Путь к здоровью лежит через желудок

Потому–то задача врача — выбрать максимально эффективную и вместе с тем щадящую для пациента терапию — сравнима с настоящим искусством.

НПВП и ТЕРАПИЯ ПРИКРЫТИЯ

В этом смысле большой простор для терапевтического «творчества» предоставляют профилактика и лечение НПВП–ассоциированных гастропатий. Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н. Юрий Кучерявый обращает внимание на следующие важные моменты. Врачи общей практики, кардиологи, ревматологи, неврологи, травматологи назначают своим пациентам нестероидные противовоспалительные препараты. А для их нежелательного воздействия наиболее уязвим желудочно-кишечный тракт.

На сегодняшний день существует две четко ограниченные нозологические формы таких проявлений. Это НПВП–ассоциированная диспепсия и НПВП–ассоциированная гастропатия. Причем клиническая практика показывает, что число случаев побочных эффектов варьирует в пределах от 10 до 40%, нередко становясь причиной прерывания лечения, а также развития осложнений, которые возникают не так часто, но являются жизнеугрожающими.

Есть и другие нозологические формы: поражение пищевода, НПВП–ассоциированные энтеропатия и колопатия. В этом же ряду лекарственный гепатит, связанный с любой лекарственной терапией, поражение почек и другие осложнения. Поэтому, даже если у пациента нет соответствующих симптомов, проведением плановой эндоскопии лучше не пренебрегать. При анемическом синдроме также стоит подумать о повреждении желудка или двенадцатиперстной кишки.

То, что НПВП способны раздражающе действовать на стенки желудка, известно давно. К сожалению, возникающие в результате этого воспалительно–деструктивные поражения слизистой оболочки могут быть фатальными, когда пациенты погибают от геморрагических осложнений.

Актуальность этой проблемы несомненна с учетом того обстоятельства, что сегодня такие препараты нередко отпускаются в аптеках без рецепта. За этими продажами стоит определенный процент летальных исходов и жизнеугрожающих ситуаций. И в этом смысле мы отличаемся от стран Европы в худшую сторону. Что касается пациентов, то они не читают инструкции, на свой страх и риск превышают дозировки и комбинируют прием НПВП с антикоагулянтами и кортикостероидами. Да и сами врачи порой, не задумываясь, назначают такие комбинации.

Кроме того, не стоит забывать, что у пациентов, особенно возрастных, может быть целый ряд сопутствующих недугов. Исследования показывают, что риски осложнений у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, повышаются более чем в четыре раза. А частота осложнений увеличивается с возрастом. Поэтому сегодняшнему клиницисту, назначая НПВП, очень важно прогнозировать возможные риски, притом что без этих препаратов целый ряд пациентов не может иметь достойное качество жизни.

Таким образом, в смысле осложнений НПВП опережают кортикостероиды. Наихудшими рисками характеризуются пациенты, имеющие хроническую сердечно-сосудистую недостаточность. Очень многие принимают ацетилсалициловую кислоту в качестве антитромбоцитарной терапии, хотя кардиологи и терапевты стараются обходиться минимальными дозировками. Ведь при их повышении риск увеличивается. Еще хуже, когда к безобидному, казалось бы, аспирину, не вызывающему ни диспепсии, ни гастропатии, добавляется вдруг курсовое лечение НПВП. В таких случаях риск увеличивается в три раза.

Существует стереотип, что, выбирая инновационные (к примеру, ректальные кишечнорастворимые формы), можно уменьшить вероятность развития гастропатии. Это глубокое заблуждение. Более того, ректальные формы, напротив, увеличивают риски.

Таким образом, чтобы прогнозировать развитие осложнений, понимать, кому нужна гастропротекция, на сегодняшний день врачу общей практики необходимо знать факторы риска, а это:

• длительность применения;
• женский пол;
• ишемическая болезнь сердца;
• инфекция Helicobacterpylori;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• диспепсия в прошлом на фоне приема НПВП.

Для таких пациентов необходима профилактика. Сегодня в арсенале специалистов в качестве терапии прикрытия имеется препарат "Пантопразол", который является наиболее приоритетным для коморбидных пациентов. Его можно принимать длительно, что актуально для профилактики НПВП/АСК–ассоциированных гастропатий. А применять рекомендуется с первого дня приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

ОТ ПРОСТОГО — К СЛОЖНОМУ

Профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Марина Путилина считает, что современные врачи поставлены в жесткие рамки, когда нужно выбрать один препарат пациенту, притом что это изначально невозможно. При цереброваскулярной патологии необходимо назначить эффективное лечение, избегая побочных эффектов и недовольства со стороны больного. Иначе он пойдет к другому специалисту, а то и в коммерческий медицинский центр.

Почти 90% пациентов, страдающих артериальной гипертензией более пяти лет, имеют склонность к тромбозам, и не только к церебральным, но и периферическим. А у тех, кто старше 50 лет, очень часто развиваются так называемые подколенные псевдоаневризмы, которые могут дать тромбоэмболическое осложнение. И самое страшное, практически у всех этих пациентов есть патология желудочно–кишечного тракта. А в таких случаях даже самый уникальный препарат не будет работать, поскольку фармакокинетика снижена. Особенно у пожилых людей с нарушенным режимом питания, которые часто страдают запорами, отеками, в т.ч. и белковыми. Таким пациентам необходим дополнительный скрининг уровня витаминов группы "В" с иммуноферментным анализом. А американские врачи пошли еще дальше: включили в стандарты лечения практически всех нозологий витамин Д₃, что дает повод говорить о мембранной составляющей терапии. Отсюда интересный термин — ППС–терапия: профилактическая, патогенетическая, симптоматическая.

