"Судебный процесс — неизбежный риск в работе врача"

Между тем, по данным Следственного комитета России, в 2017 г. было заведено более 1,7 тыс. уголовных дел против медиков, а компенсация морального вреда пациентам в 2016 г. составила 18 млн руб.
Возросло и количество проводимых судебно–медицинских экспертиз (СМЭ) по медицинским делам. По данным некоторых регионов, в более чем 50% СМЭ, проведенных по уголовным и гражданским делам, установлены дефекты оказания медицинской помощи.
Игнорирование медицинским бизнесом защиты прав пациентов как элемента собственной защиты и неумение медперсонала разрешать конфликты в досудебном порядке ведут к репутационным, коммерческим и управленческим рискам. В этом не сомневается Алексей Горяинов, практикующий адвокат, советник специализированной юридической компании "Росмедконсалтинг", национальный представитель Европейской ассоциации медицинского права.

Алексей Михайлович, надо начинать, видимо, с вузов, чтобы научить врачей разрешать конфликты?
— Наших врачей работать с пациентами при возникновении конфликтов никто нигде систематически не учит. Государственная система образования этого в принципе не предусматривает. В некоторых вузах преподаются основы медицинского права. Например, в Санкт–Петербургском государственном университете есть кафедра организации здравоохранения и медицинского права, которую возглавляет Игорь Михайлович Акулин. Есть магистратура по медицинскому праву. Там предмет преподается на очень высоком уровне. Но это частный случай, а нужно делать это системно, и не только с позиции теории, но и развивая практические навыки врачей. А этому практически вообще нигде не учат.

Врач, получая претензию от пациента, не знает, что с ней делать, но совершенно точно уверен, что нельзя отвечать пациенту правдиво. А это заведомо неграмотный подход, от которого отказались в большинстве развитых стран. И самое главное, этот подход противоречит как интересам пациентов, так и интересам самого врача. Неграмотное рассмотрение претензии и сокрытие реальных обстоятельств оказания медицинской помощи может существенным образом сказаться на дальнейшей судьбе пациента (ведь в ряде случаев претензии обоснованны), а также может серьезно осложнить задачу защиты врача и клиники в случае, например, последующего гражданского спора с пациентом. Ведь отказ в добровольном удовлетворении требования пациента неминуемо ведет к возможности увеличения пациентом цены иска на 50%. При нынешних исках в миллионы рублей это может больно ударить по медицинской организации.

Отказ в удовлетворении законных требований пациента в ряде случаев вынуждает его обращаться с жалобами сначала в контрольно-надзорные органы, а в случае поверхностного отношения к жалобе и там — в правоохранительные органы. Последние в настоящее время активно расширяют взаимодействие с контрольно-надзорными органами, что создает дополнительные риски для врачей. В итоге, пройдя круг по всем медицинским инстанциям и получив всюду от медиков от ворот поворот, пациенты оказываются загнанными в угол и обращаются с заявлениями в правоохранительные органы, которые далее вынуждены по закону проводить процессуальную проверку. В большинстве случаев претензии рассматриваются формально и отвечают заявителям типовыми фразами. В 90% случаев ответы содержат формулировку «оказана медицинская помощь надлежащего качества, выявлены дефекты ведения первичной медицинской документации». И не потому, что именно так обстоит дело, а потому что это распространенная практика формального отношения к рассмотрению претензий. За этим кроется не только недостаток образования в этой части, но и очень поверхностный контроль качества оказываемой медицинской помощи, что представляет большую опасность для здравоохранения в целом, и для врача и медицинской организации в частности.

По моему глубокому убеждению, конфликт между врачами и пациентами обусловлен непростой ситуацией неопределенности, с которой столкнулось наше здравоохранение в последнее время. Кроме того, этот конфликт постоянно искусственно культивируется. И это катастрофическая ситуация для нашего общества.

Но зачем это делается?
— А зачем, например, Леонид Михайлович Рошаль говорит, что во всем виноваты адвокаты? Когда он пришел на процесс по делу врача–гематолога Елены Мисюриной, встав на ее защиту уже после вынесения обвинительного приговора на пике возмущения всего медицинского сообщества, он заявил, что "в травле врачей заинтересован адвокатский бизнес". Это нонсенс и совершенно непозволительное утверждение, которое было сделано публично. Именно мы, а не представители Национальной медицинской палаты или иных общественно-политических организаций, ходим почти каждый день в суды и следственные органы защищать врачей, процессы которых длятся по году, а иногда и по несколько лет. При этом никакой поддержки от этих общественных структур, я, например, как практикующий адвокат не ощущаю для конкретных врачей, столкнувшихся с судебным процессом или правоохранительными органами.

