроля. Это весовые характеристики технологий. Если хорошо провести регистрацию, контролируется 60 % всех рисков. Нельзя подменять одно другим – контроль в процессе обращения при отсутствии надлежащего контроля производства и при отсутствии надлежащего контроля при регистрации допуска к медицинскому применению недостаточен, сколько бы денег на это не тратили, даже если контролировать каждую упаковку или каждую единицу дозирования лекарственной формы.

Что касается второго уровня – клиентской перспективы, нужно понять, как измерить этот баланс настроений, в какой степени действия влияют на настроение населения? Для этого предлагается ввести систему, при которой, в первую очередь, измеряется качество жизни с точки зрения медико-биологического состояния и его самооценки. Этот фактор является субъективным, потому что субъективным является и его результирующее влияние. Важно именно то, как человек соотносит свое состояние с теми действиями, которые система общественного здравоохранения оказала по отношению к нему. В свою очередь, система измерения качества жизни имеет корректирующую составляющую с изменениями потребительской реакции на предоставляемые медицинские и социальные услуги, а также изменение показателей здоровья населения. Именно это не измерялось, а значит, не слишком хорошо контролируется ситуация с общественно-политическим поведением людей.

Существует множество технологий измерения качества жизни. Одной из наиболее применяемых, являются системы, построенные на опроснике SF-36. Эта технология применяется уже достаточно масштабно в США, во многих странах Европы, в Австралии. Так же была проведена широкомасштабная апробация этой модели в Санкт-Петербурге в 2002-2003 годах, которая показала неплохие результаты. Насколько это реалистично? Какие ресурсы потребуется для того, чтобы реализовать эту систему измерения? Не так много. Если контролировать ситуацию ежеквартально, то с учетом требований к репрезентативности выборки потребуется всего до 1500 человеко-дней в квартал на сбор и обработку данных.

Еще один показатель, который не измерялся – это показатель потребительской реакции на те или иные услуги. В этом поле также среди многих технологий наиболее устоявшейся является недавно разработанная в США технология ACSI (American Customer Satisfaction Index). Возможно, эта технология будет номинирована на Нобелевскую премию в области экономики. Технология учитывает все важнейшие факторы влияния на потребительское восприятие. Она интегрирует ожидания потребителя, воспринимаемое качество и воспринимаемую стоимость, результирует показатели в индексе ACSI с удовлетворенностью потребителя, которая в свою очередь связана с такими результатами, как претензии потребителей и их лояльность. Технология достаточно проста. Если мы внедряем ее масштабно, то нам потребуется не более 500 человеко-дней в квартал на ее реализацию. Таким образом, на внедрение обеих технологий потребуется не более 2000 человеко-дней в квартал.

Относительно мониторинга показателей здоровья населения. Этот мониторинг система здравоохранения ведет испокон века. Получаем данные о заболевании, смертности, рождаемости. Но сомнительно, чтобы эти данные сегодня были достоверными. Во-первых, сама система сбора данных построена таким образом, что те лица, которые эти сведения собирают и предоставляют, не заинтересованы в их объективности. В результате имеется неуправляемая система ошибок, которая результируется в недостоверных итоговых сведениях. Во-вторых, из-за отсутствия системы тотальной диспансеризации, нет данных о состоянии здоровья целых половозрастных групп населения. Таким образом, есть данные только о тех лицах, которые обращаются за медицинской помощью. Чтобы присовокупить этот информационный блок к системе мониторинга клиентской перспективы, нужно повысить достоверность этих сведений за счет диспансеризации и создать систему контроля достоверности этих измерений. И до тех пор, пока работа по сбору и анализу этой информации будет монопольно находиться в руках государства, – результата не будет. Необходимо создать систему конкуренции в этом поле, привлекать к работе институты гражданского общества.