У пациентов с ХИМ (хроническая ишемия мозга) огромное количество симптомов, 65–73% людей, страдающих артериальной гипертензией более пяти лет, имеют головокружение, нарушение внимания, памяти и сна. При этом врачи понимают, что все проблемы сразу решить невозможно. Анализ амбулаторных карт пациентов с артериальной гипертензией показывает, что некоторые из них принимают по 15–20 препаратов, которые назначают различные специалисты. При этом каждое из лекарственных средств полностью или частично исключает взаимодействие с другим. Поэтому начинать терапию нужно с самых банальных и безопасных растительных препаратов. Конечно, без базовых подходов ни одна нозология не лечится, но подбор лекарственных препаратов надо вести от простого к сложному.

Существует средство, известное со времен древнего Китая и имеющее хорошую репутацию во всем мире, — Гинкго билоба, его еще часто называют древом жизни. Оно дает нейромедиаторный эффект, без которого никакой терапевтический успех невозможен. Надо помнить, что препараты Гинкго билоба обладают выраженным реологическим эффектом и являются эндотелиопротекторами. Поэтому если у пациента нет агрессивной антиагрегантной терапии, это лекарственное средство можно безопасно использовать. Артериальная гипертензия — это болезнь малых сосудов, а существующие препараты в основном «работают» на больших, в то время как Гинкго билоба действует и на микро-, и на макроуровне.

Введен новый термин – митохондриальные болезни: это и инсульты, и заболевания сосудов конечностей, и заболевания, связанные с поражениями органов зрения, и бессонницы. Во всех случаях до начала активной агрессивной терапии можно использовать препараты Гинкго билоба.

Любое системное поражение, связанное с атеротромбозом, атеросклерозом, всегда идет с развитием оксидантного стресса, но для профилактики назначение чистых антиоксидантов не всегда возможно. Поэтому опять же на начальных этапах можно назначать препарат " Билобил форте ", который осуществляет антиоксидантную, метаболическую и симптоматическую терапию.

В терапии типичного пациента среднего возраста, который имеет огромное количество соматических проблем, препараты Гинкго билоба позволяют как можно бережнее защитить от неоправданного назначения лекарственных препаратов, достичь необходимого эффекта и дальше мониторировать уровень состояния. Однако не стоит забывать, что такого пациента, конечно же, надо скринировать хотя бы раз в 6 месяцев. В особенности — на наличие онкомаркеров.

НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОМ МАРШЕ

Профессор ФБУ "НИИ Пульмонологии ФМБА России", д.м.н. Кирилл Зыков считает, что здравоохранение нуждается в новых антибактериальных препаратах (АБП). Последние из них на нашем рынке датируются 2012 г., после этого нового класса АБП, которые бы доказали свою эффективность, не было. Поэтому той компании, которая выведет на рынок новый класс антибиотиков (не дженериков), обещан миллиард долларов. Это поможет получить 16–20 новых антибиотиков в течение следующих 30 лет. Пока же все разработки оказываются либо не лучше старых, с их высокой токсичностью, а то и вовсе не доходят до рынка. А все потому, что растет резистентность.

Наиболее частая причина назначения антибиотиков (более четверти всех назначений) — инфекции верхних и нижних дыхательных путей и раздраженное горло. При этом до половины АБП при инфекциях верхних дыхательных путей назначаются неадекватно, а при инфекциях нижних — до четверти. В итоге их прием, не улучшая состояния пациентов, приводит к резистентности. Справедливости ради следует сказать, что свой вклад в эту ситуацию вносят не только врачи, но и ветеринары. Ведь продукция животноводства тоже может содержать антибиотики.

Поскольку проблема резистентности огромная, необходимо очень строго и избирательно относиться к назначению АБП. К примеру, при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) они показаны только пациентам, имеющим три кардинальных симптома:

• усиление одышки;
• увеличение объема мокроты;
• увеличение гнойности мокроты (при увеличении гнойности мокроты достаточно двух).

При этом рекомендуемая длительность терапии 5–7 дней, более длительная не дает дополнительных плюсов, но увеличивает риск побочных эффектов.

В отличие от ХОБЛ, гнойная мокрота при остром бронхите чаще всего не требует антибиотиков, тем не менее врачи их назначают.

Во всех случаях практика показывает, что короткие и длительные курсы применения антибактериальных препаратов имеют одинаковый лечебный эффект, в то время как побочных действий на "короткой дистанции" значительно меньше.

Факторы риска кардиотоксичности АБП:

• исходное удлинение интервалов QT;
• лекарственные взаимодействия с другими ЛС, удлиняющими интервал QT;
• женский пол;
• пожилой возраст;
• сопутствующая патология сердца;
• генетическая предрасположенность;
• электролитные нарушения.

По материалам симпозиума в рамках XXV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"