Уязвимая категория пациентов

К 2020 г. число людей в возрасте 60 лет и старше превысит число детей в возрасте до 5 лет. Сегодня в мире насчитывается порядка 125 млн человек старше 80 лет, и эта тенденция продолжится — средняя продолжительность жизни будет расти.

Какие минусы у этой тенденции?

Пусть это кажется нелогичным, но при увеличении числа долгожителей в возрасте старше 80 лет 25–30% населения имеют деменцию и требуют постоянного ухода. Увеличивается количество других заболеваний. Дети редко живут со старшим поколением, а значит не могут ухаживать за престарелыми родственниками.

Сегодня возрастают требования к ранней терапии и профилактике осложнений заболеваний в пожилом возрасте. Раньше люди до многих болезней просто не доживали. На ранней терапии должны сделать акцент врачи, работающие с пожилыми пациентами. К ним нельзя относиться по остаточному принципу.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ К НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМ РЕАКЦИЯМ

Если говорить о деменции как самом инвалидизирующем состоянии, характерном для пожилого возраста, существует тенденция к увеличению числа людей (это миллионы), страдающих деменцией. Тенденция к увеличению в развитых странах более скромная, чем в странах с низкими доходами населения. Разные компоненты вносят вклад в развитие деменции, среди них социальные, доступность системы здравоохранения, а также рациональное использование лекарственных средств.

Систематический обзор 39 исследований говорит о том, что 95% пациентов старше 65 лет имеют два и более заболеваний. Наиболее частые заболевания у лиц старше 75 лет – это гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хронический болевой синдром, депрессия, диабет, инсульт. Полиморбидность ассоциируется с политерапией и повышенным риском нежелательных реакций. При этом есть такая необычная вещь: в инструкциях по применению лекарственных средств нет противопоказаний к применению у пожилых. Это такая же неизученная в клинических исследованиях категория, как и дети, и беременные женщины. Лица старше 75 лет в КИ не включаются по этическим соображениям. Фармакокинетика и фармакодинамика у пожилых людей изменяется, у них выше восприимчивость к нежелательным реакциям, до сих не существует никаких рекомендаций по ведению пациентов с полиморбидностью. Но за последние 5 лет увеличилось количество публикаций, посвященных рекомендациям для пожилых пациентов. Цели терапии для пожилых отличают от терапии для других возрастов. Ожидаемая продолжительность жизни пожилых людей меньше, и сможет ли (успеет ли) человек воспользоваться для поддержания своего здоровья преимуществами терапии, большой вопрос. Цели, которые врачи ставят перед молодыми пациентами, могут совершенно не подходить для представителей возраста преклонного.

Гипогликемия, если говорить о сахарном диабете, ассоциируется с ранним развитием деменции, это доказано исследованиями, соответственно, нужно ли поддерживать пациентов пожилого возраста в длительном, очень строго контролируемом гликемическом контроле с риском эпизодов гипогликемии, тоже вопрос.

В одном из ирландских исследований было показано, что среди пациентов старше 70 лет 78% испытали хотя бы одно нежелательное явление при применении лекарственных средств за 6 месяцев исследования. В Италии среди пациентов старше 65 лет, госпитализированных в гериатрические отделения, 6% госпитализированы по причине нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Один из ведущих факторов, лежащих в основе восприимчивости лиц пожилого возраста к НЛР, — это полипрагмазия. Риск НЛР при приеме одновременно двух лекарств оценивается в 13%, при приеме пяти — в 58%, семи и более — в 82%. Основная часть НЛР у пожилых пациентов относится к типу А, т.е. потенциально предотвратимых. У пожилого населения, по данным разных исследований, наиболее частыми НЛР являются кровотечения при приеме варфарина или аспирина, диспепсия при приеме НПВС, неустойчивость при приеме психотропных ЛС.

Относительно недавно в научной литературе появилось понятие "гериатрический синдром". Это набор признаков, которые сопровождают человека в пожилом возрасте, но при остром возникновении говорят о развитии НЛР. Это спутанность сознания, неустойчивость, падения, головокружение, недержание мочи, депрессия.