В конце 2018 г. мы защищали в уголовном процессе врача–эндоскописта. Врачу вменяли ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ — причинение смерти по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Мы успешно прекратили это уголовное дело в ходе судебного следствия. Защитили врача. Но как нам помог Минздрав и медицинское сообщество? Я вам отвечу — никак. Когда мы пытались обращаться в Минздрав России, который взаимодействует с Национальной медицинской палатой, и просили помочь, прислав ответ на запрос, нам никто не ответил. Мы писали запросы несколько раз! Ответ пришел с огромным опозданием и нарушением всех возможных сроков только после нашего обращения в Генеральную прокуратуру с жалобой на Минздрав.

В свою очередь хочу выразить огромную благодарность главному специалисту г. Санкт–Петербурга по эндоскопии Михаилу Игоревичу Кузьмину–Крутецкому, который приходил на судебные заседания по делу врача–эндоскописта и выступал в качестве специалиста, поддерживая члена своего профессионального сообщества и разъясняя суду очень сложные вопросы, касающиеся техники выполнения эндоскопического исследования, совершенно непонятные для юристов.

Пока врачам приходится полагаться только на самих себя и на своих адвокатов, к которым так категорично настроен Леонид Михайлович. Когда у врача начинаются проблемы, никто из врачебного сообщества на помощь не приходит. Как правило, от врача сразу отворачиваются, как от белой вороны. Чаще всего еще и увольняют сразу, как только об инциденте узнают СМИ. У нас только в социальных сетях масса криков, что на врачей нападают и им надо держаться рука об руку и что их готовы защищать. Но когда дело доходит до серьезного конфликта, никто не хочет этим заниматься. Я, например, лично знаю группу стоматологов на просторах одной небезызвестной социальной сети, из состава которой я со скандалом вышел. Причина моего ухода заключалась в том, что организаторы группы агрессивно реагировали на мои публикации, в которых я открыто противостоял искусственной эскалации конфликта между врачами и пациентами, а также неграмотным юридическим советам.

Данная группа достаточно популярна и объединяет несколько тысяч стоматологов. Под лозунгами защиты своих членов в группе намеренно запугивают врачей всевозможными угрозами со стороны пациентов или иных лиц, создавая нездоровое отношение к пациентам и предлагая всяческие непонятные документы и семинары за солидную плату, сопровождая это коммерческими предложениями по страхованию рисков врачей по разработанным ими программам. Речь идет о заработке на страхе, который постоянно культивируется. И этому, на мой взгляд, должно противостоять профессиональное медицинское сообщество и такие организации, как Национальная медицинская палата.

Основная причина, создающая предпосылки для конфликта врачей и пациентов, — это невысокое качество медицинской помощи в среднем по стране (есть, конечно, и выдающиеся клиники, и врачи с безупречной репутацией), а также стремление врачей скрывать дефекты медицинской помощи. Пока эти вопросы решены не будут, конфликты будут сохраняться.

Но ведь Национальная медицинская палата была организована в том числе и для защиты врачей. Среди ее основных задач — создание системы правовой и юридической защиты медработников и медорганизаций.
— Я как практикующий адвокат не ощущаю никакой поддержки врачей со стороны Палаты, кроме этих жутких репортажей о том, что Л.М. Рошаль встречается с председателем Следственного комитета А.И. Бастрыкиным и они обсуждают новые составы уголовной ответственности в отношении врачей. Это недопустимо и ни в коем случае эти инициативы не должны быть реализованы. У нас и так достаточно инструментов в законодательстве для уголовного преследования виновных лиц. Врачи ничем не отличаются от представителей других профессий. Каждый раз я с большой тревогой читаю о результатах этих встреч, т.к. боюсь возможного достижения сторонами компромисса.

Ситуация сейчас в обществе в этом вопросе нездоровая. Стороны почти не слышат друг друга. Медики обвиняют во всех грехах пациентов. Обсуждают введение всевозможных защитных механизмов — преград от пациентов. Мое глубокое убеждение — не надо строить никаких преград между врачами и пациентами. Врачам нужно оказывать пациентам качественную медицинскую помощь. А пациентам надо доверять врачам и выполнять их рекомендации. Уважать врачей. Но когда медиков постоянно запугивают пациентами, а врачи пациентам не предоставляют честную и открытую информацию по их обращениям, круг замыкается и конфликт выплескивается в общественное поле и страдают все.

