Осень жизни под зонтом гериатрии

СНАЧАЛА КГО, ПОТОМ ЛЕЧЕНИЕ

С возрастными пациентами врачи первичного звена имеют дело каждый день. Они приходят на амбулаторный прием, вызывают терапевта на дом. Как правило, у таких пациентов, помимо внушительного перечня заболеваний, не менее внушительная личная аптечка, содержащая препараты, назначенные различными специалистами. И данная картина полифармации является яркой иллюстрацией едва ли не главной проблемы отечественной амбулаторной помощи — отсутствия индивидуального подхода к больному. А именно в нем пожилые пациенты нуждаются в первую очередь.

В практике каждого врача первичного звена наверняка найдется показательный случай длительного лечения пожилого больного без особенного эффекта. Что лишний раз доказывает — без комплексной гериатрической оценки (КГО) при ведении подобного пациента не обойтись. Ведь КГО дает возможность взглянуть на симптомы заболевания под иным углом зрения, скорректировать диагноз и терапию. Вместе с тем при ведении пожилых пациентов врачи часто сталкиваются и с объективными трудностями. В их числе отсутствие в поликлиниках некоторых видов инструментальных исследований, недоступность немедикаментозной терапии (терапия музыкой, психотерапия), наличие у пожилых людей негативного медицинского опыта, мешающего доверию и контакту, низкая комплаентность и др.

В целом о состоянии пожилых людей можно судить по статусу их когнитивных функций. Те, у кого сохраняется их нормальный уровень, длительное время могут жить без посторонней помощи, имеют низкий риск смерти. В свою очередь, снижение когнитивных функций приводит к зависимости от посторонней помощи. Что говорит о необходимости поиска маркеров, позволяющих выявлять пациентов, находящихся в группе риска, и разрабатывать программы по профилактике и предотвращению патологического варианта старения.

Именно с этой целью проводится запущенное в 2009 г. исследование "Хрусталь", изучающее особенности старения населения в северо–западном регионе РФ, где популяция людей старшего возраста постепенно увеличивается. В частности, по прогнозам специалистов, в период с 2018 по 2031 г. только в Санкт–Петербурге она возрастет с 1500,6 до 1783,3 тыс. на 100 тыс. населения. Участниками исследования стали 611 жителей одного из районов Санкт–Петербурга, попавших в группу методом случайной подборки, которых дважды обследовали (в 2009 и 2012 гг.).

Параметры обследования участников проекта "Хрусталь":

• наличие острых и хронических заболеваний (на основании медицинских карт);
• физическое функционирование и уровень независимости (тест, динамометрия, индекс Бартел);
• ЭХО–ЭКГ, спирометрия, лабораторные тесты и др.;
• нутритивный статус (МNA, антропометрия);
• когнитивный статус (MMSE, GDS, SOC, LOC).

В 2009 г. средний возраст участников "Хрусталя" составлял 75 лет, большая часть из них — женщины (72%), что связано с высокой смертностью мужчин трудоспособного возраста (основные причины: сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, новообразования). Тем не менее в ходе исследования выяснилось, что средняя продолжительность жизни его участников составила 83 года у женщин и 80 лет — у мужчин. Что гораздо больше средней продолжительности жизни в России, которую приводит Росстат: 67 лет у мужчин и 72 — у женщин.

Согласно результатам исследования, люди, которые преодолели критический возраст 60–65 лет, имеют шанс на более значительную продолжительность жизни. И очень важно, чтобы свои почтенные годы они прожили, как можно меньше нуждаясь в дополнительной медицинской помощи. А потому необходимо не только профилактировать риск смерти у пожилых пациентов, но и обращать внимание на такие вопросы, как улучшение качества жизни, поддержание способности обходиться без посторонней помощи, сохранение когнитивных функций, улучшение питания, решение проблем со слухом и зрением.

