Вакцинопрофилактика – это доступно и экономически оправдано

Геннадий Григорьевич Онищенко
Главный санитарный врач РФ, руководитель Роспотребнадзора

Сегодня есть целый ряд современных направлений по снижению инфекционной заболеваемости, прежде всего, в области управляемых инфекций. Проводимые в России масштабные социально-экономические преобразования позволили в последние годы достигнуть определенного улучшения в области профилактики инфекций. Только в 2010 г. достигнуто снижение показателей заболеваемости по 27 из 40 нозологий. При этом наиболее существенное снижение и стабилизация показателей произошли, как уже сказано, в области инфекций, управляемых при помощи специфической вакцинопрофилактики. Сегодня она является наиболее доступным и экономически выгодным способом защиты и укрепления здоровья населения Российской Федерации.

Согласно национальному проекту «Здоровье», с 2006 г. и накопительно до 2010 г. мы троекратно привили от вирусного гепатита более 46 млн населения – детей, подростков и взрослых в возрасте до 55 лет. Против краснухи привито 22 млн молодых женщин в возрасте до 25 лет. Против полиомиелита начали прививать всех детей инактивированной вакциной с 2008 г. Против гриппа в 2007 г. привито 34 млн человек (27 млн за счет федерального бюджета). Реализация национального календаря прививок и массовая вакцинация позволили снизить, в частности, заболеваемость дифтерией.

Уменьшение количества инфекционных заболеваний как таковое – существенный резерв сокращения детской смертности, ведь в структуре общей детской смертности инфекции занимают 40%. Но среди устранимых причин я бы этот факт поставил на первое место.

Напомню, что с 1997 г. в стране не регистрировался полиомиелит, вызванный диким вирусом. А с 2002 г. Россия получила сертификат страны, ликвидировавшей на своей территории эту болезнь.

В 2010 г. эпидемическая ситуация по полиомиелиту в России и других странах значительно осложнилась в связи с национальной трагедией на территории Таджикской Республики. Там была самая большая вспышка этой болезни в XXI в. и последнем десятилетии – 700 случаев полиомиелита (из них 458, подтвержденные лабораторно, 26 закончились летальным исходом)! Полиомиелит, вызванный диким поливирусом, был зарегистрирован среди детей 2–13 лет в государствах, граничащих с Таджикистаном (Узбекистан, Туркмения, Казахстан и РФ). Какие меры были приняты? Прежде всего, запретили въезды детей, пока не убедились в безопасности ситуации в Таджикистане, снятой благодаря иммунизации. В 42 субъектах была проведена двухтуровая подчищающая иммунизация детей от года до трех лет. Дополнительно привили 52 тыс. чел. Тщательно занимались вопросами медотвода, т.е. если с 2002 г. был период «немого», либерального подхода к отклонению прививок, то пришлось на 24% сократить число детей, имеющих медотвод, – с 67,2 до 50,4 чел. В Северо-Кавказском ФО, в частности в Дагестане и Чечне, были зарегистрированы случаи заболевания полиомиелитом и транзиторное носительство. В этой связи было принято постановление о проведении в Северо-Кавказском и Южном округах вакцинации 2,2 млн детей до 13 лет дополнительно (кроме уже упомянутых 42 субъектов с подчищающей иммунизацией).

Планомерная работа по ликвидации полиомиелита позволила приступить к следующей сертификации страны как государства, свободного от этой болезни. Предстоит провести вакцинацию детей на первом году жизни за счет создания кишечного иммунитета, обеспечивающего вытеснение циркуляции дикого вируса из внешней среды.

Также, исходя из стратегии ликвидации кори в целом в стране, достигнуты стабильно высокие цифры – 95% охвата прививками детей и взрослых с 18 до 35 лет. Осуществляется эффективный эпиднадзор за этой болезнью, предусматривающий выявление клинических случаев с обязательным лабораторным подтверждением.

Принято постановление по реализации программы ликвидации кори, и в последние три года уже отсутствует циркуляция эпидемического корьевого вируса. При этом характер эпидемического процесса больше зависит от эпидситуации в сопредельных государствах. Так, в 2010 г. были зарегистрированы две крупные вспышки (в Амурской обл. и в Бурятии (занос из Китая). В этом году в Томской обл. и Красноярском крае зарегистрировано соответственно 6 и 7 случаев (заносы из Центральной Азии). При вспышке в Амурской обл. пострадали 26 детей до года – 35%, в т.ч. из-за пребывания в стационаре. Например, вспышка в Красноярске была связана с тем, что врач скорой помощи не смог диагностировать корь и сам стал передатчиком болезни для других детей. Таким образом, нужно создать дополнительную вакцинацию против кори в медколлективах.