Если рассматривать уровень технологических процессов оказания медицинской и социальной помощи, существует три контрольных точки каждого процесса: контроль системы измерения на входе процесса, система измерения самих процессов и система измерения на выходе процесса. На входе измеряются количественные индикаторы медицинских и социальных услуг, характеризующие параметры обращений: их структуру, интенсивность, географию, хронологию, потенциал обращения и т.д. Для измерения самого процесса не хватает критериев сравнения, чтобы понять правильно ли выполняются процессы. В частности, не существует стандарта оказания медицинской помощи, нет регламентов, нет единых федеральных формуляров. И пока эта система не будет построена, измерять процессы невозможно. Не секрет, что порой качество медицинской помощи напрямую зависит от настроения врача, его желания заниматься пациентами, технической оснащенности, от места, куда человек обратился. То есть от такого огромного количества неуправляемых факторов, что сам результат оказания медицинской помощи становится непредсказуемым. Несмотря на сопротивление медицинской общественности, сегодня Министерство занимается разработкой стандартов медицинской помощи. В противном случае, мы не сможем рассматривать медицину как индустрию, а без иного отношения мы не сможем добиться системы управления общественными рисками. В итоге, на технологические процессы оказывают влияние правила (нормативно-правовое регулирование и стандартизация медицинской помощи и обращения ЛС), ресурсы (оборудование, здания и сооружения, персонал), технологии (технологическая оснащенность процесса оказания медпомощи). Именно на совокупности этих трех элементов, трех подсистем и строится вся система управления общественными рисками. Система управления качеством услуг, основанная на вышеописанной идеологии, предполагает следующее отношение. Верхний уровень рассматривается как самодостаточный, измеряются показатели каждого уровня с оценкой степени достижения поставленных целей по каждому уровню, затем эти данные кооперируются и оценивается способность достижения цели теми проектами, которые реализуются и, таким образом, вносятся изменения в четвертый уровень, который по цепочке оказывает влияние на самый верх. Сегодня есть ясное понимание, какова должна быть система управления общественно-политической перспективой в ходе реализации проектов Министерства здравоохранения и социального развития и Федеральной службы Росздравнадзора.

Солонинина Анна Владимировна
Проректор Пермской государственной фармацевтической академии

Роль фармацевта, реализация роли фармацевта через законодательство, регулирование и обучение

В разных странах и во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) эта проблема обсуждается давно. К сожалению, в России она понимается неоднозначно. Наши нормативные документы зачастую трактуют фармацевта как торгового работника и его деятельность как торговлю. С этим согласиться нельзя. В первую очередь, необходимо определиться, какие специалисты нужны, какова их роль, а так же какими видами деятельности они занимаются, является ли их деятельность деятельностью в системе здравоохранения, или это торговля. В каких организациях работают фармацевты, и какие виды работ они осуществляют?

Термин «фармацевт» принят в большинстве стран, поэтому речь пойдет о специалистах как с высшим, так и специальным образованием. Может ли деятельность фармацевта представлять угрозу для жизни и здоровья граждан? Уровень профессиональной квалификации таких специалистов требует особого контроля со стороны государства. Какие специальности следует утвердить для контроля профессиональной компетенции фармацевта? Какие виды работ требуют высшего фармацевтического образования, а какие среднего? Какие должности необходимы для обеспечения качества подготовки специалистов, а какие должности соответствуют конкретным специальностям.

ВОЗ проводился ряд конференций и совещаний, посвященных роли фармацевта в системе здравоохранения и общества в целом: «Местная роль фармации и фармацевта в системе здравоохранения», «Роль фармацевта в розничной и больничной аптеке» (1988 г., Мадрид, Испания), «Содержание фармации и функции фармацевтов» (Дели, Индия), «Качественные фармацевтические службы — польза для государства и общества» (1993 г., Токио, Япония), «Подготовка будущих фармацевтов: разработка учебных программ» (1997 г., Ванкувер, Канада), «Роль фармацевта в самолечении» (1998 г., Гаага, Нидерланды) и другие.

