После инсульта: почему реабилитация – командная работа?

Ответ утвердительный.

Научные исследования по изучению функциональных исходов инсульта показывают: процент успешного восстановления может быть выше – за счет высокотехнологичных реабилитационных технологий и персонифицированного подхода, индивидуальной программы восстановления для каждого пациента.

Что это такое — расскажем на примере одного из современных медицинских центров. К сожалению, коммерческого — государственным медучреждениям, несмотря на весь профессионализм врачей, приходится ежедневно преодолевать организационно-финансовые сложности здравоохранения.

Но и этот опыт может быть очень полезен.

Итак, чуть больше года назад в феврале 2017 г. в Клинической больнице МЕДСИ на Пятницком ш. был открыт Центр неврологии и реабилитации. Здесь занимаются восстановлением неврологических больных с выраженными двигательными, координаторными, речевыми, когнитивными нарушениями вследствие инсульта, черепно-мозговой и спинальной травм.

ИНСУЛЬТУ ВСЕ ВОЗРАСТЫ ПОКОРНЫ

Сердечно–сосудистые заболевания — на первом месте среди причин смертности, а вторую строку в их списке прочно удерживает инсульт. По статистике ВОЗ, он занимает третье место и среди заболеваний нервной системы.

В России ежегодно регистрируется порядка 400 тыс. случаев инсульта, 35% из них — с летальным исходом. И речь идет о людях всех возрастов.

А не только, как принято считать, о пожилых: в последние годы инсульт стремительно молодеет, и в группе риска оказываются люди молодого возраста, 20–30 лет. Наиболее часто регистрируется ишемический инсульт, он составляет около 80% от общего числа случаев инсульта. И чаще всего именно он становится причиной инвалидности.

***
Владимиру Васильевичу Шишкину — 72 года. Он пришел на прием после выписки, и по его виду совсем незаметно, что в апреле его увезли в реанимацию на "скорой".
"У меня стоит кардиостимулятор, началась аритмия. Говорят, из-за этого и произошел инсульт. После я четыре дня пролежал в реанимации. Врач–невролог посоветовал мне ехать сюда на реабилитацию. В общей сложности в этом центре я пролежал 44 дня. Все это время со мной занимались логопеды, заново учили ходить. Очень благодарен всей команде, сотрудникам, ведь меня привезли сюда на каталке с трубками в носу, а ушел я на своих ногах".
Владимир Васильевич — один из тех счастливчиков, у которого в результате ранней, индивидуализированной реабилитации полностью восстановились нарушенные функции и он вернулся к прежней жизни.
***

ОДИНОЧЕСТВО ОПАСНО ДЛЯ ЖИЗНИ

 Сложность ведения инсультных больных связана с тем, что первичные нарушения, возникающие вследствие самого инсульта, могут затрагивать весь организм. В результате многие пациенты после инсульта резко теряют свой уровень социального функционирования: успешный человек, содержащий семью, может в один день превратиться в полностью зависимого от окружающих инвалида.

Столь резкие жизненные перемены в сочетании с повреждением структур мозга, ответственных за регуляцию эмоций, приводят к тому, что у 40% пациентов развивается постинсультная депрессия.

"Многие пациенты, особенно с постинсультной депрессией, занимают пассивную позицию, оправдывая ее рассуждениями типа "когда я выздоровею, то тогда буду вставать, общаться, следить за собою и так далее". Очень важно, чтобы пациент не оставался один, нужны посещения родных и друзей, разговоры с ними. Следует объяснять родственникам, что не надо бояться говорить с пациентом, даже если кажется, что он не все понимает", — рассказывает руководитель Центра неврологии и реабилитации Клинической больницы МЕДСИ на Пятницком ш., проф., доктор медицинских наук Ирина Владимировна Сидякина.

Человеческое тепло и общение — как бы это ни казалось странным в ХХI веке — та составляющая реабилитации, без которой никак нельзя "обойтись". Если пренебречь ею, то эффект будет не нулевой, а отрицательный...

РЕАБИЛИТАЦИЯ НАЧИНАЕТСЯ В РЕАНИМАЦИИ

Время начала реабилитации имеет определяющее значение: чем раньше ее начинают, тем лучше. Ведь при длительном лежании происходит функциональная перестройка сердечно–сосудистой системы, значительно затрудняющая последующую вертикализацию. При этом необходим баланс между интенсивностью и безопасностью, опытом и навыками специалистов, а также подбор оптимальной фармакотерапии, предотвращающей повторные инсульты и создающей условия для восстановления.

В идеале, реабилитация стартует в первые дни после инсульта, еще в условиях реанимационного отделения.

"Работа с пациентом начинается с комплексной оценки исходного состояния: функциональных возможностей, выраженности парезов и спастичности, наличия нарушений чувствительности, в т.ч. проприоцептивной, сохранности моторных трактов и т.д. Учитывается и степень повреждения мозга (объем и локализация очага), и выраженность исходного неврологического дефицита, и проводимое лечебно-реабилитационное лечение, и психологическое состояние пациента. По результатам диагностики оценивают реабилитационный потенциал — перспективы восстановления, и составляют программу реабилитации, которая всегда индивидуальна", — говорит Ирина Владимировна.