В 2010 г. было зарегистрировано 550 случаев заболевания краснухой. Причем третью часть заболевших (32%) составили дети до 14 лет (180 случаев). Сейчас заболеваемость детей краснухой по сравнению с прошлыми годами снизилось в 6,6 раза. Число субъектов, где она зарегистрирована, уменьшилось с 44 до 4. При проведении массовых прививок против вирусного гепатита В не только снизилась заболеваемость более чем в 3,8 раза (с 8,6 в 2005 г. до 2,2 в прошлом), но и уменьшилось число больных с хронической патологией печени.

Существенное снижение заболеваемости острым гепатитом достигнуто у детей. В 2010 г. зарегистрировано только 46 случаев в абсолютных показателях у детей до 14 лет в 24 субъектах России. И 23 случая среди детей от 15 до 18 лет. Показатели заболеваемости острым гепатитом В детей до 14 лет по сравнению с уровнем 2005 г. снизился до 1,9%, или в 8,3 раза, и составил 0,23. В целом дальнейшее снижение уровня заболеваемости гепатитом повлечет снижение числа больных первичным раком печени до нулевых значений (т.к. вирус гепатита В является пусковым механизмом онкозаболеваний).

В рамках приоритетного национального проекта в стране также осуществляется и ежегодная иммунизация против гриппа. Последние пять лет вся вакцинация в нашей стране и мире ведется на основании актуальных штаммов, предоставляемых нам ВОЗ. И наша национальная система иммунизации позволяет сегодня изготавливать вакцину (Гриппол и Гриппол плюс) из актуальных штаммов.

В этом году привито 11,2 млн детей, 16,8 млн взрослых (плюс 6 млн за счет федерального бюджета).

Для обеспечения санблагополучия совершенствуется национальный календарь прививок. В 2007 г. в профилактический прививочный календарь были внесены прививки против гриппа (10-я вакцина). Для вакцинации детей отдано предпочтение вакцинам, не содержащим консерванты. В 2010 г. внесены предложения в национальный календарь прививок вакцин против гемофильных инфекций. Это вакцинирование начинается с 2011 г. Итого – в национальном календаре 11 профилактических вакцин.

В целях контроля за безопасностью проведения вакцинопрофилактики в 2010 г. мы активно занимались проверкой более 8 тыс. ЛПУ, 766 негосударственных учреждений, 11 900 медкабинетов в детских образовательных учреждениях. При проверках этих объектов был выявлен ряд нарушений. Нужно обратить внимание на оснащение и санитарно-техническое состояние, температурный режим прививочных кабинетов (8% не соответствовали медицинским требованиям), условиям обеззараживания и ликвидации медицинских отходов, ведению медицинской документации, осмотру пациентов и наблюдению за ними. Для иммунопрофилактики это очень важные факторы. Отрадно, что общество сегодня небезразлично к этой работе. Выполнение двух основополагающих требований национального закона – информированное согласие и ответственность государства за нанесенный возможный ущерб здоровью – постулаты, позволяющие считать Россию современным цивилизованным государством в области иммунопрофилактики.

Одним из важнейших направлений национального прививочного календаря является борьба с ВИЧ-инфекцией. По данным персонифицированного учета за 23 года регистрации на территории России этой инфекции, было выявлено 587 654 ВИЧ-инфицированных. Из них 5913 детей до 15 лет. Но 3618 человек – это дети, инфицированные в перинатальном контакте. Очень тревожная цифра! За последние годы сделано очень многое: с 2010 г., по предварительным данным, в РФ выявлено 57 087 случаев новой ВИЧ-инфекции, что на 2,5% меньше, чем в 2009 г. Самая неблагоприятная ситуация сложилась в следующих субъектах РФ: Самара (1212 на 100 тыс.), Иркутская обл. (1183), Ленинградская обл. (1075), Свердловская (962), Санкт-Петербург, Оренбург, Ульяновская, Тюменская, Челябинская, Кемеровская, Калининградская, Тверская, Московская, Ивановская обл. и Ханты-Мансийский автономный округ. Ведущим способом по передаче инфекции остается употребление наркотиков (61% в 2010 году и 64% в 2010-м), половой акт (38,7%). Отмечается выраженная тенденция роста числа ВИЧ-инфекций среди женщин, в т.ч. и среди беременных (их доля возросла с 0,39% в 2005 г. до 0,5% в 2010-м). С применением современной жизнесохраняющей терапии ежегодно на 8–10% увеличилось число ВИЧ-инфицированных женщин, завершающих беременность родами. И это хороший показатель.

