Препараты изосорбида в борьбе со стенокардией напряжения
Мононитрат и динитрат изосорбида являются представителями группы органических нитратов. Механизм их действия схож с нитроглицерином – первым препаратом из данной фармакологической группы. Они вызывают расширение коронарных сосудов за счет увеличения образования оксида азота в кровотоке, что приводит к снижению давления в венах и артериях. При этом достигается уменьшение общей нагрузки на сердце и снижение потребности миокарда в кислороде.
Прием препаратов на основе изосорбида моно- или динитрата способствует исчезновению или снижению частоты приступов стенокардии. Стенокардия – это давящая или стесняющая боль в груди, часто сопровождается одышкой и жжением за грудиной. Обычно возникает на фоне физической или эмоциональной нагрузки.
Данные препараты, по сравнению с нитроглицерином, обладают меньшей выраженностью основных побочных эффектов, особенно в отношении так называемой нитратной головной боли.
В настоящее время в России зарегистрировано в общей сложности около 30 торговых наименований изосорбида мононитрата и динитрата.
Изосорбид мононитрат может выпускаться в следующих дозировках и формах:
- Таблетки: 20 и 40 мг («Изосорбида мононитрат», «Моночинкве», «Эфокс 20» и др.);
- Таблетки с пролонгированным высвобождением: 40 мг («Пектрол» и др.); 50 мг («Эфокс Лонг» и др.); 60 мг («Изосорбида мононитрат» и др.);
Изосорбид динитрат представлен в следующих вариантах:
- Таблетки: 10 мг («Нитросорбид»);
- Таблетки пролонгированного действия: 20, 40 и 60 мг («Кардикет»);
- Спрей подъязычный: 1,25 мг на одну дозу («Изакардин»);
Главным показанием для применения изосорбида моно- или динитрата является предотвращение приступов стенокардии при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, в первую очередь, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Данные препараты необходимо принимать регулярно для достижения эффективной концентрации в крови.
Все рассматриваемые лекарственные препараты являются рецептурными, поэтому необходимая дозировка и длительность терапии определяются врачом с учетом степени выраженности стенокардии. С точки зрения фармакокинетики, препараты изосорбида мононитрата обладают более высокой биодоступностью и немного большей продолжительностью действия, чем препараты с динитратом изосорбида. Однако широко применяемые пролонгированные лекарственные формы позволяют значительно нивелировать эти различия. При этом некоторые непролонгированные лекарственные формы изосорбида динитрата, в отличие от мононитрата, позволяют не только предупредить, но и купировать уже развившийся приступ стенокардии.
Максимальная суточная доза препаратов составляет 120 мг и разделяется на 2-3 приема в сутки, при этом пролонгированные формы могут применяться однократно в утренние часы. Чтобы избежать развития некоторых нежелательных реакций, таких как снижение артериального давления (АД) и головная боль, рекомендуется начинать терапию с применения более низких доз, например, 10 или 20 мг, один или несколько раз в сутки. Таблетки и капсулы нужно принимать после еды и запивать стаканом воды.
Изосорбид динитрат также выпускается в форме подъязычного спрея. Его применяют для купирования или профилактики приступа стенокардии, например, перед физической нагрузкой. Раствор не следует вдыхать. Нужно сделать глубокий вдох, задержать дыхание, впрыснуть дозу препарата в рот (под язык), нажав на распылитель, затем закрыть рот и около 30 сек дышать через нос. При этом разовая доза не должна превышать трех впрыскиваний, чтобы избежать резкого снижения АД. Терапевтический эффект проявляется примерно через 1 минуту после применения.
Парентеральная лекарственная форма изосорбида динитрата предназначена для применения при остром инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности, а также нестабильной стенокардии.
Рассматриваемые препараты обладают значительным уровнем биодоступности и системным действием, в связи с чем необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента при их назначении. Основными противопоказаниями к применению являются состояния сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся низким АД (кардиогенный шок, сосудистый коллапс и др.), тяжелые формы анемии и кровоизлияния в мозг. Кроме того, в состав некоторых лекарственных препаратов может входить сахароза или лактулоза, что делает нежелательным их применение у пациентов с нарушениями углеводного обмена.
Препараты изосорбида, как правило, имеют возрастные ограничения – в связи с недостатком данных, они не должны применяться у детей до 18 лет. Также необходимо соблюдать осторожность при артериальной гипотензии, стенозе сосудов сердца, закрытоугольной глаукоме, почечной и печеночной недостаточности, во время беременности, грудного вскармливания и в пожилом возрасте.
Среди побочных действий наиболее часто отмечается головная боль, связанная с расширением сосудов головного мозга, однако она имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения терапии. Ряд нежелательных реакций связан с возможным снижением АД: головокружение, тахикардия, сонливость, слабость, потливость, ослабление скорости реакций. Также возможны ощущения прилива крови к лицу, тошнота и рвота. Кроме этого, высокие дозы препарата могут привести к повышению внутричерепного давления.
Что касается лекарственных взаимодействий, то наиболее значимыми являются те из них, которые могут вызывать нежелательное снижение АД. Классическим примером является запрет совместного применения изосорбида моно- или динитрата с лекарственными препаратами, предназначенными для лечения легочной гипертензии: стимуляторами растворимой гуанилатциклазы и ингибиторами фосфодиэстеразы-5 – последние также входят в состав препаратов для лечения эректильной дисфункции. Вероятность сильного снижения АД за счет усиления сосудорасширяющего действия наблюдается при совместном применении с гипотензивными средствами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, нейролептиками и сапроптеринсодержащими препаратами, использующимися в терапии нарушений обмена фенилаланина. В свою очередь, барбитураты могут снижать эффективность моно- и динитратов изосорбида за счет ускорения их метаболизма. Также следует избегать одномоментного применения данных лекарственных препаратов с адсорбентами – последние будут снижать скорость и полноту всасывания препаратов.
Особые рекомендации
- Необходимо особо отметить, что препараты моно- и динитрата изосорбида в подавляющем большинстве случаев не предназначены для купирования уже возникшего приступа стенокардии. Исключением являются некоторые лекарственные формы изосорбида динитрата – в форме подъязычного спрея, а также в форме таблеток немедленного действия – последние, для ускорения всасывания, нужно применять путем помещения таблетки под язык (сублингвально) или разжевывания таблетки.
- Поскольку лечение обычно начинается с минимальных доз, врач может назначить, например, 10 мг изосорбида мононитрата. Важно знать, что делить можно только обычные таблетки, которые выпускаются в дозировке 20 или 40 мг, имеют разделительную риску и только если это указано в инструкции по их применению. Недопустимо делить препараты в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением.
- Все препараты моно- и динитрата изосорбида, согласно их инструкциям по применению, оказывают негативное влияние на скорость психомоторных реакций из-за возможного снижения АД, развития головокружения, нечеткости зрения и других побочных действий. В связи с этим, во время применения данных препаратов не следует управлять автомобилем и работать с опасными механизмами.
- Если долго принимать изосорбид в больших дозах, может развиться толерантность, то есть препарат перестанет действовать так эффективно. Обычно это исправляется временной отменой лекарства на 1-2 дня. Если пациент замечает снижение эффективности препарата, ему стоит обратиться к специалисту, чтобы скорректировать лечение. Врач может подобрать другие лекарства, чтобы избежать проблем с толерантностью. Важно не прекращать прием препаратов самостоятельно, потому что это может спровоцировать новые приступы стенокардии и увеличить риска возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений.