Отчего течет из носа? Чем опасен аллергический ринит

Бодня Ольга Сергеевна
Доцент кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии непрерывного профобразования, к.м.н.

Это заболевание, характеризующееся иммунологически обусловленным (чаще всего IgE–зависимым) воспалением слизистой оболочки носа, вызванным причинно-значимым аллергеном. Клинически проявляется несколькими симптомами: чиханием, зудом в полости носа, ринореей, затруднением носового дыхания и нередко аносмией (потерей обоняния).

На сегодняшний день существуют два основных документа по диагностике и лечению АР. Это карманное руководство "Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму" [ALLERGIC RHINITIS and its IMPACT on ASTHMA (ARIA)][1] и отечественный документ — Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Оба документа находятся в свободном доступе на сайте Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.

При диагностике аллергического ринита (АР) можно пользоваться двумя действующими классификациями. В 2000 г. Международный консенсус по аллергическому риниту принял классификацию, которая делит АР на сезонный, круглогодичный и профессиональный[2].

Через год, в 2001 г., вышел документ ARIA, к слову, периодически пересматриваемый, который предлагает делить аллергический ринит на интермиттирующий и персистирующий. В соответствии с этим документом АР делится по степени персистирования симптомов и по степени их тяжести.

Интермиттирующим можно считать аллергический ринит, если его симптомы проявляются меньше четырех дней в неделю или меньше четырех недель в году. Если симптомы "перешагивают" за эту черту, то АР уже считается персистирующим (хроническим).

Но при этом было бы неверно однозначно приравнивать интермиттирующий к сезонному, а персистирующий — к круглогодичному риниту. К примеру, если у пациента есть аллергия сразу к трем группам аллергенов — к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, то сезон цветения и, соответственно, сезон клинических проявлений у него будет продолжаться около полугода, примерно с апреля по сентябрь при хорошей погоде. Такие нюансы также следует учитывать.

Для определения степени тяжести АР учитывают такие признаки, как нарушение сна, дневной активности и занятий спортом, снижение работоспособности и успеваемости в школе, наличие симптомов, приносящих беспокойство. АР средней тяжести и тяжелый ринит подразумевают один и более из вышеперечисленных признаков, легкий ринит — их отсутствие.

Факторы риска развития АР весьма разнообразны:

• семейная история атопии;
• курение матери во время беременности и в первый год жизни ребенка;
• рождение ребенка во время сезона поллинации;
• мужской пол;
• первенец в семье;
• раннее искусственное вскармливание;
• раннее употребление антибиотиков;
• высокая экспозиция бытовых аллергенов и уровень общего IgE выше референтных значений в первые 6 лет жизни ребенка.

Факторами, снижающими риск развития АР, являются наличие в семье старших братьев или сестер, контакт с присутствующими во внешней среде различными инфекционными возбудителями, раннее начало посещения яслей или детского сада.

К триггерным факторам[3] аллергического ринита можно отнести атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксиды азота, диоксид серы и др.) и поллютанты помещений (различные газообразные продукты и прежде всего — табачный дым). Увеличивать выработку IgE и усиливать аллергическое воспаление могут продукты дизельного топлива.

Этиология аллергического ринита хорошо известна. Его причиной является действие ингаляционных экзоаллергенов: бытовых, растительных, животного происхождения, грибковых. Нужно отметить, что аллергия, которую вызывают споры непатогенных плесневых и дрожжевых грибов, является разновидностью поллиноза, поскольку она также имеет сезонное течение (октябрь–ноябрь и февраль–март).

Клинические симптомы АР разнообразны: чихание, ринорея, зуд носа и глаз, снижение обоняния, заложенность носа. В дополнение к этому пациенты могут испытывать головную боль, болевые ощущения в ушах, у них могут развиться синуситы, снижение слуха, возможен кашель. Это неспецифические клинические симптомы АР, они характерны и для других типов ринита.

