Скрининг: баланс пользы и затрат

То, что в России называется диспансеризацией, за рубежом носит название скрининга*.

Знакомя с оценкой динамики процесса диспансеризации в Российской Федерации, ведущий научный сотрудник Национального МИЦ профилактической медицины, к.м.н. Любовь Юрьевна Дроздова отметила особенности прохождения диспансерного осмотра: "В Федеральном законе №323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в определение диспансеризации были внесены уточнения. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающих в себя профилактический и медицинский осмотры и дополнительные методы обследований, проводимых с целью оценки состояния здоровья, включая определение групп здоровья и группы диспансерного наблюдения и осуществляемых в отношении определенных групп населения, в соответствии с законодательством РФ. Последний приказ Минздрава России от 26.10.17 №869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", вступивший в силу с 1 января 2018 г., несет в себе ряд отличий.

Диспансеризация и последующее диспансерное наблюдение является неотъемлемой частью врачебного наблюдения, процесс этот в некоторой степени непрерывен. Диспансеризация состоит из двух этапов: скрининга и дополнительного уточнения диагноза, диспансерного наблюдения.

Проблема организации зачастую стоит во главе угла, что приводит к неэффективности ее прохождения и негативному восприятию со стороны самих пациентов. Многие просто не хотят идти в поликлинику, боясь ожидания в очередях и бумажной волокиты.

Целевые скрининги формируются в России на основе стратегии, выработанной ВОЗ. Четкий алгоритм факторов риска, механизмы раннего выявления — все это заложено в первом этапе диспансеризации. Механизмы подтверждения диагноза — составная часть второго этапа диспансеризации, осуществляются для того, чтобы уточнить, выявить, дообследовать пациента, также динамическое наблюдение, которое в России представлено в виде диспансерного наблюдения. В странах Европы динамическое наблюдение характеризуется наблюдением за пациентами с хроническими заболеваниями. Предметом обследования на диспансеризации в настоящее время являются: скрининг по злокачественным новообразованиям (ЗНО), причем выявляются только три вида рака: рак шейки матки, рак молочной железы, колоректальный рак. Все остальные ЗНО выявляются в оппортунистическом (попутном, случайном) порядке и ни один метод исследования целевого характера не имеет, в т.ч. и флюорография, касающаяся рака легких. Кроме того, в порядок прохождения диспансеризации заложен скрининг на хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), на сахарный диабет, на старческую астению (для лиц старше 75 лет).

Диспансеризация на современном этапе имеет свои особенности, это:

• широкий охват;
• дифференцированный подход, к скринингу, в зависимости от пола и возраста пациента;
• двухэтапный механизм проведения диспансеризации;
• оплата через ОМС, для граждан диспансеризация бесплатная;
• медико-экономическое обоснование методов;
• мотивация граждан к ведению здорового образа жизни".

ОБЪЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В РОССИИ

Каждый год в РФ в среднем 22 млн чел. проходят диспансеризацию. Ее схема состоит из анкетирования пациентов, направленного на выявление факторов риска. На современном этапе схема имеет более развернутую систему относительно пациентов пожилого и старческого возраста, производимой оценки сердечно-сосудистого риска, установления групп здоровья, в последующем — уточнения диагнозов.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ: РАВНЕНИЕ НА СТОЛИЦУ

Показателен в данном случае пример московских поликлиник. Депутат Московской городской Думы, председатель комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмила Стебенкова, выступая на страницах обозрения "Новости столицы", обратила внимание на то, что первый этап диспансеризации занимает всего 1,5 часа времени — такой результат был получен в результате пилотных проектов в ряде московских поликлиник в 2017 г.

"Теперь пациент, пришедший на профосмотр, не идет в общем потоке, а проходит в отдельный профилактический блок. Там сосредоточены кабинеты врачей–специалистов, функциональной диагностики, иммунопрофилактики и другие. Все они расположены компактно, на одном этаже. В итоге маршрут пациент проходит за 90 мин. 1 час 17 мин. занимает обследование у мужчин, 1 час 44 мин. — у женщин. Для прохождения диспансеризации даже не нужно отпрашиваться с работы — посетить врача можно и в субботу. В первый этап диспансеризации входит анкетирование, измерение роста, расчет индекса массы тела, измерение артериального давления, определение уровня холестерина, глюкозы (в режиме тест–полосок), оценка сердечно–сосудистого риска, ЭКГ (для мужчин — с 36 лет, женщин — с 45 лет), измерение внутриглазного давления (с 60 лет) и осмотр терапевта.

При наличии показаний пациента направляют на 2–й этап диспансеризации для дополнительных обследований и уточнения диагнозов (анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости) в рамках тарифа ОМС, в соответствии с рекомендациями, стандартами страховых компаний. Фактически реализован запрос москвичей на быстрое и комфортное прохождение профосмотров. Выявляемость заболеваний и отсутствие приписок показывает реальное, а не формальное прохождение диспансеризации, а значит реальное выявление заболеваний на ранних стадиях, что позволит в целом улучшить состояние здоровья населения и продолжительность жизни", — заверила Л.В. Стебенкова.

