Товарищ сердце. Почему "кардиология" — причина смерти №1?

Участники симпозиума "Защита сердца должна быть простой и доступной", проведенного при поддержке компании "Сервье", искали ответ на вопрос: почему кардиологический диагноз остается приговором и в третьем тысячелетии?

Действительно, больные-"сердечники" в двух случаях из трех погибают на дому. А диагноз, поставленный, когда помочь уже нельзя, не всегда отражает реальное положение дел.

Между тем высокий сердечно–сосудистый риск — у каждого восьмого, "практически здорового" человека на диспансеризации...

БОЛЕЗНЬ ПРИХОДИТ НЕ ОДНА

Чем болеет среднестатистический российский "сердечник"?

И термин "коморбидность", и изречение, что "все в организме взаимосвязано", хорошо знакомы очень многим.

Но что приходит на ум при слове "коморбидность"? Сочетание "сахарный диабет плюс артериальная гипертония" или "бронхиальная астма плюс хроническая болезнь почек"?

Беда отечественного пациента–сердечника в том, что его "коморбидность" — еще и кардиологическая.

Как обратила внимание проф., заведующая кафедрой внутренних болезней и кардиологии Медицинского института РУДН Жанна Кобалава, "сердечно–сосудистых" диагнозов у наших соотечественников, как правило, не один, а целых три:

• хроническая сердечная недостаточность,
• плюс ишемическая болезнь сердца,
• плюс еще артериальная гипертензия.

Почему в третьем тысячелетии пациент с таким комплексом проблем чаще мертв, чем жив, а достижения медицины далеко не всегда ему доступны?

БОЛЬНОЙ СПАСЕН — И ЧТО ЖЕ ДАЛЬШЕ?

Напомним, каждый 8-й человек на диспансеризации — без пяти минут "сердечник". Но после отметки о прохождении осмотра он исчезает из поля зрения докторов.

Примерно то же самое происходит с пациентом... только что пережившим инфаркт миокарда.

Человек спасен, выписан из больницы и… предоставлен сам себе: между стационарами и поликлиниками взаимодействие налажено не вполне.

Единственная надежда — ответственность самого пациента и внимание врачей.

Предположим, что нашему спасенному вновь повезло. Он дисциплинированно лечится, соблюдает рекомендации. Проходит месяц, второй, третий — и вот, через полгода заканчивается льгота на лекарства.

Препараты дороги, денежные затруднения — у многих. Так пациент отказывается от медикаментов. И "в нагрузку", сам не всегда это понимая — от шанса на спасенную жизнь.

НЕПРОФИЛЬНЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Сегодня летальность при инфаркте миокарда (в самое ближайшее время после катастрофы) доходит до 15%. А почему? Привезенного на скорой больного помещают не в кардиологическую реанимацию, а в обыкновенную, "общую". В терапии, а не в кардиологии лечатся пациенты с инфарктами, нестабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. В результате смертность при сердечной недостаточности — 15% в год. Почти так же, "как в природе", т.е. при отсутствии лечения.

А средние цифры летальности от инфаркта миокарда — при отсутствии специализированной помощи — соответствуют таковым без лечения. Решение проблемы одно: кардиологический больной должен лечиться в кардиологии. И кардиореанимации.

НЕПРОЖИТОЧНЫЙ МИНИМУМ

"Нет связи между смертностью и обеспеченностью наших пациентов койками и кардиологами, — обращает внимание Сергей Бойцов. — А почему? Все кардиологи в центрах. При полном оголении ЦРБ. На местах их просто нет".

Несмотря на то, что "среднеарифметический" показатель количества врачей–кардиологов на душу населения — в полнейшем порядке. Даже по сравнению с западными странами.

КОГДА АСПИРИН — ЛИШНИЙ

В 2010–е гг. наши соотечественники все чаще интересуются здоровым образом жизни.

Падают продажи сигарет и алкоголя. Физкультура "для здоровья" становится популярнее — семь лет назад гимнастику делал каждый четвертый, а в прошедшем 2017 г. — уже каждый третий.

Все больше людей изучают состав продуктов питания, чтобы не приобретать пищу с вредными компонентами.

И очень многие пьют кардиологические лекарства... "для профилактики". К чему это приводит?

"Человеку, у которого нет сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, кардиологические препараты — в частности, аспирин и антиагреганты — не нужны. Сегодня доказано, что в профилактике они не помогают", — предупреждает профессор Юрий Карпов, руководитель отделения ангиологии НМИЦ кардиологии.

Если лечебный эффект в здоровом организме невозможен, то побочные, напротив, не исключены. Даже при "безобидном" приеме антибиотиков "для профилактики" нежелательные реакции бывают очень серьезными.

ПОЧЕМ ВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ?

Иногда больного губят особенности тарификации в ОМС. Согласно тарифам обязательного медстрахования в регионах, лечение ишемической болезни сердца стоит дороже, чем лечение хронической сердечной недостаточности. В нынешних условиях... Как вы думаете, какой диагноз ставят чаще?

"Этих пациентов мы должны увидеть. Это секретные больные, — обращается к коллегам Сергей Бойцов. — Гипертоников — 700 из 1700 пациентов на участке, а людей с хронической сердечной недостаточностью... всего десять".

Заболеваемость и статистика различаются в разы. Между тем "сердечная недостаточность — эпидемия нашего века. Особенно с сохранной фракцией выброса", — предупреждает Жанна Кобалава.

Термин "сохранная фракция выброса" означает, что сердце справляется с нагрузкой, но ценой повышенных усилий. Такие пациенты могут не знать о своем диагнозе очень долго, но тем временем "пламенный мотор" работает на износ.

