Педиатрия: трудности выбора лечения

Мероприятие получилось насыщенным, интересным, в очередной раз доказавшим свою востребованность у врачей–педиатров, а также специалистов — аллергологов, неврологов и др.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

С проблемой головных болей (ГБ) сталкиваются в своей практике не только неврологи, но и педиатры. Поскольку у пациентов часто встречается сочетание какой–либо соматической патологии с головной болью или с другими патологиями центральной нервной системы.

Согласно проведенным исследованиям среди почти 30 тыс. детей, распространенность различных типов головных болей у детей младшего школьного возраста составляет 37–51%. У подростков она увеличивается до 57–82%.

В соответствии с международной классификацией головные боли делятся на две большие группы: первичные и вторичные формы. В первом случае головная боль представляет собой самостоятельную нозологию, во втором — является симптомом соматической патологии или основного заболевания центральной нервной системы. К первичным формам относятся головные боли напряжения (ГБН), мигрень, кластерные ГБ.

В международной классификации ГБ насчитывается 194 субтипа первичных и вторичных головных болей. "От такого многообразия и у самого врача может возникнуть головная боль, когда он начнет разбираться в том, от чего же болит голова у его пациента", — разбавил шуткой серьезную тему своего выступления доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Юрий Евгеньевич Нестеровский.

— По статистике, у подростков доминирует распространенность первичных головных болей: у 39% — мигрень, еще у 53% — ГБН. А вторичные формы занимают всего 8%.

При диагностике первичных форм головных болей нужно исключить вторичную природу ГБ. Это начало пути к постановке правильного диагноза и, соответственно, выбора необходимой стратегии лечения.

Разобраться в генезе головных болей помогают различные методы. Это, прежде всего, оценка неврологического статуса, от этого зависит дальнейшая тактика проведения диагностики. Также важны:

• сбор анамнеза;
• общий анализ крови (для выявления анемии, признаков воспаления, которые позволяют предположить вторичную ГБ);
• офтальмологическое исследование;
• рентгенография шейного отдела позвоночника, которая назначается в тех случаях, когда ГБ связана с нагрузкой на шейный отдел позвоночника: при сгибании, кувырках, длительной статической нагрузке.

Также помогают определиться, с чем связана головная боль, методы функциональной диагностики:

• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — объективный метод, который дает данные о кровотоке непосредственно в артериях внутри полости черепа;
• электроэнцефалография (ЭЭГ).

Часто пациентам с головными болями назначается магнитно–резонансная томография (МРТ), однако это далеко не всегда оправданно: только в 4% случаев ГБ выявляется какая-то патология на МРТ, т.е. головные боли обусловлены органической патологией.

Пациентам с ГБ необходимо вести дневник головной боли. Ведение такого дневника предоставит врачу объективные данные о состоянии пациента.

Головные боли напряжения характеризуются тем, что возникают в ответ на воздействие острого или хронического стресса, а также при тревожных и депрессивных расстройствах, в т.ч. скрытых.

По временным характеристикам принято выделять несколько видов ГБН. К нечастым эпизодическим ГБН относится возникновение головной боли, длящееся не более одного дня в месяц, или не более 12 дней в году. К частым эпизодическим головным болям относятся те, что возникают от одного до 15 дней в месяц, или от 12 до 180 дней в году. Хроническая ГБН подразумевает более 15 болевых дней в месяц на протяжении трех месяцев или более 180 дней в году.

При лечении ГБН у детей на первый план выступают нефармакологические методики: прогрессивная мышечная релаксация, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи (помогают научить пациента саморегуляции) и др. Кроме того, необходимо устранить факторы, провоцирующие хронический стресс. Справиться с этой задачей помогают психологи и психотерапевты, которые с помощью специальных методик учат пациента правильно относиться к нагрузкам, возникающим у него в процессе обучения или межличностного общения.

Существует широко распространенное мнение, что головную боль терпеть нельзя, надо как можно быстрее выпить таблетку. На самом деле вначале следует попробовать немедикаментозные методы ослабления ГБ: лечь поспать, поесть, выпить горячего чая, принять контрастный душ и др. И только если они не принесут желаемого результата, тогда можно прибегнуть к медикаментозным средствам.

Но нужно помнить, что анальгетики следует принимать не более 10 раз в месяц. В противном случае головные боли могут принять хронический характер.

