Проблема кашля у взрослых и детей

Блохин Борис Моисеевич
Зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, проф., д.м.н., заслуженный врач РФ

Актуальность проблемы доказывают следующие факты.

В Европе примерно у 10% населения отмечается продуктивный и у 10% — непродуктивный кашель. В США ежегодно отмечается более 30 млн визитов к врачу по поводу кашля. Американцы ежегодно тратят около 1 млрд долл. на противокашлевые препараты.

Велико патологическое значение кашля. Интенсивный кашель может быть причиной болевого синдрома (боли в груди, в животе), гипоксии, гипоксических судорог, одной из причин увеличения внутричерепного давления (беспокойство, головная боль, нарушение мозгового кровообращения), повышения внутригрудного давления и спонтанного пневмоторакса, а также вызывать непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.

В то же время кашель — это и защитный механизм. Здоровые люди кашляют, чтобы избавиться от слизи (до 15%), а в случае бронхита кашель участвует в выведении до 45% слизи.

В организме человека насчитывается более 200 кашлевых рецепторов, поэтому зачастую очень сложно выявить причину появления того или иного вида кашля. Существует единый центр кашлевого механизма, который находится под управлением головного мозга. Кашлевой рефлекс начинается с возбуждения нескольких видов нервных окончаний (кашлевых рецепторов), расположенных среди эпителиальных клеток практически по всем воздухоносным путям в так называемых туссогенных зонах. Эти зоны имеют как легочное, так и внелегочное расположение. В разгар воспалительного процесса включается единый воспалительно–рефлекторный механизм, когда наступает персистирующая гиперчувствительность рецепторов.

Если говорить об особенностях взаимодействия респираторных вирусов и иммунной системы у детей младшего возраста, следует отметить, что в результате взаимодействия генетических (а именно гены, вовлеченные в реализацию типа иммунного ответа и его широты, а также ограничения вирусной нагрузки), иммунных факторов (иммуносупрессии/гипореспонсивности, отсутствия "иммунной памяти", снижения врожденного и адаптивного иммунного ответа), факторов вируса, в первую очередь, ингибирования интерферона (ИФН) 1–го типа и повышения вирусной нагрузки, в сочетании с небольшим размером тела и малых дыхательных путей при ограниченных энергозапасах приводят к снижению газообмена, что, в свою очередь, ведет к дыхательной недостаточности. Это не только усугубляет течение ОРВИ, способствует возникновению осложнений у детей раннего возраста, но и в дальнейшем способствует формированию у ребенка обструктивных болезней легких и бронхиальной астмы. И связано это, как известно, с парадоксом иммунной гипореспонсивности и вирус-индуцированной иммунопатологии у детей младшего возраста.

Кашель у детей может вызываться как легочными, так и внелегочными причинами. В первую очередь, это заболевания органов дыхания (респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, бронхиальная астма, аспирация инородного тела, хронические бронхолегочные заболевания, муковисцидоз, туберкулез, коклюш и др.). Из внелегочных причин основными являются заболевания сердечно–сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, диффузные болезни соединительной ткани, лекарственные причины ("капотеновый" кашель) и др.

Специалисты Массачусетского университета (США) определили пять главных причин возникновения кашля (Bigfive), ответственные за 9 из 10 случаев хронического кашля:

• синдром постназального затекания;
• астма;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• хронический бронхит;
• применение ИАПФ.

Причины возникновения хронического кашля у детей и взрослых отличаются. Если у взрослых на первом месте синдром постназального затекания, то у детей основная причина — астма (примерно 40% случаев).

Кашель классифицируется по длительности (острый — до 3 недель, подострый — от 3 до 8 недель, хронический — свыше 8 недель), по присутствию бронхиального секрета (продуктивный — "влажный", непродуктивный — "сухой").

Характеристики кашля довольно многогранны. Бывает ночной кашель, кашель при физической нагрузке, затяжной кашель, снижение кашлевого рефлекса, а также привычный (психогенный), кашель с синкопами, сухой, влажный, малопродуктивный, коклюшный, коклюшеподобный, спастический, битональный, кашель при глубоком вдохе, кашель при приеме пищи.