"НАЧНИ С НАЧАЛА, НАЧНИ С НУЛЯ..."

Сложность реабилитации после инсульта обусловлена тем, что пациента приходится практически заново учить самым элементарным навыкам — в буквальном смысле слова как ребенка. Кроме восстановления двигательной активности, приходится заново учиться говорить, нарабатывать утраченные когнитивные функции — мышление, восприятие, внимание, память.

Задача специалистов состоит в том, чтобы побуждать пациента к активности. Даже простые бытовые дела, такие как уборка своей кровати и приготовление еды, эффективно стимулируют восстановление.

НАУКА НА СЛУЖБЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

"Использование передовых технологий позволяет значительно ускорить реабилитацию постинсультных пациентов и существенно улучшить качество их жизни. Так, например, включение в реабилитационную программу нейростимуляционных и роботизированных технологий в раннем восстановительном периоде после инсульта позволяет улучшить восстановление двигательных функций в 80% случаев. Применение метода поверхностной и внутриглоточной электростимуляции в острый период при бульбарных нарушениях вследствие инсульта способствует восстановлению функции глотания в 90% случаев", — рассказывает Ирина Сидякина.

Диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция уже очень давно используется в реабилитационной практике. Она позволяет оценить сохранность коркового представительства мышц и проводящих путей. А при лечении — проводить персонифицированную реабилитацию, т.е. индивидуальную для каждого пациента. На основе данных функциональной МРТ головного мозга и ТМС–картирования обеспечивается точечная стимуляция пораженных участков головного мозга. Это повышает эффективность реабилитационных программ дополнительно на 8–10%.

Современные подходы к восстановлению двигательных функций основаны на принципах моторного обучения — многократное повторение движения в процессе тренинга увеличивает плотность синапсов в первичной двигательной коре. Программа реабилитации может включать в себя как непосредственную работу со специалистами, методистом ЛФК и массажистом, так и высокотехнологичные методы, в т.ч. разнообразные тренажеры, начиная от элементарных велотренажеров.

Среди самых современных, например, роботизированный комплекс для восстановления функций ходьбы "Локомат". Его преимущества — встроенные датчики собственных движений пациента, что позволяет действовать по принципу обратной связи, система разгрузки, компенсирующая действие силы тяжести на паретичные конечности и позволяющая развивать даже минимальные движения, роботизация — наличие собственного мотора, за счет которого тренажер поддерживает даже минимальные активные движения.

Такой же комплекс для восстановления моторики рук — "Армео". На дисплее отображается текущая задача, с которой должен справиться пациент. Робот–перчатка помогает пациенту выполнять определенные задания и контролирует моторику движений.

Один из базовых реабилитационных методик — метод стимуляции опорных точек стоп. Через восстановление чувствительности пациент снова учится передвигаться самостоятельно. Он используется для реабилитации у пациентов после инсульта, черепно-мозговой и спинно–мозговых травм, различных полинейропатий.

***
В кабинете программируемой электростимуляции с инструктором занимается пациентка, Виктория Грамолина. Она лежит здесь уже четвертую неделю — после перенесенного менингита приходится снова учиться ходить.
Менингит, или воспаление мозговых оболочек, в первые часы похож на обычную простуду, но если это время будет упущено, спасти пациента очень и очень сложно.
"В общей сложности я пролежала три недели в коме, возникла атрофия мышц. На реабилитацию меня сюда привезли в лежачем состоянии, двигались только руки, а сейчас я уже сама хожу. Большое спасибо докторам и всем специалистам, которые тут работают", — говорит Виктория.
***

ФАРМАКОТЕРАПИЯ КАК ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Основная цель любой постинсультной терапии — предотвратить наступление повторных сосудистых событий. Дело в том, что у инсульта множество причин, и они могут сочетаться. Обследования направлены на выявление всех факторов, нарушающих кровоснабжение мозга. Среди них: повышение артериального давления, атеросклероз, нарушения сердечного ритма, изменения свертываемости крови, сахарный диабет и др. Все выявленные причины инсульта необходимо скорректировать фармакотерапией, пациенту иногда приходится принимать по 4–6 препаратов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ — КОМАНДНАЯ РАБОТА

С каждым пациентом работает лечащий врач–невролог, который его курирует и координирует действия других специалистов.

Специалисты, работающие с пациентом, постоянно обсуждают его лечение на консилиумах мультидисциплинарной команды, есть возможность проведения удаленной дистанционной реабилитации.

Состав реабилитационной бригады зависит от того, какие функции нарушены, поэтому команда может включать в себя разных специалистов — кинезиотерапевтов, медицинских психологов, логопедов, медсестер, врачей других специальностей. Чаще всего это терапевт, психиатр, кардиолог.

В одиночку с инсультом не справиться. Лечащему врачу нужна "обратная связь" коллег, пациенту — поддержка родных и друзей. Всех тех, кто даст понять: выздоровление необходимо, потому что сам человек очень и очень нужен...