По результатам совещания в Мадриде были утверждены следующие постулаты: «Фармацевт – советчик врача в вопросах выбора препаратов, он участвует в междисциплинарном подходе к рациональному выбору лекарств, ему принадлежит центральная роль в рекомендации и информации для пациента о применении лекарств, они должны информировать пациентов о неблагоприятных действии лекарств и, естественно, должны содействовать в пропаганде здорового образа жизни».

В Нью-Дели говорилось о том, что представители фармпрофессий должны быть использованы и за пределами аптечной сети. При этом они должны участвовать в разработке законодательства о ЛС, руководить закупками, хранением и распределением лекарств, возглавлять функциональные лаборатории, играть ведущую роль в фармацевтической промышленности и, конечно, должны быть членами медицинских бригад. По результатам совещания в Токио был одобрен текст GPP (Good pharmacy practice) — первого руководства Надлежащей аптечной практики (НАП). В ней сформулирована концепция фармацевтического обслуживания, согласно которой в центре деятельности фармацевта должны находиться интересы пациента, а не прибыли. Для больниц функции фармацевта включают участие в разработке лекарственной политики, разработке методических показаний и критерием для выбора препаратов, разработке системы распределения лекарств и информации об их применении.

Важным итогом совещания в Ванкувере является составление современных требований к фармацевту, получивших название «фармацевт 7 звездочек»:

* работник системы здравоохранения, член команды
* способен принимать ответственные решения
* специалист по коммуникации — посредник между врачом и пациентом
* готов к лидерству в интересах общества
* руководитель, способный управлять ресурсами и информацией
* готов учиться всю жизнь
* наставник, участвующий в подготовке молодых фармацевтов.

Кроме того, участники совещания отметили необходимость внесения соответствующих изменений в учебные программы подготовки специалистов данного профиля.

Ключевой вопрос совещания в Гааге – оказание фармацевтами содействия людям, изъявившим желание лечиться самостоятельно, — участники совещания рассматривали как часть GPP (Надлежащей аптечной практики). Было отмечено, что во многих странах наметилась тенденция к увеличению числа больных, предпочитающих самолечение. Обязанность фармацевта, согласно рекомендациям участников совещания, — установить доверительные отношения с пациентом и рекомендовать ему высококачественные лекарственные средства, а также взаимодействовать с другими работниками здравоохранения, государственными и общественными организациями, представителями фармацевтической промышленности и т.п.

Участники Четвертого совещания предложили фармацевтам внедрить в практику принципы GPP. Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) «Роль фармацевта в поддержке Пересмотренной стратегии ВОЗ в области лекарственных средств» от 10 мая 1994 года содержит важный тезис о том, что «фармацевт может играть ключевую роль в системе общественного здравоохранения», и особенно в отношении лекарств.

Странам — членам ВОЗ было предложено определить роль фармацевтов в реализации Национальной лекарственной политики в рамках стратегии «Здоровье для всех»; в полной мере использовать знания фармацевтов на всех уровнях системы здравоохранения, в особенности в разработке Национальной политики в области лекарственных средств. Вместе с тем, еще в 1995 году генеральный директор ВОЗ констатировал, во многих странах профессиональные знания фармацевта используются не в полной мере. Из документов ВОЗ, в частности из Надлежащей аптечной практики, следует, что фармацевт не торговец, он, прежде всего, носитель специализированных знаний. Цель разработки и внедрения GPP (Надлежащей аптечной практики) – изменить роль и место фармацевта в системе здравоохранения, особенно в отношении укрепления здоровья, уменьшения заболеваемости, эффективного экономичного самолечения, ведения и решения проблем, касающихся применения лекарств.

Таким образом, фармацевт, как специалист в области применения ЛС, должен иметь возможность влиять на решение вопросов, касающихся использования лекарственных средств. Взаимоотношения с работниками здравоохранения, в частности с врачами, должны быть партнерскими, основываться на взаимном доверии, особенно в вопросах, касающихся фармакотерапии. Роль фармацевта должна быть реализована через законодательство, регулирование и обучение.