Когда у больного — сердечная недостаточность, риск смерти увеличивается в 2 раза. И дома, и в стационаре.

"УСКАКАЛО СЕРДЦЕ В ПЯТКИ"

Важнейший фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, в частности, развития ишемической болезни сердца — это повышенная частота сердечных сокращений, объясняет Жанна Кобалава.

Учащенный пульс — сегодня у каждого четвертого пациента. И в нашем ритме жизни он обычно не вызывает желания задуматься. 85 ударов в минуту? В покое? Ну не 125 же! И человек, наученный уже опытом "доступности" медицинской помощи "по месту жительства", к врачу не обратится.

Слишком частый пульс сегодня — это повреждение кровеносных сосудов завтра. "Послезавтра" развивается атеросклероз. При атеросклерозе объем доставляемой крови, а вместе с ней кислорода, уменьшается, в то время как при увеличении частоты сердечных сокращений потребность в нем возрастает. Жизненная необходимость организма начинает не совпадать с возможностью его обеспечить.

Так развиваются грозные кардиологические недуги…

120 НА 80. О ЧЕМ ГОВОРИТ ТОНОМЕТР?

Контроль артериального давления — главная проблема для современного кардиолога, замечает Юрий Карпов. И одновременно — серьезнейший неиспользованный резерв. Бремя сердечно–сосудистых заболеваний растет, а вот контроль давления по-прежнему недостаточен. И достигается через значительные сложности.

Измерить давление. Казалось бы, что может быть проще? Пациент может делать это сам и в любое время. Но как быть, если он не знает, как поступить? Допустим, на тонометре "неправильные цифры", а рабочая ситуация безотлагательна. Тогда проблемы со здоровьем покажутся второстепенными — проще не измерять давление, чтобы не расстраиваться... И усилием воли заставить себя приступить к своим обязанностям, профессиональным и повседневным.

Такое поведение, несмотря на всю его опасность, одобряет социум. А забота о здоровье — напротив, не приветствуется. И это мягко сказано.

Учащенный пульс? Повышенное или пониженное давление? Все это — "не проблемы"!

А если серьезно, то культура лечения в этой области — задача государственной важности.

Сам пациент под постоянным общественным давлением навряд ли справится...

ФАКТОР РИСКА — АДРЕС МЕСТОЖИТЕЛЬСТВА

Взаимосвязь между почтовым индексом и сердечно-сосудистым прогнозом несколько лет назад доказали ученые. Но не стоит относиться к этому как к очередному анекдоту. Социально–экономические условия — действительно в числе факторов сердечно–сосудистого риска.

Вот один из примеров.

В нашей стране кардиологическая смертность по регионам составляет от 200 до 800 на 100 тыс. населения, замечает проф. Сергей Бойцов. Диагноз может быть один и тот же, но риск того, что пациент погибнет, в разных краях, областях и республиках различается в 2, 3 и даже в 4 раза.

А ЕСЛИ БОЛЕЗНЬ ЗАПУЩЕНА?

Состояние может быть таким, что назначенное лечение поможет не сразу. Больному с серьезными "сочетанными" заболеваниями подчас показана лишь комбинированная терапия.

"Часто только при комбинированном лечении удается получить терапевтический эффект и избежать нежелательных побочных явлений", — писал в 1965 г. великий врач А.Л. Мясников в своей книге "Атеросклероз и гипертоническая болезнь".

Сегодня развитие эффективной комбинированной терапии продолжается. В распоряжении врача–кардиолога, к примеру, антигипертензивное средство по МНН Бисопролол + Периндоприл. Препарат показан, например, для лечения ряда случаев артериальной гипертонии, стабильной ишемической болезни сердца и стабильной хронической сердечной недостаточности.

Однако решение может принять только врач. Комбинированная терапия и научные изобретения в области фармации — вариант выбора при наиболее серьезных ситуациях.

КОГДА АРИФМЕТИКА СПАСАЕТ ЖИЗНИ

Сергей Бойцов призывает медицину вернуться к территориальному планированию и, как пример, представляет расчет по организации помощи больным с острым коронарным синдромом (этим термином обозначают инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию).

Плотность населения. Наличие санитарной авиации или необходимость в ней. Оптимальная и максимальная площадь, которую может "охватить" одна машина скорой помощи. Максимальное целесообразное расстояние для транспортировки пациента.

Максимальная площадь для санитарного вертолета...

И простые арифметические действия — сложение и деление.

СКОРАЯ ПОМОЩЬ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Главное для доступной и качественной медицины — это ориентированность на пациента. Когда этот фактор «на месте», в порядке будут и правовая база, и нормативы по количеству докторов определенной специальности.

Какие же шаги нужно сделать, чтобы пациенты чаще оставалисьживы? Вот некоторые из предложений, которыми поделился профессор Сергей Бойцов.

• Первое: укрепить службу статистики и внедрить автоматическую систему кодирования первоначальных причин смерти.

Жизненно важно, чтобы статистикой занимались не врачи, а специальные сотрудники!

• Второе: расширить практику диспансерного наблюдения для пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. В особенности тех, кто перенес инфаркт миокарда и/или приступ нестабильной стенокардии.
• Третье: обратить особое внимание на проблемы выявления пациентов с хронической сердечной недостаточностью. И, конечно же, на диспансерное наблюдение... «Секретные больные» должны выйти из тени, но как они это сделают без помощи организаторов здравоохранения?
• Четвертое: пациентов, перенесших ОКС и ОНМК (за этой аббревиатурой скрываются, в частности, инсульты), кардиохирургические и эндоваскулярные операции — бесплатно обеспечивать лекарственными средствами.

Всю жизнь.