АКТУАЛЬНАЯ УГРОЗА

Риск падения наряду с риском деменции, которая более отсрочена во времени, более актуальная угроза для пожилых людей. И профилактика падений — это одна из важнейших компонентов заботы о пожилых. Падения могут привести к снижению активности, переломам, снижению продолжительности жизни. 80% женщин старше 75 лет предпочтут смерть перелому шейки бедра, приводящему к обездвиженному положению (по данным исследования 2008 г., Великобритания). 10% пожилых пациентов с переломом шейки бедра умирают в течение 1 месяца, 1/3 в течение 12 месяцев.

Если говорить о ЛС, то с риском падения ассоциируются в первую очередь психотропные и некоторые сердечно-сосудистые препараты.

Еще одно осложнение, характерное для лиц пожилого возраста, принимающих определенные ЛС, — это делирий (возникает у 10–31% госпитализированных пациентов). Сам по себе делирий ассоциируется с продлением госпитализации, снижением реабилитационного потенциала, ранним началом деменции. ЛС ассоциируются с 12–39% случаев делирия. При остром заболевании даже хорошо переносимые препараты могут провоцировать делирий. Добавление 3 препаратов за 24–48 час. до развития этого осложнения было значимым фактором риска последнего в исследовании в США.

Среди групп ЛС чаще всего вызывают делирий опиоиды, бензодиазепины, блокаторы кальциевых каналов, антигистаминные препараты.

Еще одна группа ЛС, которая может быть опасной для пожилых людей, — это антипсихотики. Они часто назначаются для лечения симптомов, сопровождающих деменцию. Повышают риск падений в 2,24 раза, риск паркинсонизма — в 1,8 раза, риск нарушения мозгового кровообращения — в 3,6 раза, риск смерти от любых причин — в 1,5 раза.

ИЗМЕНЕНИЯ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВ У ПОЖИЛЫХ

Фармакокинетика состоит из 4 основных этапов: всасывание, распределение, метаболизм и выведение. На этапе всасывания для пожилых людей характерно увеличение pH желудка, но в целом это редко имеет клиническое значение. Всасывание из ЖКТ остается неизменным. Приоритетный путь введения препаратов — пероральный.

С распределением лекарств в организме сложнее. Лиц пожилого возраста отличает более высокая доля жировой массы, меньший объем плазмы, меньшее содержание общего объема жидкости, а также меньший объем внеклеточной жидкости. Каковы последствия этих изменений? Поскольку жидкости в организме становится меньше, водорастворимые лекарства присутствуют в организме в более концентрированном виде, увеличивается время удержания жирорастворимых лекарств. Сегодня доказано, что возраст сам по себе не настолько значимо влияет на снижение функции почек, основную роль играют заболевания: артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек.

Что касается лекарств, которые метаболизируются в печени, с одной стороны, у пожилых масса печени уменьшается на 20–30% и снижается кровоток, но на поверку оказывается, что печень — это такой замечательный орган, который, несмотря на эти снижения, функционирует без перебоев (объем гепатоцитов одинаков и в 20, и в 95 лет, например).

СКРЫТАЯ УГРОЗА

Вернемся к вопросу полипрагмазии у пожилых людей. Есть еще одна скрытая угроза для этой категории пациентов – растительные препараты и БАД, которые пациент принимает самостоятельно. Пациенты не говорят спонтанно врачу о принимаемых БАД.

Пример наиболее частых лекарственных взаимодействий: одновременный прием БАД, содержащих зверобой, и варфарина, статинов, дигоксина, что может привести к риску серотонинового синдрома, риску токсичности, риску миопатии.

Согласно проведенному исследованию, наиболее часто пожилые люди принимают гинко, чеснок, женьшень (три компонента, которые увеличивают риск кровотечения при применении с варфарином и аспирином), зверобой (снижает эффекты лозартана и дигоксина), эхинацею, вечернюю примулу и имбирь. 42% принимающих травы и биодобавки считают их абсолютно безвредными, 40% рассказывают о том, что принимают их при активном расспросе со стороны, и только 12% сами говорят, что принимают их.

Говоря о пожилом пациенте, мы должны понимать, что мало назначить препараты, надо убедиться, что человек слушает рекомендации врача и выполняет их, давать ему письменные указания, использовать простые режимы терапии, уменьшать количество лекарств по возможности и регулярно пересматривать назначаемые медикаменты.

По материалам вебинара "Безопасность лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста — нужен ли особый подход?", проведенного Ксенией Загородниковой, зав. отделом клинической фармакологии ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, к.м.н., PhD