К сожалению, приходится констатировать, что существующая в нашей стране нормативная база не отражает той роли фармацевта, которая должна быть. В частности, Федеральный Закон «Об охране здоровья граждан» относит фарморганизации к системе здравоохранения. Общероссийский классификатор услуг населению (ОКУН) относит услуги аптечных подразделений к медицинским услугам. Приказ Минздравсоцразвития РФ No 627 от 07.10.05 утверждает единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Государственные и муниципальные аптечные учреждения, центры контроля качества лекарств, лаборатории, центры лицензирования фармдеятельности отнесены к учреждениям здравоохранения. Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОКСО) относит специальность «фармация» к специальности «Здравоохранение». Общероссийский классификатор занятий (ОКЗ) также относит фармспециалистов к специалистам здравоохранения. В то же время Федеральный Закон «О лекарственных средствах» определяет фармацевтическую деятельность как торговлю, а фармацевтические организации как организации, осуществляющие оптовую и розничную торговлю ЛС. К сожалению, реорганизованный классификатор видов экономической деятельность (ОКВЭД) еще глубже опустил фармпредприятия в торговлю. В нем вообще отсутствует понятие «фармацевтическая деятельность» в разделе «Здравоохранение», но есть понятие «Оптовая и розничная торговля лекарственными средствами» в разделе «Торговля».

Анализ всех вышеперечисленных документов свидетельствует о том, что фармспециалисты все-таки относится к сфере здравоохранения. Возникает вопрос: если сфера образования готовит специалистов для области здравоохранения, а работать они идут в сферу торговли, то кого же мы готовим? Необходимо в первую очередь роль фармацевта отразить в законодательстве о здравоохранении. В нем четко сказано, что фармация – неотъемлемая составляющая здравоохранения. Парадоксально, но в законе «О лекарственных средствах» слово здравоохранение вообще не упоминается!

Необходимо также четко определить нормативно-правовой статус аптек, имеющие непосредственный контакт с потребителями. И, наконец, определение фармацевтической деятельности в Федеральном законе «О лекарственных средствах» должно быть изменено. Фармацевтическая общественность предлагаем следующее: «Фармацевтическая деятельность – это профессиональная деятельность в системе здравоохранения по оказанию фармацевтических услуг на этапе продвижения не только лекарственных средств, но и всех фармацевтических товаров, которые оказывают непосредственное влияние на здоровье населения, от производителя до потребителя». Термин фармацевтической помощи в разных странах, в том числе и в России, трактуется и понимается по-разному. ВОЗ предлагает следующее понятие: «Обращенная на пациента, ориентированная на результаты фармацевтическая практика. Фармацевт должен работать с пациентами и другими работниками здравоохранения с тем, чтобы пропагандировать здоровый образ жизни, предотвращать заболевания, оценивать, отслеживать, инициировать, модифицировать использование медицинских препаратов, чтобы гарантировать, что режимы лекарственной терапии эффективны и безопасны».

При оказании фармацевтической помощи существуют факторы риска:

– профессиональная квалификация фармацевта
– качество лекарств
– качество фармацевтической деятельности

По рекомендации ВОЗ фармацевт должен предоставить потребителю следующую информацию о лекарстве: действие препарата, побочные эффекты, инструкции, предупреждения и как вывод, все ли понятно пациенту. К сожалению, приходится констатировать, что зачастую многие фармпредприятия занимаются именно продажей ЛС, а не оказанием квалифицированной фармацевтической помощи. Важность роли фармацевта в укреплении безопасности государства утверждает необходимость организации системы регулирования, поддержания и подтверждения уровня их профессиональной квалификации. В системе обучения в России реализуется принцип непрерывного фармобразования. Это среднее, высшее, послевузовское образование (интернатура, аспирантура, докторантура). А так же дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации, переподготовки). К сожалению, нормативные документы в сфере образования содержат массу противоречий. В частности, в классификаторе специальностей по образованию и в государственном образовательном стандарте по высшему образованию указаны специальность «фармация» и квалификация «провизор». А в общероссийском классификаторе занятий квалификация с высшим образованием – «фармацевт», квалификация со средним образованием - тоже «фармацевт». Это говорит о том, что необходимо устранить путаницу в общероссийских классификаторах. Кроме того, необходимо совершенствовать образовательный процесс на всех его уровнях с тем, чтобы квалификация подготовленных специалистов в полной мере отвечала тем задачам и той роли, которую играет фармацевта в современной системе здравоохранения. Каждый фармацевт должен понимать, что, выбрав эту профессию, он должен следовать ей до конца, соответствовать роли фармацевта и оправдывать доверие государства и пациентов.

