Сколько докторов полагается на душу населения?

ВРАЧ–СПЕЦИАЛИСТ: ОПТИМИЗИРОВАН ИЛИ ДИСЦИПЛИНИРОВАН?

Согласно приказу Минздрава России от 10.12.13 №916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи", 70 тысячам взрослых пациентов нужен... один пульмонолог.  А по индексу курения наша страна — на пятом месте в мире. И страшное заболевание под названием "хроническая обструктивная болезнь легких" все чаще уменьшает пульмонологическая реабилитация. Совокупность немедикаментозных методов лечения, включающих в себя и специально подобранный комплекс лечебных упражнений, и нормализацию питания, и поддержку при отказе от сигареты. Делать все это может не федеральный центр, а один внимательный врач–пульмонолог.

Только времени на разговор с пациентом и наблюдения за ним врачу надо чуть побольше. Ведь один раз дать совет — это очень мало. Даже дисциплинированный человек продержится несколько недель или даже дней, а потом вернется от здорового режима физических нагрузок к привычному.

Вот почему проблему доступности медицинской помощи не решают надолго ни мобильные комплексы, ни консультации лучших областных или краевых специалистов. Как заметила Татьяна Быковская, министр здравоохранения Ростовской области, на втором заседании Экспертного совета по вопросам совершенствования организации здравоохранения Комитета Госдумы по охране здоровья: "Серьезный недостаток выездных врачебных консультаций — это недисциплинированность... нет, совсем не тех, о ком мог подумать читатель. Пациент тут, как ни странно, ни при чем. Врачи, какими бы хорошими специалистами они ни были, со временем перестают выполнять рекомендации коллег из области. Знания, которые дали консультанты, забываются — и лечебный процесс возвращается "на круги своя".

Специализированной медицинской помощи (а именно ее обсуждали 10 октября на Экспертном совете) не хватает преемственности. Да и откуда ей взяться, если даже на одного гастроэнтеролога — 70 тысяч больных (по приказу Минздрава России от 12.11.12 №906н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология").

Будь этот врач чуть менее загружен — разгрузились бы и отделения стационаров, и кабинеты онкологов, и операционные столы хирургов той же специальности. Самый обычный гастрит, банальная изжога... Со временем они приводят к диагнозу "рак". Заболеванию, одно название которого звучит как приговор, необходима "посадочная площадка".  Мы ежедневно расширяем ее, когда прибегаем разве что к симптоматическому лечению органов пищеварения. В здоровом желудке и пищеводе болезни взять старт просто неоткуда.

ПРАВО НА ЛЕЧЕНИЕ... ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРОПИСКОЙ?

Вернемся к нормативам. Кардиолог — один на 20 тысяч человек (уже согласно приказу Минздрава России от 15.11.12 №918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно–сосудистыми заболеваниями"). В сельском регионе эти цифры означают: многие жители не увидят "сердечного" доктора... в течение всей жизни. А за ее качество и продолжительность никто не поручится.

Для сравнения: территория Алтайского края включает в себя 12 городов и 59 сельских районов. Но только в 18 из них живет больше 20 тыс. человек. Остальным субъектам – неважно, городским или сельским — кардиолога не положено.

"Фактически, только 9 территорий имеют возможность получить специализированную медицинскую помощь по рекомендуемым штатным нормативам, — уточняет Валерий Елыкомов, терапевт и гематолог высшей категории, автор четырех патентов, депутат Комитета Госдумы по охране здоровья и председатель Экспертного совета по вопросам совершенствования организации здравоохранения. — А жители 62 населенных пунктов могут иметь ограничения в получении доступной медицинской помощи".

И это несмотря даже на то, что в Алтайском крае есть регистр пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Энтузиастам в медицине вновь помешали оптимизаторы здравоохранения.

Сельскому пациенту достается в пять раз меньше медицинской помощи, чем городскому. Поэтому на селе выше смертность — по скромным среднеарифметическим данным, на 14–15%. Но если сравнить показатели по отдельным областям, краям, республикам, цифра будет выше. В Новгородской области доступность лечения на селе ниже городской в 4,5 раза, а летальность больше на целых 20%. Белгородская область тоже вроде бы соответствует "средним по России" данным: разница между обеспеченностью докторами в городе и на селе — 5,2 раза. Однако смертность отличается на 40% и нетрудно понять, какой показатель выше.

А теперь попробуем обратиться к одному официальному источнику. Как заметила, министр здравоохранения России Вероника Скворцова в начале нынешнего года "ограничения и риски по доступности медицинской помощи" были почти в 10 тысячах (9900) населенных пунктов. В поселках и деревнях с населением до 100 человек "не имеет доступа к медицинской помощи в шаговой доступности" почти каждый восьмой.