В тех лечебно–профилактических учреждениях, где пилотный проект по совершенствованию прохождения диспансеризации не был принят, все необходимые обследования можно пройти в течение 2–4 дней.

КАЧЕСТВО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

По всем регионам, округам возможно совершенствование 2 этапов диспансеризации, в части уточнения скринингов, в него включенных, экспертиз методик, лабораторных и экспериментальных методов. Необходимо и совершенствование учетно-отчетной документации, что позволит значительно сократить прохождение диспансеризации, а также повсеместную информатизацию процесса.

Ошибки в проведении диспансеризации могут привести:

• к частичному ее прохождению пациентом;
• к игнорированию ее пациентом в будущем на основании негативного опыта прохождения;
• к низкой частоте установления диспансерного наблюдения;
• к нарушению требования по формированию отчетных форм;
• к плохой организации процесса диспансеризации, приводящей к повышению нагрузки на участковых врачей.

Генеральный директор Национального МИЦ кардиологии, главный внештатный специалист по медицинской профилактики Минздрава России, член–корр. РАН, проф. Сергей Анатольевич Бойцов поднял вопросы актуальности нового порядка диспансеризации взрослого населения, выявления причин, послуживших поводом для изменения порядка диспансеризации взрослого населения.

"Переориентация медицинских работников, а также подготовка населения РФ к новому порядку прохождения диспансеризации — достаточно ответственный этап в процессе его установления. По данным 2015–2017 гг. выявляемость сердечно–сосудистого риска по шкале SCOPE при отсутствии доказанных заболеваний, связанных с атеросклерозом — 1:8, болезни системы органов кровообращения фиксируются с показателем 1:12, причем у каждого двадцатого пациента они фиксируются впервые. По злокачественным новообразованиям в 1 и 2–й стадии (рак шейки матки, рак молочной железы) частота выявления — 135 случаев на 100 тыс. населения. Заметное снижение частоты выявляемости ЗНО объясняется улучшением организационных подходов к проведению скрининга, совершенствованию методических подходов, а именно нормативной документации. Частота прохождения краткого профилактического консультирования фиксируется на уровне 90%, согласно данным численность групп диспансерного наблюдения удалось увеличить до 300 в большинстве субъектов РФ.

Диспансеризация для людей старше 70–75 лет имеет свои особенности, поскольку в стране пока катастрофически не хватает специалистов–гериатров. У пожилых пациентов происходит реструктуризация значимости факторов риска, которые уступают по своей значимости сенсорной и социальной депривации.

Под обследованием нужно понимать те методы, которые не имеют права называться скрининговым методом исследования, конкретно — анализы крови (общие и развернутые), анализ мочи, флюорография, УЗИ органов брюшной полости, измерение внутриглазного давления. Сюда же входят осмотр терапевта и краткое профилактическое консультирование, на 2–м этапе — углубленное профилактическое консультирование, включающее в себя более точную формулировку диагноза.

С 2012–1013 гг., когда начал внедряться новый порядок диспансеризации, нам уже удалось добиться совершенствования ее 1-го этапа, который уже на 90% можно отнести к скринигу. Доказано, что скрининговые технологии способны реально влиять на смертность населения", — подвел итог С.А. Бойцов.

КАКОВЫ ТРЕБОВАНИЯ К СКРИНИНГ–ТЕСТУ?

• Приемлемость для пациента.
• Повторяемость, воспроизводимость.
• Адекватная чувствительность и специфичность с ожидаемой положительной и отрицательной предсказательной способностью.

Очень важно, чтобы проводимый тест соответствовал физико-экономическим критериям. Стоимость выявления случаев заболевания должна учитывать экономические возможности поликлиники, региона и государства и включать стоимость массового применения диагностики, специализированного лечения и реабилитации выявленных больных.

Скрининг отличается от ранней диагностики, обследуются тысячи — выявляются единицы. Граница между этими двумя понятиями — симптомы.

Именно онкологический скрининг вызывает наибольшее количество дискуссий, т.к. используемый набор методов подвергается критической оценке со стороны специалистов разного профиля.

ИНВЕСТИЦИИ В ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ

С оценкой экономической эффективности скрининга на злокачественные новообразования (ЗНО) выступила заместитель директора по научной и аналитической работе Национального МИЦ профилактической медицины, д.м.н. Анна Васильевна Концевая:.

"Экономические аргументы в пользу скрининга весьма значимы, когда деньги инвестируются в будущие выгоды. Инвестиции в здоровье людей могут приводить к двум вариантам экономического эффекта: это возврат инвестиций, характеризуемый малым количеством профилактических мер, и улучшение здоровья населения, в пределах готовности платить в рамках конкретной экономики, т.е. затрат на один год сохраненной качественной жизни.