Одна из наиболее важных задач профилактики ВИЧ-инфекций – ранняя диагностика инфицированных беременных и проведение профилактических мероприятий – стала возможной благодаря реализации национального приоритетного проекта «Здоровье», на что государством были выделены необходимые средства – на диагностику, лечение и профилактические программы. Вертикальная профилактика делает управляемым процесс передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Качественное проведение этой программы экономит государству значительный ресурс, т.к. стоимость трехэтапной профилактики (пара, мать, дитя) составляет 42 тыс. руб., а годовой курс лечения инфицированного ребенка – от 40 тыс. до 260 тыс. руб. В результате проведенной работы доля ВИЧ-инфицированных детей от матери во время беременности и родов ежегодно снижается. Если в 2009 г. диагноз был подтвержден 735 детям, то в 2010-м – 201 ребенку. За последние годы мы сохранили более 30 тыс. детей, рожденных от априори зараженных ВИЧ-инфекцией матерей. К сожалению, несмотря на принимаемые усилия, доля детей до родов, не получивших профилактики, составляет 4,4%. В 2010 г. 528 ВИЧ-инфицированных беременных (на 15% больше, чем в 2009-м) не встали на учет в медучреждения и не получили препараты для профилактики. Такие женщины (группа риска) являются низкосоциализированными. 42% из них не получили среднего образования, 92% не имели работы, 76% – не были замужем. Подтвердили употребление наркотиков 36% женщин, большинство не применяли необходимую контрацепцию от инфекции, передающейся половым путем. Риск вертикальной инфекции детей в данной группе составил до 40%.

Отдельной проблемой является обеспечение молочными смесями. Как бы мы ни старались профилактировать заражение в родовых путях, как только мать начинает кормить ребенка грудью, вероятность заражения, по сути, становится стопроцентной. Большая ответственность в этом плане лежит на субъектах РФ. Но сумма, выделяемая на приобретение детского питания, составляет от 200 руб. в месяц в Липецкой обл. до 750 руб. в Тюменской. И та, и другая явно недостаточны. Если мы не обеспечим питанием такого ребенка с первых часов жизни, и мать вынуждена будет кормить его собственным молоком, то вся наша работа по профилактике будет сведена к нулю. Здесь мы должны занять самую агрессивную позицию по отношению к ответственности бюджетов субъектов Федерации! Недооценка опасности ситуации чревата трагедией. Это направление – вектор приложения сил Федеральной службы на 2011–2012 гг.

Высока заболеваемость туберкулезом, ее уровень в 2010 г. составил 18,3% для детей до 17 лет. Показатель заболеваемости детей до 14 лет увеличился по сравнению с предыдущим годом на 5,3%. Наиболее неблагополучная ситуация с заболеваемостью в субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО (31 и 38% соответственно, т.е. более чем в два раза выше среднероссийского показателя).

В 2010 г. в ЛПУ было зарегистрировано около 20 эпидочагов (3 из них в домах ребенка, 4 – в клиниках, 8 – в роддомах, 3 – в санаториях) с общим числом пострадавших детей – 368. Поэтому наведение порядка в ЛПУ является одной из главных задач повышения престижа нашего здравоохранения. Препятствием стал вышедший Федеральный закон №294-ФЗ, ограничивающий проверки. 73% вспышек прошлого года прошли в ЛПУ, которые проверяли два и более года назад. Мы внесли предложение по снятию этих неуместных ограничений. Но, тем не менее, одними проверками проблему не решишь. Необходимо повышение уровня культуры в наших учреждениях, улучшение их материально-технической базы.

Актуальны заболевания детскими кишечными инфекциями, имеющие тенденцию к дальнейшему росту. Наиболее часто очаги детских инфекционных болезней регистрируются в детских садах, школах, интернатах – до 25%. Доля вспышек в ЛПУ – 12%. Нужно, чтобы детские учреждения были включены в ЛПУ, на которые выделяются федеральные целевые деньги.

Главнейшими задачами здравоохранения я бы назвал следующие: снижение и поддержание стабильно низким уровня инфекционных заболеваний, управляемых средствами иммунной профилактики; меры по предупреждению и распространению полиомиелита, процедура освобождения от полиомиелита и кори; формирование у детей навыков здорового образа жизни; поддержка государством научно-исследовательских работ.