Там, где жителей больше ста, но пока меньше тысячи, не хватает 865 фельдшерско–акушерских пунктов. А таких поселений в нашей стране около 43 тысяч. Маленький город с населением до 10 тысяч человек страдает от нехватки амбулаторий — в дефиците 169 таких организаций.

ИНФАРКТ: ПРИГОВОР С ОТСРОЧКОЙ В ТРИ ГОДА

По летальности от сердечно–сосудистых заболеваний Россия — увы, первая страна в мире. От кардиологических проблем у нас погибает каждый второй.

"Вклад инфаркта миокарда в общую структуру смертности очень невелик. Это всего лишь 5 процентов. Но даже врачи думают, что инфаркт — убийца №1. Убийца с отсроченным исполнением приговора", — обратил внимание профессор Сергей Бойцов, член-корреспондент РАН, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России.

Почему "отсроченный приговор"? Каждый второй пациент погибает в течение первых трех лет после инфаркта. Что станет с оставшимися 50%? Увы, ровно то же самое. Но через шесть или семь лет после спасения в реанимации. Статистика эта не общемировая, а наша, отечественная.

Почему все усилия врачей оказались тщетны?

Сосудистые центры — конечно, значительное достижение медицинской науки и организации здравоохранения. Но давайте проследим путь пациента, спасенного в таком центре. Угроза для жизни, кажется, позади. Лекарства назначены. И вот человек, с которым недавно произошло самое настоящее чудо,  попадает в родную районную поликлинику. Докторов — строго по нормативу. Кардиолог примет через месяц — и наш больной все это время предоставлен сам себе. Он заходит в аптеку за лекарством и видит, как другие посетители отказываются от необходимых препаратов. Дорого! Соблазн последовать их примеру велик и в итоге именно так и происходит.

Даже Минздрав признал, что 50–70% срывов в процессе лечения происходят... нет, не из–за малой степени комплаентности (а проще говоря — недисциплинированности) пациента, а из–за отсутствия лекарственного обеспечения.

Программа, при которой больной человек не покупает препараты, а получает их, должна была стартовать уже в 2017 году. Лекарственное возмещение планировалось начать как раз с пациентов с операцией на сердце. 120 тысяч наших соотечественников в течение года переносят операцию по стентированию. Чтобы обеспечить их лекарствами (точнее, возместить хотя бы 50% цены фармакотерапии), бюджету необходимо было выделить 2,4 млрд руб. Немного по сравнению с общими объемами возмещения (164 млрд).

Группа пациентов была выбрана не случайно: когда поставлен стент, принимать медикаменты жизненно важно! Причем в течение года, а то и двух. Но человек бросает раньше — ведь лекарства очень дороги.

"Если медицинская и фармацевтическая помощь — ненадлежащего качества, весь предыдущий успех будет сведен на нет, — подчеркнул Сергей Бойцов. — Причина низкой приверженности терапии — отсутствие лекарственного обеспечения".

Вопрос о лекарственном обеспечении Госдума решает... в рамках утверждения бюджета на ближайшие три года. Примерно так же поступили и с ангиографами. Сегодня этой аппаратурой предложено оснастить медицинские учреждения.

И регулятор раздумывает. В рамках альтернативы: пропущенные инфаркты и инсульты или простаивающее дорогое оборудование. И еще о том, каким будет финансирование: региональным или федеральным. В первом случае на доступность ангиографии для широких масс заболевших граждан остается только надеяться.

ЧЕМ ЗАНЯТЫ "ЛИШНИЕ" МЕДИКИ?

"Как–то спрашивали про кардиологов: если уменьшить число прикрепленных больных, то чем будет заниматься доктор? — вспоминает Валерий Елыкомов. — Именно этим — пациентами, спасенными от инфаркта".

"Лишние" врачи спасают "лишние" тысячи жизней. Ведь у них есть пара "лишних" минут, чтобы поговорить с заболевшим человеком. А это — серьезная вторичная профилактика. Она бережет и пациентов, и государственный бюджет, и время докторов, проводящих сложнейшие хирургические операции. Ведь, как сказал на заседании Экспертного совета Сергей Осипов, заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан: "Здоровье населения характеризует уровень социально–экономического развития всей страны".

Совет одобрил предложение Валерия Елыкомова рассмотреть возможность законодательно обязать субъекты Российской Федерации устанавливать показатели обеспеченности кадрами в привязке к каждому населенному пункту. По кардиологии, неврологии, пульмонологии, урологии и гастроэнтерологии.

Штатные нормативы нужно "деоптимизировать". И не только на селе. В крупных городах число спасенных жизней точно так же зависит от количества докторов на душу населения...