Печеночная энцефалопатия и современные методы лечения

Подымова Светлана Дмитриевна
Проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Распространенность ПЭ у больных с циррозом печени составляет 50–80%. Частота клинически выраженной ПЭ — 30–45%. Данное заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов и в большой степени определяет выживаемость больных циррозом печени. Исследование, проведенное J. Bustamante среди 200 больных циррозом печени с ПЭ, показало, что выживаемость после первого эпизода ПЭ в течение года составила 42%, а в течение трех лет — 23%. Патогенез печеночной энцефалопатии является многофакторным. Но, несмотря на это, ведущим фактором является повышение уровня аммиака. Однако в последние десятилетия появились и такие факторы, как повышение марганца, дефицит цинка, наличие провоспалительных цитокинов. Критическое значение для прогрессирования ПЭ имеет оксидативный стресс и повышение окиси азота, а также др. факторы.

Ассоциация гепатологов дает рекомендации, касающиеся классификации печеночной энцефалопатии. Типы энцефалопатии: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью; ПЭ у больных с портосистемным шунтированием без значимого повреждения печени и ПЭ, связанная с циррозом печени, портальной гипертензией и портосистемным шунтированием. Клиническими формами печеночной энцефалопатии являются эпизодическая, персистирующая и минимальная.

Каково же соотношение между клиническими формами ПЭ и стадиями заболевания? Эпизодическая ПЭ характеризуется возникновением эпизодов печеночной недостаточности, которые могут продолжаться в течение одних или нескольких суток. Они возникают спорадически, либо под влиянием провоцирующих факторов, но затем состояние конгестивной функции возвращается в норму, в отличие от персистирующей (хронической) формы ПЭ, которая является самой тяжелой. Третьей формой является минимальная ПЭ, при которой клинически выраженная энцефалопатия отсутствует. Клинически эта форма, развивающаяся при циррозе печени, характеризуется, прежде всего, личностными изменениями в пределах трудностей психосоциальных взаимоотношений больных, семейных отношений, пищевого режима и нарушения функций автоматизма, что особенно ярко проявляется в нарушении способности к вождению.

Как дифференцировать различные стадии ПЭ? Цирроз печени — это изменение когнитивной функции головного мозга, которое сначала вызывает тревогу и может привести к развитию печеночной комы. Трудности возникают, прежде всего, в дифференциации минимальной ПЭ с нормой. Разделение второй и третьей стадии ПЭ также весьма затруднено. Практически все клинические проявления ПЭ можно свести к нарушению сознания, изменению общего ритма сна, интеллекта и поведения больных. Но при этом нужно учитывать, что все эти функции диагностируются на основании обследования психического статуса. В настоящее время мир занят разработкой и оценкой психофизиологических тестов для диагностики.

С конца 90–х гг. для лечения ПЭ применяются три группы препаратов, но токсическая теория, связанная с аммиаком, получила наибольшее распространение. К 1997 г. существовало довольно большое количество исследований препаратов из группы уменьшения продукции аммиака, а также были попытки оценить значимость этих исследований. Оказалось, что все применяющиеся препараты показывают положительный клинический эффект. С начала 90–х гг. большое внимание уделяется препаратам, повышающим метаболизм аммиака.

В 2013 г. препарат для печени «Гепа–Мерц» отпраздновал свой юбилей — 20 лет назад он официально появился на фармацевтическом рынке России, и с 1993 г. нами накапливался опыт применения препарата в клинической практике. В основе его действия лежат два основных механизма — связанный с орнитином и L Аспарагином. Нами были исследованы 35 больных с циррозом печени (этиология: вирусный — 14, алкогольный — 8, смешанный — 10, первичный билиарный — 3). Если изначально такой симптом, как нарушение сна, наблюдался у 71% больных, то к окончанию второго цикла терапии выраженность этого симптома уменьшилась в 3,8 раза. Практически то же самое можно сказать обо всех симптомах, характеризующих когнитивную функцию. Также результаты исследования показали, что у абсолютного большинства больных тощаковый аммиак изначально был на очень высоком уровне (52%), на 8–й день терапии он наблюдался только у 22% больных, а к окончанию исследования только у 8% пациентов он был повышенным. Это говорит о том, что снижение аммиака происходило в большей степени, чем нормализация клинических симптомов, а также о том, что толерантность белка значительно возрастала.

Если говорить о динамике психомоторных тестов после курса лечения препаратом «Гепа–Мерц», уменьшение контрольного времени в тесте линий, тесте чисел (часть А и Б), произошло у 69% пациентов, а уменьшение количества ошибок у 56% . После 3–недельного лечения препаратом «Гепа–Мерц» наблюдалось отсутствие (уменьшение) клинических признаков энцефалопатии, улучшение показателей психометрических тестов зависит от стадии ПЭ и наблюдается у 71% больных при 1-й стадии, 47% больных — при 2-й стадии, при 2–3-й стадии полный ответ на лечение не был получен. Уменьшение степени тяжести цирроза зависело от тяжести печеночной энцефалопатии (препарат, прежде всего, был нацелен на ПЭ). По данным исследований, «Гепа–Мерц» улучшает параметры жизни у 95,2% больных, препарат уменьшает слабость, астериксис и кожный зуд. По оценке врачей, у пациентов в 70% случаев наблюдалось ярко выраженное улучшение состояния. Данные исследования показывают новые возможности применения препарата.

В заключение хочется заметить, что Фридрих Мерц хотел создавать то, что было действительно необходимо людям. Он поставил перед собой четкую задачу: «Делать все лучше других и постоянно двигаться вперед, разрабатывая самые новые методы лечения». Препарат «Гепа–Мерц» необходим в клинической практике сегодня так же, как и 20 лет назад, когда были сделаны первые шаги по его производству. Клинические исследования продолжаются, эффективность препарата не снижается, и не дает повода медикам усомниться в его необходимости пациентам.

По материалам выступления на мероприятии, посвященного юбилею препарата "Гепа-Мерц" – "20 лет в России", ноябрь 2013