ВОЗ в одном из недавних документов 2017 г. разделила все меры в отношении онкологии на три группы, в зависимости от экономического эффекта, включая страны с низким и средним уровнем дохода, к которым относится Россия. В Bestbuys меры, характеризующиеся возвратом инвестиций или затратами менее 100 долл. на 1 предотвращенный потерянный год жизни, были внесены профилактика РКМ с несколькими методами скрининга и вакцинация против вируса папилломы человека. Согласно стратегии ВОЗ, все страны, независимо от уровня дохода, должны принять меры к внедрению профилактических мер, иначе отказ от них приведет к потерям человеческих жизней. Экономически целесообразные — это те меры, которые характеризуются хорошим экономическим эффектом, предотвращенная потеря года жизни стоит менее 1000 долл., — для стран с низким и средним доходом. К этой категории относятся страны, где обязателен скрининг на РМЖ (маммография женщин определенной возрастной категории), с последующей углубленной диагностикой, если на то будут показания, в случае необходимости, оказанием паллиативной помощи. Также обязательно лечение колоректального рака 1-й и 2-й стадии. К категории рекомендованных мер, данные об экономической эффективности которых неоднородны или недоступны, ВОЗ отнесла скрининг на колоректальный рак, профилактику рака печени после перенесенного гепатита В и рак полости рта групп высокого риска.

Для сравнения можно рассмотреть экономическую целесообразность профилактических экономических вмешательств с позиции экономики США, с самыми большими затратами на систему здравоохранения. Это анализ, проведенный крупнейшей страховой компанией Medicea, показал, что скрининговые исследования на рак шейки матки (РШМ) целесообразен с затратами 1666 долл. на 1 год сохраненной человеческой жизни, вложения в исследования с целью выявления рака толстой кишки (колоректальный) также оправданы 9000–14 000 долл. на 1 год сохраненной жизни. Интересный результат получен по скринингу холестерина, Medicea пришла к выводу, что к пожилым пациентам это неэффективно.

Высокотехнологичные методы скрининга также дороги для экономики США".

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ СКРИНИНГОВЫХ ЗАТРАТ

При расчете затрат на проведение скрининга в российскую модель были включены ряд документов, самый простой анализ заключается в сопоставлении количества новых случаев, выявленных в процессе скрининга, и общих затрат на эти обследования. Затраты не выявили ни одного случая онкозаболеваний и варьировали в диапазоне от 100 до 400 тыс. руб. Затраты не маленькие, но не сопоставимые с затратами на последующее лечение, особенно, если заболевания выявлены в выраженной стадии.

Далее логика построения модели была следующая. Если добиться значительного охвата высокого качества диспансеризации или скрининговых обследований на выявление онкозаболеваний, то смертность от рака может снизиться в тех пределах, которые были получены в метанализе. Снижение смертности обозначает сохранение трудовых ресурсов, предотвращение возникновения новых случаев рака. Любое сокращение заболеваемости и смертности в трудоспособном, экономически активном возрасте конвертируемо в денежные единицы за счет показателей валового продукта. Проводимое Национальным МИЦ профилактической медицины исследование показало, что онкологический скрининг позволяет сохранить достаточно большое количество жизней, особенно в трудоспособном возрасте.

Проводить скрининги на рак предстательной железы (РПЖ), как у нас в стране, так и за рубежом экономически нецелесообразно, т.к. его выявление фиксируется в далеко не трудоспособном возрасте, и лечение его, исходя из продолжительности жизни таких больных, весьма обременительно. Частота возникновения РПЖ также невелика, что не окупает затрат на проведение всех необходимых исследований.

"Три наиболее распространенных вида рака: рак молочной железы, рак шейки матки, колоректальный рак, по частоте выявления и последующем лечении этих заболеваний, дорого обходятся государству при поздней выявленности. Конкретно, рак молочной железы сопоставим с тремя величинами валового продукта, рак шейки матки и колоректальный рак — требует затрат менее одной величины валового продукта на душу населения. Сохраняя один год жизни человеку трудоспособного возраста, можно добиться того, что он либо остается в экономике и работает, либо участвует в экономической деятельности каким–либо другим способом. В экономике наблюдается возврат инвестиций — пусть не быстрый, моделирование производилось на 10 лет вперед. Наибольший возврат инвестиций характерен для РШМ — до 5 руб. на каждую вложенную диспансеризацию и последующее лечение.

За скринингом должна стоять выстроенная система оказания медицинской помощи, что является барьером для его широкого внедрения в ряде стран с низким и средним уровнем дохода", — убеждена А.В. Концевая.

-----
* Скрининг — метод активного выявления лиц клинически бессимптомных или с факторами риска развития какой-либо патологии, основанный на применении специальных лабораторно-диагностических исследований.

По материалам симпозиума в рамках XXV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"