Продолжающееся более десяти лет исследование "Хрусталь" позволило сделать ряд интересных, а порой и неожиданных выводов. Так, в его рамках удалось обосновать, что основными факторами риска смерти в возрасте старше 65 лет являются низкий уровень физической активности, снижение силы мышц и легочной функции, наличие анемии в комбинации с С–реактивным белком (СРБ), высокий уровень натрийуретического пептида. Причем наличие у пациентов хотя бы двух из перечисленных состояний в 6 раз повышает риск смерти в течение 2,5 лет. И эта ассоциация остается статистически значимой после поправки на пол, возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

В то время как артериальная гипертензия и высокий уровень холестерина теряют свою прогностическую значимость в возрасте старше 65 лет. И, что уж совсем удивительно, согласно исследованию, уровень ХС меньше 5,2 ммоль/л ассоциирован с более высоким риском смерти. И, наоборот, ХС в пределах от 5,2 до 7,2 ммоль/л может быть наиболее оптимальным для пожилых пациентов, чем обычно рекомендуемые нормы.

В ходе исследования также отмечено, что депрессия является одним из факторов риска развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте. А снижение силы пожатия связано с высоким риском развития зависимости от посторонней помощи.

ДЕПРЕССИЯ — ФАКТОР РИСКА №1

Депрессивное расстройство — наиболее распространенное из всех расстройств позднего возраста (по разным данным, в мире им страдают от 10 до 25% пожилых). В России эти цифры еще значительней: согласно исследованию «Хрусталь», депрессии подвержены 25,9% пациентов в возрасте 65–74 года и 42% — в возрасте старше 75 лет.

Однако диагностика депрессии в первичном звене здравоохранения весьма проблематична. Врачи общей практики неохотно затрагивают данную тему во время приема, поскольку чувствуют себя в этой области недостаточно подготовленными. Да и сами пожилые люди охотнее сообщают о соматических симптомах, чем об эмоциональных расстройствах. В то же время распространенность депрессии увеличивается с ухудшением соматического статуса пожилых людей, особенно на фоне потери ими независимости. Чувство одиночества и пренебрежительное отношение со стороны близких в пожилом возрасте может вызвать стресс, который в отсутствие должного лечения негативно сказывается на продолжительности жизни.

Чтобы проанализировать связь гериатрических синдромов с наличием депрессии и зависимости от посторонней помощи, сотрудниками ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт–Петербург) проведено специальное исследование. Его участниками стали 360 пациентов старше 65 лет, территориально прикрепленных к Центру семейной медицины, которых разделили на две группы в зависимости от тяжести симптомов по гериатрической шкале депрессии.

В результате проведенного тестирования выяснилось, что 46 участников исследования имели депрессивные расстройства умеренной степени, 38 были показаны антидепрессанты. Отмечено, что частота депрессии увеличивается с возрастом (64% участников с выявленными расстройствами были старше 75 лет).

Достоверные данные о взаимосвязи между семейным статусом, уровнем образования и депрессией не получены, хотя чаще ей подвержены люди старше 70 лет, неработающие, с низким уровнем дохода. Все они предъявляют такие жалобы, как апатия, рассеянность, снижение энергии, концентрации внимания. Часто испытывают проблемы со сном, хронические боли и прибегают к использованию снотворных и НПВП. Кроме того, депрессия ассоциирована с увеличением частоты падений в анамнезе, более низкими результатами теста "встань и иди".

Когнитивные нарушения, особенно легкий когнитивный дефицит, чаще проявляются у лиц, имеющих умеренные проявления депрессии, а также другие синдромы, включая частичную зависимость от посторонней помощи.

При проведении консультирования участников исследования наибольшую трудность составило назначение антидепрессантов. Подавляющее большинство отказов от приема препаратов было обусловлено склонностью пожилых пациентов к отрицанию психических симптомов. При этом когнитивно–поведенческая терапия имела положительное влияние на пожилых людей, отказавшихся от приема или имевших противопоказания к применению антидепрессантов.