Особенностью клинической картины АР является праймирующий эффект, который известен в аллергологии с 1960 г. Многократное воздействие аллергена подготавливает (праймирует) слизистую оболочку к последующим контактам, делая ее более чувствительной. В результате при каждой последующей провокации количество пыльцевых частиц, требующееся для появления симптомов ринита, снижается в десятки раз. Данный феномен обуславливает более раннее начало и более позднее окончание сезонных проявлений аллергии у таких пациентов, поскольку очень чувствительная слизистая оболочка верхних дыхательных путей реагирует на минимальную концентрацию пыльцы в воздухе.

Аллергическому риниту часто сопутствуют риносинусит, средний отит, бронхиальная астма (БА). Например, у детей с круглогодичным АР старше 3 лет средний отит встречается в 40–50% случаев, у взрослых — в 1–5% случаев.

Примерно 40% больных с АР страдают также и от бронхиальной астмы, а 80% пациентов с астмой имеют проявления назальной аллергии. Пациенты, страдающие АР, имеют в три раза больший риск заболеть БА по сравнению со здоровыми людьми. Как правило, ринит предшествует формированию астмы у 32–49% больных.

Повышенный риск развития астмы имеют пациенты с тяжелыми, персистирующими симптомами АР. И ухудшение симптомов ринита, безусловно, будет неблагоприятно влиять на течение БА. Нельзя добиться полного контроля над симптомами бронхиальной астмы без контроля над симптомами аллергического ринита.

Международный документ ВОЗ ARIA рекомендует тщательно обследовать всех больных с персистирующим АР на наличие симптомов бронхиальной астмы. И, с другой стороны, у пациентов с БА необходимо проводить соответствующую диагностику ринита. Раннее лечение аллергического ринита может помочь предотвратить развитие бронхиальной астмы и уменьшить тяжесть ее проявлений. У больных астмой и ринитом важно проводить комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей.

На сегодняшний день разработаны четкие принципы ступенчатой терапии аллергического ринита. Основные принципы терапии АР заключаются в элиминации[4] аллергенов и триггеров, обучении пациента, фармакотерапии и проведении специфической иммунотерапии аллергенами.

Для оценки результатов лечения введен термин "контроль ринита", однако пока нет его единого определения. Для этой цели активно изучаются несколько вопросников (CARAT, VAS и др.).

Оценка контроля ринита происходит по трем критериям: проявления клинических симптомов, качество жизни и объективные измерения. Отсутствие клинических симптомов АР говорит о полном контроле над заболеванием. Если какие–то из симптомов все же присутствуют, то это повод пересмотреть объем базисной терапии в сторону ее увеличения — step–up (ступень вверх). И, наоборот, достаточно длительный период контроля симптомов ринита служит основанием для терапии step–down (ступень вниз).

В ступенчатой терапии АР выделяется специфическая иммунотерапия. Затем идет контроль факторов внешней среды (элиминационные мероприятия), который, безусловно, не всегда возможен. Далее следует фармакотерапия для контроля симптомов, которая зависит от степени их тяжести (I и II ступени — легкое течение, III ступень — средней тяжести, IV ступень — тяжелый АР). Отдельно стоят препараты скорой помощи. И, наконец, прежде чем увеличивать терапию, следует перепроверить диагноз и приверженность пациента лечению либо влияние сопутствующих заболеваний.

В общем, принцип ступенчатой терапии можно представить так: при отсутствии контроля симптомов ринита — увеличение объема базисной терапии, при достижении контроля, соответственно, — его снижение.

В фармакотерапии АР на сегодняшний день используются:

• антигистаминные средства;
• кортикостероиды;
• антилейкотриеновые препараты;
• стабилизаторы тучных клеток;
• сосудосуживающие препараты;
• антихолинергические средства.

В соответствии с ARIA, при легких интермиттирующих симптомах АР назначается монотерапия системными или интраназальными антигистаминными препаратами второго поколения.

При среднетяжелых и тяжелых интермиттирующих симптомах, а также легких персистирующих симптомах препараты уже назначаются в комбинациях: системный или топический антигистаминный ЛП и топический глюкокортикостероид (ГКС) или антилейкотриеновый препарат.