Усугубляется ситуация незнанием медицинскими работниками правил претензионной работы и основ урегулирования конфликтов с пациентами.

По Вашему мнению, существует пациентский экстремизм? И в чем он выражается?
— В 2011 г. в рамках Петербургского международного юридического форума проводилась большая панельная дискуссия по вопросам медицинского права. Тогда И.М. Акулин, президент Ассоциации медицинского права Санкт–Петербурга, предложил термин "пациентский экстремизм". С тех пор это понятие стало очень популярным. Что скрывается за ним? То, что люди пытаются зарабатывать, предъявляя претензии врачам. Такие случаи действительно происходят.

Недавно я занимался случаем, в котором гражданка сначала полечилась в клинике, а потом предъявила претензию на возврат оплаченной стоимости услуг. Как выяснилось, она поступает так почти со всеми организациями, где оплачивает услуги. Ждет, что под угрозой судебного спора ей просто отдадут деньги. И она получит услугу бесплатно. На настоящий момент у нее около 15 исков к разным организациям. И таких примеров немало. Есть две основные формы так называемого пациентского экстремизма, хотя я этот термин не люблю: первая форма — это необоснованное предъявление претензии к врачам, когда имеется корыстная цель.

Вторая — когда претензии предъявляют пациенты с определенными отклонениями в психическом здоровье, склонные к постоянному сутяжничеству. Сейчас это понятие подхватили все и используют его сплошь и рядом, на мой взгляд, в большинстве случаев необоснованно. Как практикующий адвокат могу сказать, что очень часто пациентами-экстремистами называют людей, которые действительно оказались в ужасной ситуации.

Например, случай Екатерины К., молодой женщины, которая после вывиха ключицы обратилась в ведущее федеральное медицинское учреждение Санкт–Петербурга, занимающееся вопросами травматологии. Во время оперативного вмешательства ей проткнули легочную артерию, один из центральных сосудов, отходящих от сердца. К ночи ей стало плохо, никто из медперсонала к ней долго не подходил, но она все–таки смогла вызвать медсестру. Дежурный врач собрал консилиум, предположили тампонаду сердца. У пациентки в операционной остановилось сердце, пришлось реаниматологам делать открытый массаж сердца путем вскрытия грудной клетки.

Лечащий врач обвинил в сложившейся ситуации саму пациентку, якобы она нарушила режим. То есть молодая женщина, которая пришла на плановую операцию по полису ДМС, пережила клиническую смерть, на ее теле остался обезображивающий шрам, при этом вывих еще более усугубился, а ее выписали из больницы без адекватных лечебных рекомендаций, да еще заявили, что ее претензии не обоснованны. С ней все в порядке, заявили врачи. Она обратилась ко мне, мы сделали все, чтобы решить спор в досудебном порядке, но нам ответили, что жалобы не обоснованны. И так ответили все, включая контрольно–надзорные органы и Минздрав. Пришлось обращаться в следственные органы и серьезно заниматься защитой прав Екатерины. Мы добились истины. Был взыскан очень большой размер материальной компенсации за причиненный тяжкий вред здоровью, в отношении врача было возбуждено уголовное дело. Но медики это могли предотвратить, просто отнесясь к пациентке по–человечески.

Самое интересное, что врача — фигуранта этого дела — уволили только после того, как мы выиграли гражданский суд, примерно через год с лишним после происшествия, но врач не лишен права заниматься профессиональной деятельностью, хотя в его отношении возбуждено еще одно уголовное дело за причинение смерти по неосторожности другой пациентке. Тем не менее он продолжает работать в других медорганизациях. Никто не удосужился проверить его на соответствие требованиям, которые предъявляются к врачам травматологам–ортопедам. Да и механизмов таких сейчас нет, хотя почти сто лет назад, в 1924 г., существовал декрет, который позволял лишать медиков права заниматься профессиональной деятельностью в случае подозрений в том, что они не справляются со своим трудом надлежащим образом.