Олейник Галина Анатольевна
Профессор Пермской государственной фармацевтической академии, д.ф.н.

Правовые аспекты взаимодействия в системе «Врач, фармацевт, пациент»

Охрана здоровья населения является одной из самых приоритетных задач государства. Главным инструментом охраны здоровья населения является оказание медицинской помощи, которая невозможна без использования лекарственных средств. Все это порождает ежедневное взаимодействие в цепочке «врач-фармацевт-пациент» не только в профессиональном, но и в правовом поле. Формально врача, фармацевта и пациента объединяет рецепт, то есть документ-указание врача фармацевту – что выдать больному. К сожалению, в настоящее время в розничной аптечной сети это традиционное взаимодействие нарушено, причем условия такого взаимодействия не выполняются всеми участниками. Врач при приеме пациента часто игнорирует свою обязанность выписывать рецепт (в лучшем случае рекомендация дается устно или на листочке бумаги), пациент идет в аптеку, где пытается приобрести ЛС без рецепта, фармацевт выдает это лекарство без рецепта, потому что знает, что если он этого не сделает, то сделают в соседней аптеке.

Врач зачастую подменяет фармацевта. Производители лекарств продвигают свои препараты через врача, врач, являясь медицинским представителем компании, начинает торговать лекарствами, что категорически запрещено. Фармацевт зачастую подменяет врача, выдавая посетителям аптек рекомендации по выбору препарата, нарушая, таким образом, тонкую грань между консультированием при ответственном или безответственном самолечении и рекомендацией, практическим назначением препарата. Причин такой ситуации множество. Первая причина в том, что сегодня сложилась ситуация, когда после недавнего дефицита аптеки не испытывают недостатка в ЛС, появились многочисленные препараты, многие из которых даже неизвестны врачам, ослаб контроль над реализацией препаратов, врачи перестали выписывать рецепт. Вторая причина в открытии огромного количества аптек. Врач не знает, в какую аптеку пойдет больной, где будет покупать лекарство. Выбор пациента осложнен. Нарушена, таким образом, связь лечебного учреждения и аптеки. Третья причина в том, что аптеки сейчас находятся в режиме жестокой конкуренции. Благополучие аптеки, как учреждения, и фармацевта, как сотрудника аптеки, напрямую зависят от объема продаж. Таким образом, наблюдается противоречия между рыночными принципами и основополагающим принципом здравоохранения – «не навреди».

При анализе причин отпуска лекарства без рецепта, было выявлено, что многие врачи уверены в том, что любой препарат можно приобрести в аптеке свободно. Причины, по которым рецепты не выписываются, это: отсутствие рецептурного бланка, недостаток времени, отсутствие мотивации в выписывании рецепта, пациент сам не требует рецепт, а также сами фармацевтические предприятия не требуют рецепта. Эта ситуация проявляется более ярко, чем дальше мы удаляемся от контролирующих органов. В соответствии с правилами выписки рецептов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, утвержденными Приказом No 328 от 23 августа 1999 года, врачи всех лечебных учреждений, в том числе и занимающиеся частной медицинской практикой, при наличии соответствующих показаний обязаны выписывать больным рецепты на лекарственные средства. Другими словами, врач обязан назначить лечение и выписать рецепт. За неисполнение этой обязанности врач несет дисциплинарную ответственность, вплоть до увольнения. Правила отпуска лекарств в аптечных учреждениях регламентируются Приказом No 328 от 23 августа 1999 года и Приказом No 785 от 14 декабря 2005 года. Известно, что ЛС оказывают не только полезное, но и вредное воздействие на организм при их применении. Именно это свойство явилось основанием, чтобы на оборот ЛС были введены ограничения. Эти ограничения регламентируются Федеральным законом о лекарственных средствах, Указом Президента РФ No 179 от 22 февраля 1992 года «О видах продукции (работ, услуг) и отходов производства, свободная реализация которых запрещена». В перечень таких видов продукции наряду с оружием входят яды, наркотические и психотропные вещества, спирт этиловый, лекарственные средства, кроме лекарственного растительного сырья.