Для правильного определения причин возникновения кашля необходимо максимально подробно его охарактеризовать, с учетом таких показателей, как частота и интенсивность кашля, его тембр, периодичность, продуктивность мокроты.

При некоторых заболеваниях у кашля появляются специфические звуковые особенности. Например:

• при ларингите кашель бывает "лающим" хриплым;
• при истинном и ложном крупе — "лающим" непродуктивным;
• при туморозном бронхоадените, медиастините, опухоли средостения — битональным;
• при пороках развития бронхолегочной системы — вибрирующим продуктивным;
• при бронхиальной астме — звонким;
• при некротическом язвенном ларингите и поражениях голосовых связок при дифтерии — афоническим.

Диагностический поиск при кашле включает исследование частоты дыхания и типа одышки, симптомов интоксикации, патологий носоглотки и хрипов.

План обследования ребенка при сохранении кашля более трех недель должен включать физикальное обследование, клинический анализ крови, лор–осмотр, при необходимости Rh-логическое исследование легких, придаточных пазух носа. В тех случаях, когда кашель переходит в хроническую стадию, обязательно надо проводить дополнительные обследования:

• спирография с пробой с бронхолитическим препаратом;
• аллергологическое обследование, исключение паразитарной инвазии;
• серологическое исследование — при подозрении на коклюш;
• фибробронхоскопию и компьютерную томографию — при подозрении на инородное тело;
• на гастроэзофагеальный рефлюкс — эзофагогастродуоденоскопию.

Каковы же основные вопросы, возникающие при лечении кашля? Их четыре:

• Что это? — Какие дыхательные функции нарушаются?
• Отчего это? — Каков физиологический механизм кашля?
• Что делать? — Оптимальный набор средств лечения).
• Что будет? — Функциональный контроль эффективности лечения.

Проблема выбора терапии при кашле обусловлена существованием множества причин его возникновения, и здесь необходим дифференцированный подход, нужно сочетание разных факторов, учет лекарственного взаимодействия, вероятность побочных эффектов. Изменения кашля надо рассматривать в процессе заболевания, потому что могут быть осложнения. И, как показывает практика, самая большая проблема — это проблема в головах не только врачей, но и пациентов. Чаще всего не проводится непрерывное наблюдение пациента. По этой причине наблюдается частая смена препаратов и методик лечения.

За всю историю медицины предлагалось множество различных способов избавления от кашля, порой самых необычных. Существующие подходы к регуляции кашля — это регуляция звеньев кашлевого рефлекса и регуляция мукоцилиарного клиренса. Противокашлевые препараты, при всех их существенных плюсах (быстрое действие на любой вид кашля), мы не можем использовать для лечения детей, поскольку возможна генерализация инфекции, подавление кашлевого рефлекса, снижение оксигенации аэродинамики и замедление освобождения бронхов.

Отхаркивающие препараты на основе натурального растительного сырья способствуют отведению патологического секрета, однако они усиливают рвотный рефлекс, увеличивают объем мокроты, могут вызвать аллергические реакции и спровоцировать слабительный эффект.

Муколитики меняют реологию мокроты без увеличения ее объема, однако они действуют, когда есть мокрота, и в некоторых случаях приводят к "заболачиванию". Поэтому назначение мукорегуляторных препаратов лежачим больным противопоказано. Самые большие проблемы связаны с комбинированными препаратами. Во–первых, они не показаны детям первых месяцев жизни. В их состав входят деконгестанты, антигистамины и жаропонижающие компоненты, которые не всегда необходимы.

Помимо симптоматического и этиотропного принципа терапии кашля, существует и патогенетический принцип, когда используются релиз–активные антитела (например, препарат "Ренгалин" в форме раствора или табл.), подавляющие активность и уменьшающие выраженность гистаминовых рецепторов, которые могут менять тонус гладкой мускулатуры. Эффективность их применения в небольших дозах подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

По материалам симпозиума "Междисциплинарные вопросы педиатрии" в рамках XXV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"