Этот пример того, в какой ситуации может оказаться обычный пациент, которому искалечили тело, а потом сказали, что с ним все в порядке. Кстати, в отношении моей подзащитной была проведена массивная психологическая атака со стороны медперсонала, она поверила в то, что сама виновата, якобы раньше времени встала в туалет. Таких людей, как Екатерина, которые не могут понять, что с ними произошло, я видел немало. Они не знают, что делать, т.к. медики не рассказывают им правды.

В такой ситуации они или ломаются, навсегда оставаясь жертвами, не получившими компенсации за причиненный им вред, или используют более болезненные для медиков средства установления истины, основанные на уголовно- и гражданско-процессуальных кодексах.

Некоторые думают, что, обратившись в Минздрав или Росздравнадзор, им помогут. Кстати, надо отметить, Росздравнадзор стал работать значительно лучше, тщательнее проводить проверки, привлекая аккредитованных узких специалистов.

Какая у Вас основная претензия к Минздраву?
— Исторически я с большим уважением отношусь к Минздраву. Но я не могу понять, почему ведомство занимает совершенно неактивную позицию в отношении защиты как врачей, так и прав застрахованных по ОМС пациентов. Ведомство должно играть существенную роль в защите прав граждан на медицинскую помощь. Создавать соответствующие условия. Но тенденция такова, что Минздрав неактивно способствует этому.

До сих пор в законодательстве нет понятия "врачебная ошибка". Какое определение дали бы Вы?
— В обществе в целом и среди врачей в частности (на фоне громких дел и якобы преследований образца 1937 г.) бытует мнение, что у нас нет понятия дефекта оказания медпомощи, что невозможно привлечь врачей к ответственности, докопаться до истины, что есть проблемы с методикой расследования таких случаев. Это не так. Есть легальное понятие дефекта медицинской помощи. А также есть достаточный инструментарий с точки зрения закона, с помощью которого совершенно спокойно можно в рамках установленных законом процедур установить, была ли оказана медицинская помощь надлежащего качества или нет, в чем заключаются дефекты и какова их связь с наступившими последствиями. Но проблема в том, что эти механизмы на внутриведомственном уровне у медиков часто не работают.

Медики скрывают дефекты, и у пациентов не остается иного выхода, как использовать возможности судебной защиты и защиты со стороны правоохранительных органов. Хотя надлежащая активность самой медицинской организации, ведомственного и государственного контроля могла бы предотвратить переход конфликта в плоскость уголовного преследования врачей. Хочется им сказать, с самого начала будьте человечны и не будет никаких уголовных дел и судебных споров.

Есть мировая практика, когда все вопросы между врачами и пациентами решаются в досудебном или судебном порядке. Почему в России такая практика воспринимается болезненно?
— Проблема недовольства пациентов врачами или проблема ответственности врачей перед пациентами не нова. Она существует со времен античности и решалась по-разному. В те времена ответственность врачей была огромной, они и части тела могли лишиться в случае ошибки. В современном мире во многих зарубежных юрисдикциях уже давно научились решать проблемы между врачами и пациентами мирным путем, который устраивает все стороны. Но пока не в России. И, самое ужасное, я думаю, что никто и не хочет учиться сейчас, мало кого это заботит по-настоящему. Обсуждение жарких новостей и политический пиар это одно, а решение проблемы — другое.

Не хочу быть категоричным, но у нас недостаточно развито чувство профессиональной ответственности в нынешнем состоянии общества: от сантехников до врачей. Врачи на самом деле практически ничем не рискуют, хотя и кричат на каждом углу, что на них нападают и обижают, что они боятся выходить на работу. А чего им бояться? Что они теряют? Если что, за них заплатит медорганизация, с них могут взыскать максимум один среднемесячный заработок. Врач рискует только с точки зрения возможной уголовной ответственности, а с теми короткими сроками давности, которые есть по делам небольшой тяжести (это два года, одно только предварительное расследование занимает год, экспертиза — полгода), в итоге порой недобросовестные врачи уходят от ответственности. И вот эта низкая профессиональная ответственность сильно сказывается. К тому же у нас страдает контроль качества медпомощи. Можно готовить кучу бумажек, но к настоящему контролю качества это отношения не имеет.

В клинике Майо, к примеру, специально проводят мониторинг дефектов и событий, чтобы сделать выводы и в следующий раз предотвратить подобные ошибки. А у нас что делают с врачебными ошибками (хотя не люблю этот термин, он нелегальный)? У нас они всеми скрываются. Зачем? Этим сокрытием врачи и руководители медорганизаций только вредят. А если бы об ошибках информировались коллеги и пациенты, было бы лучше всем. Но нет!