Ограничение оборота лекарственных средств реализуется государством с помощью механизма лицензирования фармацевтической деятельности и производства ЛС, регистрации ЛС (лекарство не может поступить в продаже без регистрации), определением правил отпуска ЛС производителями, оптовыми и аптечными организациями, а также методами государственного контроля. Все это наделяет ЛС ограниченной оборотоспособностью, поскольку все они обладают разными фармакологическими свойствами. Для различных ЛС применяются разные методы ограничения их оборотоспособности. Первую группу препаратов составляют те, которые отпускаются в аптеках без рецепта врача. Перечень таких ЛС является исчерпывающим, то есть то, что не входит в список – отпускается только по рецептам. Вторая группа препаратов – ЛС, которые отпускаются только по рецептам врача. К ним относятся наркотические, психотропные ЛС, сильнодействующие, ядовитые вещества, препараты списка А (отпускающиеся только по рецепту) и препараты списка В (которые не вошли в список ЛС, отпускающихся без рецепта). Третью группу препаратов составляют ЛС, изъятые из оборота в соответствии со статьей 5 и 129 Гражданского Кодекса и в соответствии с законом о наркотических и психотропных веществах.

Отпуск лекарств без рецепта – это нарушение законодательства. В соответствии с Кодексом об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность за незаконную торговлю товарами, свободная реализация которых запрещена или ограничена. Согласно статье 494 правонарушение считается совершенным в момент предложения товара возможному покупателю (включая рекламу товара, демонстрацию его в торговом зале), независимо от того, указана ли цена. Такое правонарушение карается наложением штрафа на должностное лицо, но не избавляет от ответственности юридическое лицо. То есть, за одно и то же правонарушение могут быть наказаны разные лица. Более того, фармацевт, отпустивший лекарство без рецепта, несет всю полноту ответственности, вплоть до уголовной. И в судебной практике такие случаи известны.

Другой аспект проблемы. Знают ли врачи, на какие препараты необходимо выписывать рецепт? Обладают ли они этими списками? Достаточны ли их знания? В соответствии со статьей 31 основ законодательства об охране здоровья граждан каждый гражданин имеет право на информацию о состоянии своего здоровья. Эта информация должна быт предоставлена ему в доступной форме и включать сведения о результатах исследования, наличии заболевания, диагнозе, методах лечения, в том числе и сведений о применяемых ЛС. Лекарства же должны поступать в аптеку только с инструкцией по их применению. Еще одно право пациента, которое имеет отношение к фармацевтическим работникам, – врачебная тайна, которая включает в себя: информацию о факте обращения за медицинской помощью, состояние здоровья гражданина, диагноз его заболевания, результаты обследования. Гражданину должны быть предоставлены гарантии конфиденциальности предоставляемых ему сведений. На практике, придя в аптеку, пациент получает консультацию фармацевта в присутствии посторонних людей. Раньше была кабинетная система обслуживания клиентов, было обеспечение конфиденциальности. Сейчас условий соблюдения конфиденциальности в аптеке нет. Пациент зачастую стесняется в присутствии других людей называть симптомы своего заболевания и необходимые ему препараты. Это тоже одна из проблем.