Полиморбидность как фактор риска

Полиморбидность — наличие нескольких заболеваний у одного пациента — серьезная проблема, с которой может столкнуться врач при лечении пациентов любого возраста. Поскольку самыми распространенными в России являются сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ), а в структуре причин смерти они занимают 1 место¹, наиболее часто специалисты здравоохранения сталкиваются с необходимостью лечения сопутствующих патологий на фоне ССЗ. В рамках вебинаров "Спасая от инфаркта — защити от последствий. Год спустя после события: на что обратить внимание?" профессор Н.В. Бакулина подняла вопрос кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) у полиморбидных пациентов на фоне перенесенных сердечно-сосудистых событий и приема антитромбоцитарной терапии (АТ). Эксперт представила обзор КЗЗ, подходы к терапии и профилактике желудочно–кишечных кровотечений (ЖКК), озвучила рекомендации по назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) при высоком риске ЖКК, а также рассказала об особенностях ведения полиморбидных пациентов в условиях пандемии COVID–19.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит с эрозиями и полипами, язвенная болезнь с симптоматическими язвами, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия), обострения панкреатита и функциональные нарушенияпредставляют опасность в плане развития ЖКК для полиморбидных пациентов, перенесших сердечно–сосудистые события². При наличии у пациента язв в стадии А (активная, active) назначение АТ противопоказано, но если язвы находятся в стадии H (стадия заживления, Healing) или S (стадия рубца, Scarring) АТ может применяться при адекватной гастропротекции³.

Освещая вопрос частоты ЖКК на фоне приема АТ, профессор Н.В. Бакулина обратилась к исследованию "Прометей" (1413 пациентов с ЖКК (66%  мужчины), согласно которому 52,4% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при этом только у 13,9% из них была назначена адекватная  гастропротекция. У 13,3% пациентов в анамнезе отмечались случаи кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным исследования 43,9% пациентов потребовалась гемотрансфузия, шок был отмечен у 9,3% пациентов и 4% составили летальные исходы, связанные с кровотечениями⁴. Метаанализ 14 клинических исследований с участием 57000 пациентов, принимающих АСК в дозе 75-325 мг в сутки, продемонстрировал данные о двукратном (2,07) повышении риска развития клинически значимых ЖКК, по сравнению с пациентами, которые не получают АСК⁵. К немодифицируемым факторам риска возникновения "аспириновой" язвы относятся язвенный анамнез и мужской пол пациента. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и инфицирование Helicobacter pylori являются модифицируемыми факторами. Профессор Н.В. Бакулина также подчеркнула, что рекомендуется эрадикация H. pylori для снижения риска кровотечений⁶.

Лечение и профилактика желудочно-кишечных заболеваний включают в себя проведение тестов на скрытую кровь, которые позволяют мониторировать состояние ЖКТ пациента. В частности, Н.В. Бакулина отметила специфичные для человека тесты второго поколения, которые не требуют соблюдения диеты и не дают перекрестных реакций, а также просты в использовании и могут проводиться в домашних условиях. Согласно современным рекомендациям, терапия ИПП является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП–индуцированной гастропатии⁶. Назначение ИПП рекомендовано пациентам с высоким риском ЖКК, с кровотечениями в анамнезе, пожилым пациентам, а также тем, кто получает терапию стероидами, НПВП или пероральными антикоагулянтами⁷. 

Класс ингибиторов протонной помпы был открыт в 1975 году, когда компания "АстраЗенека" разработала и внедрила в клиническую практику препарат Омепразол ("Лосек"®). В 2000 году был создан ИПП второго поколения Эзомепразол ("Нексиум"®)⁸, а в 2019 г. цена на него в России была снижена в 10 раз. Этот препарат был разработан на основе технологии разделения оптических изомеров, удостоенной Нобелевской премии по химии в 2001 году⁹. В России эзомепразол зарегистрирован для лечения  ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в составе комбинированной терапии, профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приёмом НПВП, а также входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), что позволяет регулировать его стоимость на государственном уровне и делает его доступным для разных групп пациентов.

^"На сегодняшний день мы имеем эффективную опцию по профилактике желудочно-кишечных кровотечений у полиморбидных пациентов^7,11. Ингибиторы протонной помпы обладают высокой биодоступностью, хорошей фармакодинамикой и фармакокинетикой и являются препаратами, воздействующими непосредственно на причину заболевания.  Среди них наиболее длительный эффект кислотоподавления* демонстрирует эзомепразол, что коррелирует с клинической эффективностью препарата¹². Эзомепразол снижает риск образования язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной (ДПК) на фоне терапии АСК, НПВП, ДАТТ/ТАТТ и ПОАК, а также предотвращает рецидивы кровотечений из верхних отделов ЖКТ^13,14,15", — подчеркнула профессор Н. В. Бакулина.

В завершение выступления профессор рассмотрела подходы к терапии полиморбидных пациентов, имеющих желудочно–кишечные проявления на фоне ССЗ в условиях пандемии COVID-19. У 30% пациентов COVID-19 дебютирует с кишечных форм, при этом у 10% пациентов имеют место только желудочно-кишечные симптомы без признаков поражения органов дыхания^16,17.
----

Список источников:

1. Глущенко В. А., Ирклиенко Е. К. Сердечно-сосудистая заболеваемость-одна из важнейших проблем здравоохранения //Медицина и организация здравоохранения. – 2019. – Т. 4. – №. 1.
2. Бакулин И. Г., Оганезова И. А., Бакулина Н. В. и др. Амбулаторная гастроэнтерология. Руководство для врачей. Под редакцией И. Г. Бакулина. М.: УМИ, 2019.-300с. ISBN978-5-91731-029-9.
3. Ивашкин В. Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации). – Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктоп 2020; 30(1).
4. Del Piano M, Bianco MA, Cipolletta L, et al. The "Prometeo" study: online collection of clinical data and outcome of Italian patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding J Clin Gastroenterol. 2013 Apr; 47(4):e33-7.
5. McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006 Aug;119(8):624-38.
6. Wu J. et al. Study of Clinical and Genetic Risk Factors for Aspirin-Induced Gastric Mucosal Injury. Clin Med J., 2016, 129(2):174-180.
7. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Алексеенко С.А., Бакулина Н.В. и соавт. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭЗОФАГО-ГАСТРО-ЭНТЕРО-КОЛОПАТИЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ НПВП. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;(3):4-18.
8. Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Dis 2003; 2:132-9.
9. The Nobel Prize in Chemistry 2001. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. Дата доступа: 25.12.2020.
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум® (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update en Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease,, IIAC, 2016.
12. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477.
13. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802.
14. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective  NSAIDs and Cox-2 inhibitors.  AM J Gastroenterol.2006; 10(4):701-710.
15. Chan FK, Wong VW, Suen BY et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet. 2007 May 12;369(9573):1621-6.
16. Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Педь В. И. и соавт. Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения в период пандемии COVID-19. Клинические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;179(7)
17. Patel P, Sengupta N. PPIs and Beyond: A Framework for Managing Anticoagulation-Related Gastrointestinal Bleeding in the Era of COVID-19 Dig Dis Sci. 2020 Jun 15 : 1–6.