При среднетяжелых и тяжелых персистирующих симптомах в обязательном порядке назначаются топические глюкокортикостероиды (ГКС) и системные антигистаминные или антилейкотриеновые препараты.

Основной проблемой в терапии АР остается недооценка степени тяжести заболевания и назначение неадекватного объема базисной терапии. Это негативно сказывается на комплаентности пациента (приверженности лечению), приводит к незаслуженной дискредитации препаратов, утяжелению течения заболевания и развитию всевозможных осложнений.

Средствами первого выбора терапии АР являются современные антигистаминные препараты второго поколения. Они обладают высокой эффективностью, быстротой наступления и продолжительностью (до 24 час.) лечебного действия, высоким уровнем безопасности. Препараты этой группы снижают зуд, чихание, ринорею, заложенность носа. Кроме того, пероральные антигистаминные препараты уменьшают проявление неназальных симптомов, например, конъюнктивита, нередко сопутствующих АР.

Назначение антигистаминных препаратов второго поколения оправдано в т.ч. и в качестве превентивного лечения, скажем, за две недели до начинающегося сезона цветения. Врач может предложить пациенту на выбор 2–3 препарата, которые он может подобрать себе самостоятельно и пользоваться в течение всего сезона цветения или в режиме «по требованию» при круглогодичном АР.

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) выраженно влияют на все клинические симптомы аллергического ринита, являясь на сегодняшний день наиболее эффективными, что официально подтверждено.

Эти препараты называют краеугольным камнем в лечении АР. Они превосходно дополняют комбинацию перорального приема антигистаминных ЛП и антагонистов лейкотриенового рецептора либо каждого из этих препаратов по отдельности.

Современные ИнГКС безопасны при приеме в рекомендуемых дозах как для взрослых, так и для детей. С 2–летнего возраста назначаются флутиказона фуроат (Авамис) и мометазона фуроат (Назонекс), с 4 лет — флутиказона пропионат (Фликсоназе, Назарел), с 6 лет — будесонид (Тафен), а также беклометазона дипропионат (Беконазе, Альдецин, Насобек, Ринокленил).

Интраназальные антигистаминные препараты на какое-то время были незаслуженно забыты, но сегодня о них снова активно говорят. Эти препараты оказывают местный противовоспалительный эффект, иногда даже превосходящий системное действие антигистаминных препаратов, эффективны при заложенности носа, характеризуются быстрым началом действия, но все же уступают ИнГКС.

Еще одна группа ЛП — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, к слову, препараты, активно назначаемые педиатрами.

Например, Монтелукаст обладает высокой эффективностью, по некоторым данным, сравнимой с пероральными антигистаминными препаратами. А при сочетании его с пероральными антигистаминными ЛП возможен небольшой аддитивный эффект[5]. Для пациентов, страдающих одновременно аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, Монтелукаст является препаратом выбора, поскольку оказывает действие на оба эти патологические состояния. И к тому же он имеет хороший профиль безопасности.

Есть некоторые доказательства, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть эффективны при лечении пациентов с назальными полипами или с непереносимостью аспирина. Но это требует дальнейшего подтверждения.

Фармакотерапия аллергического ринита, рекомендованная международными согласительными документами, эффективна и безопасна, имеет четкий алгоритм действий. Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита гарантируют пациенту контроль над симптомами заболевания и тем самым обеспечивают ему высокое качество жизни.

По материалам выступления в рамках 9–й научно–практической конференции "Актуальные вопросы респираторной медицины"

----------
[1] Создано на основе доклада рабочей группы "Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму" в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения.
[2] Профессиональный аллергический ринит остается за рамками данной статьи.
[3] Триггерный фактор — это любой провоцирующий фактор, дополнительный толчок, который запускает уже сформировавшийся процесс.
[4] Элиминация — предотвращение или сокращение контакта.
[5] Аддитивный эффект лекарственных веществ — такой вид синергизма, при котором сумма эффектов нескольких веществ, применяемых одновременно, равна сумме эффектов каждого вещества по отдельности. Проще говоря, одно лекарство позитивно влияет на другое.