Наиболее распространенными и эффективными при умеренных и интенсивных приступах являются Ацетаминофен (парацетамол) и Ибупрофен. Они доказали свою эффективность в детском возрасте.

Также в лечении ГБН можно применять фитопрепараты: валериану, мяту, пустырник, настойку пиона; витамины и микроэлементы: витамины группы В, препараты магния. При астенической симптоматике применяют растительные препараты, которые обладают адаптогенными свойствами: экстракт элеутероккока, настойку заманихи или лимонника.

При неэффективности фитотерапии используются химические соединения. Это могут быть препараты ноотропного действия с седативным эффектом (Фенибут, Ноофен, Пантогам), анксиолитики (Адаптол) или нейролептики (Тералиджен).

Детям более старшего возраста и взрослым рекомендовано применять антидепрессанты (Амитриптилин, Паксил, Золофт). За рубежом эти препараты получили достаточно широкое распространение. Однако в нашей стране отношение к антидепрессантам среди пациентов скорее негативное, поэтому их назначают только тогда, когда неэффективны другие способы лечения.

При напряжении перикраниальной мускулатуры (лобные, височные, затылочные мышцы) используются миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд или Баклофен).

По мнению Ю.Е. Нестеровского, педиатры могут назначать без участия невролога лекарственный препарат Адаптол, который устраняет или ослабляет беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и не обладает выраженным миорелаксирующим действием, не вызывает усиления сонливости и нарушений координации движения. Чем раньше будет начато лечение, тем сильнее окажется эффект от проводимой терапии, тем более, что подтверждена достаточно хорошая переносимость препарата.

Достаточно часто встречается и сочетание ГБН с астеническими проявлениями, при котором эффективен Ноофен, обладающий психостимулирующим, транквилизирующим и ноотропным действием. Соответствующее исследование показало, что при приеме данного препарата почти у 87% подростков наблюдался положительный эффект.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Тема аллергического ринита (АР) в ближайшее время вряд ли будет снята с повестки дня. К сожалению, наблюдается активный рост данного заболевания. Пока ученые не разберутся в причинах возникновения у некоторых людей паранормальной реакции на нейтральные и абсолютно безвредные для других вещества окружающей среды, которая наблюдается в течение всей жизни, до тех пор сохранят актуальность и дальнейшие исследования, а также выработка соответствующих мер, позволяющих улучшить качество жизни этих пациентов. Такую позицию высказала доцент кафедры оториноларингологии Учебно–научного медицинского центра Управления делами Президента РФ Елена Леонидовна Савлевич.

— Аллергический ринит — это хроническое рецидивирующее заболевание полости носа с многолетним течением, которое обычно начинается субклинически в раннем детстве и часто остается неверифицированным (с неустановленной этиологией). В его основе лежит IgE–опосредованное аллергическое воспаление, которое обусловлено комплексным воздействием на слизистую оболочку носа различных аллергенов и проявляется в виде четырех основных симптомов: выделения из носа, заложенность носа, чихание и зуд в носовой полости.

В нашей стране существуют две классификации АР и обе имеют право на использование. В зависимости от признака сезонности различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит. По временному признаку АР делится на интермиттирующий ринит (когда симптомы возникают менее четырех недель в году или менее четырех дней в неделю) и персистирующий ринит (с более частым проявлением симптомов).

Но в сложившихся на сегодняшний день реалиях врачи обязаны шифровать диагноз в соответствии с МКБ–10. Здесь предлагается иная классификация: АР, вызванный пыльцой растений, другие сезонные аллергические риниты, круглогодичный АР и неуточненный АР.

Помимо уже упомянутых четырех основных назальных симптомов существуют еще и неназальные признаки АР. Это могут быть зуд и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу. К этим симптомам могут присоединяться синусит, экссудативный отит, аденоидит, фарингит, ларингит и другие сопутствующие заболевания. Проведенные у детей с сезонным АР исследования показали, что в период цветения растений у 20% из них наблюдалось снижение слуха на 30–40 децибел по сравнению с уровнем слуха вне периода обострения заболевания. К внешним признакам АР относятся: приоткрытый рот, темные круги под глазами, отек и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой.