Некая сакрализация врачебной деятельности, мне кажется, мешает нормальному общению врача и пациента.
— По поводу сакральности. Врачи, пока не окажутся на скамье подсудимых или не станут участниками гражданского процесса, считают, что законы они знают лучше юристов. И нас периодически пытаются чему–то учить. До тех пор, пока земля под ногами не начнет гореть. Вот тогда они превращаются в самых лучших слушателей. И делают, что им говорят. Врачи, по моим наблюдениям, почему-то в штыки воспринимают любую критику, притом что критика зачастую бывает конструктивной. Они не ведут статистику ятрогенных событий, не анализируют дефекты, формально относятся к претензиям пациентов, которые часто обоснованны, и сами себе создают еще большие проблемы.

Надоело уже слушать о том, что врачам мало платят, что они завалены бумагами и им не дают работать. Возьмите следователей — они работают по 24 часа в сутки семь дней в неделю. От них с допросов уходишь около полуночи. Объем документов намного больший, чем у врачей. Уголовные дела порой составляют десятки тысяч страниц. Зарплаты, полагаю, не больше, чем у врачей. Но они не жалуются. А кто не справляется или у кого душа не лежит, уходят из профессии. Эта сакрализация мешает и в общении врачей с пациентами.

Вы выступаете за саморегулирование в медицинской сфере?
— Да, безусловно. Надеюсь, настанет время, когда наши врачи получат больше полномочий для саморегулирования, в т.ч. и право проводить контроль за соответствием своих членов тем требованиям, которые к ним предъявляются. Например, во Франции врачи больше всего боятся нарушить правила Ордена врачей, потому что они долго учатся, оберегают право заниматься профессиональной деятельностью. Нарушил, потерял лицензию и больше никогда не будешь работать врачом. И никакой уголовной ответственности не нужно, коллеги сами вынесут свое решение.

Потихоньку процесс саморегулирования идет и в нашей стране. В нашем городе есть СРО "Ассоциация частных клиник Санкт–Петербурга", которая объединяет большое количество частных медицинских центров. СРО является одним из первых в России, кто разработал большой пакет документов и стандартов для проверки своих членов на соответствие требованиям. Но это одна организация. По всей стране таких примеров можно перечислить по пальцам одной руки. Данная СРО объединяет медорганизации, а вот таких врачебных у нас практически нет, которые объединяли бы специалистов на добровольной, а не на административной основе.

У врачей должен быть интерес стать членами таких саморегулируемых организаций, они должны чувствовать, что их проблемами занимаются, что их поддержат и защитят в случае необходимости. СРО должны достичь такого уровня, чтобы врачи испытывали профессиональную гордость, являясь членами собственной профессиональной организации. Мне кажется, что врачи должны идти таким же путем.

Какие врачебные специальности наиболее подвержены риску судебных преследований?
— В зоне особого риска анестезиологи-реаниматологи, акушеры–гинекологи, стоматологи, хирурги. Это мировая статистика и у нас то же самое. По данным за 2015–2016 гг., в Санкт–Петербурге из общего объема судебно–медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам более чем в 50% случаев устанавливались дефекты оказания медпомощи. Медработники, получая претензию от пациента, должны десять раз подумать, прежде чем отказать пациенту. Лучше провести поверку, врачебную комиссию, разобрать по полочкам всю историю и, если они поймут, что есть дефекты, признаться в этом пациенту, извиниться, предложить поддержку. А вот если пациент ее не примет, то можно и в суд идти, по крайней мере, совесть у врачей будет чиста, они предприняли все возможное, чтобы решить проблему в досудебном порядке.

Мировая тенденция такова, что если пациенту декларируют дефекты и перед ним извиняются, то зачастую пациент или его родственник в суд не пойдет. Люди, потерявшие близких, говорят мне на консультациях, что если бы им рассказали, что произошло, и выразили бы сочувствие, они бы не приняли решения обращаться в суд или правоохранительные органы.

Мысль, которую я всегда довожу до врачей, такова: "Не бойтесь, рано или поздно вы можете столкнуться с судебным процессом, это неизбежный риск профессиональной деятельности, особенно в области зон высокого риска. Вы просто должны знать, как действовать в подобных ситуациях. И не паниковать". Хотя для медиков часто это становится большим моральным испытанием.