При постановке диагноза аллергического ринита и выбора стратегии лечения могут возникнуть определенные трудности. Несколько лет назад появилось понятие "локальный аллергический ринит". О нем активно говорят на различных симпозиумах испанские ЛОР–врачи. При локальном АР отсутствуют системные проявления атопии. Для него характерен нормальный уровень IgE крови, все специфические тесты отрицательны. Но в слизистой носа обнаруживается повышенное содержание IgE и медиаторов воспаления — эозинофильного катионного белка и триптазы. По статистике, это встречается у 40% пациентов с идиопатическим ринитом (с необнаруженной причиной заболевания).

Вначале считалось, что это отдельное заболевание, но потом возобладала точка зрения, что это начальная стадия аллергического ринита. Многолетние исследования показали, что впоследствии у этих людей обнаруживались и проявления системных атопических реакций.

В качестве диагностики проводят назальный провокационный тест (NAPT). Оценивают, во-первых, клиническую картину, во-вторых, лабораторные данные: содержание в назальном секрете IgE и медиаторов воспаления. Кроме того, оцениваются объективные параметры, получаемые при проведении риноманометрии, ринорезистометрии и акустической ринометрии.

Однако вся загвоздка в том, что европейские ученые, кроме испанских, не находят IgE в слизистой носа. Эта проблема поднималась на прошедшем в Стокгольме в марте 2015 г. симпозиуме, но до полной ясности еще далеко. Остался ряд вопросов, на которые пока нет ответа: возможно, это региональный феномен; может быть, следует разрабатывать более чувствительные тесты, позволяющие находить IgE в назальном секрете; возможно, назальный провокационный тест (NAPT) нужно включать в "золотой стандарт" и проводить его всем пациентам с АР; а может быть, IgE следует искать в тканях при биопсии?

Кроме того, существует неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES), который характеризуется, с одной стороны, содержанием эозинофилов в риноцитограмме 60–80%, а с другой — нормальным уровнем IgE в сыворотке и отрицательными пробами на аллергены. Это заболевание несет в себе большой риск развития в дальнейшем полипозного риносинусита и бронхиальной астмы, если не лечить его на начальных этапах.

При лечении больных с АР врачи допускают несколько распространенных ошибок. Это — назначение антигистаминных препаратов I поколения; применение "самодельных" капель, что для аллергиков чревато возможностью возникновения угрожающих жизни состояний в виде отека Квинке или анафилактического шока; необоснованное назначение антибактериальных препаратов; длительное назначение сосудосуживающих препаратов, которое "добавляет" к АР еще и медикаментозный ринит, и др.

Согласно рекомендациям ARIA алгоритм лечения АР представляет собой следующую схему. На первом месте стоит элиминация (исключение или уменьшение контакта) аллергенов.

Все четыре назальных симптома АР развиваются на фоне повышенного образования гистамина. Для его блокирования в самой начальной стадии назначаются антигистаминные препараты II поколения. Затем в схему лечения добавляются интраназальные кортикостероиды. В сочетании они представляют "золотой стандарт" терапии АР.

Кроме того, надо обязательно проводить аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). Это действенный способ продления ремиссии.

Чуть подробнее — об антигистаминных препаратах (АГ). Препараты I поколения имеют много побочных эффектов. Они вызывают атропиноподобное действие и кардиотоксические эффекты, отрицательно влияют на когнитивные функции: вызывают сонливость, снижение концентрации внимания. Но главный отрицательный фактор состоит в их конкурентном взаимодействии с гистаминным рецептором, что уменьшает эффективность их действия.

К АГ препаратам II поколения относится, к примеру, Лоратадин. После прохождения определенного метаболического цикла он превращается в Дезлоратадин. Последний, таким образом, является активным метаболитом препарата II поколения (правда, ряд авторов относит препараты данной группы к III поколению антигистаминных лекарственных средств).

Достоинства препаратов этой группы состоят в том, что они не оказывают седативного действия, обладают высокой селективностью по отношению к Н1–рецепторам, т.е. у них не происходит конкурентного взаимодействия с рецептором. Действие такого препарата начинается через 30 мин., максимум — через 1,5 часа после приема и сохраняется в течение 27 часов (принимается 1 раз в сутки). В отличие от АГ препаратов I поколения, которые следует принимать дважды в течение суток.

Кроме того, активные метаболиты антигистаминных препаратов II поколения обладают противовоспалительным эффектом.

К слову, ранее упомянутый неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES) также является показанием к применению антигистаминных препаратов.