Зачастую и сами пожилые люди, и их родственники считают симптомы депрессии либо проявлением соматических заболеваний, либо реакцией на семейные неурядицы, либо особенностью возраста. Что совершенно неправильно, поскольку депрессия нуждается в лечении. Более тяжелые формы и наименьшая приверженность терапии выявлены среди вдов (вдовцов) и одиноко проживающих людей, что говорит о высокой роли социального окружения и негативном влиянии одиночества на развитие депрессии.

Отмечена тесная связь между деменцией и депрессией. Умеренная депрессия ассоциирована с умеренными когнитивными нарушениями. При этом зависимость может быть и обратной, когда депрессия развивается в результате того, что люди обнаруживают у себя когнитивные нарушения. Также подтверждается связь между нарушениями сна и депрессией, правда, что первично, а что вторично, нуждается в дальнейшем исследовании.

Очень часто депрессии сопутствует недостаточное и бессистемное лечение хронического болевого синдрома. А потому можно предположить, что адекватное лечение болевого синдрома поможет избежать терапии антидепрессантами. В свою очередь подключение антидепрессантов способно повысить эффективность терапии болевого синдрома

Длительная депрессия у пожилых людей, сопровождающая синдром падений, может иметь серьезные последствия и оказывать негативное влияние на продолжительность и качество жизни. Развитие страха перед вероятным падением приводит к добровольным физическим ограничениям и зависимости от посторонней помощи.

ВОЗРАСТ — НЕ ПОМЕХА

Если исследование "Хрусталь" было посвящено гериатрическим проблемам жителей Санкт–Петербурга, то в сферу внимания исследования "Забота" (2015–2016 гг.) попали пожилые пациенты поликлиник Москвы. И в этот раз предметом изучения стали гериатрические симптомы, во многом определяющие прогноз жизни пожилых людей.

Средний возраст пациентов был сравним с пациентами исследования "Хрусталь" — около 75 лет, также преобладали женщины (75–80%). Что касается социально–экономического статуса, то это была достаточно высокообразованная популяция пожилых людей (более 50% имели высшее образование). Несмотря на возраст старше трудоспособного, 9% пациентов продолжали работать, при этом отмечалась высокая распространенность вдовства (около 85%) и инвалидности (около 67%).

В процессе исследования с целью проведения скрининга синдрома старческой астении разработан опросник "Возраст — не помеха", включающий 7 вопросов, направленных на выявление наиболее распространенных гериатрических синдромов, в числе которых:

• непреднамеренная потеря веса;
• снижение зрения и слуха;
• травмы, связанные с падением;
• снижение настроения, симптомы депрессии;
• симптомы когнитивных нарушений;
• недержание мочи;
• снижение мобильности.

Результаты, полученные по данным скринингового опросника, показали, что наиболее распространенными гериатрическими синдромами стали сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха, влияющее на повседневную активность). На этот вопрос положительно ответили около 60% пациентов.

Симптомы депрессии выявились у 46% опрошенных, 20% отметили, что в течение года они не просто упали, а получили при этом травмы, около 30% страдают недержанием мочи, у 12% непреднамеренная потеря веса. Только 7% участников исследования ответили отрицательно на все вопросы, притом что более 50% ответили положительно на три и более вопроса.

Если сравнивать с исследованием "Хрусталь", то в московской популяции была выявлена более низкая распространенность синдрома старческой астении, которая составила от 4,2 до 8,9%. При этом была выявлена достаточно большая распространенность синдрома преастении (от 45 до 61%), что говорит о необходимости профилактических мероприятий в отношении развития синдрома старческой астении.

Что касается симптомов депрессии, то в этой части результаты сравнимы с результатами исследования "Хрусталь" (у 36% пациентов была выявлена вероятная депрессия, у 4% — симптомы тяжелой депрессии). Следовательно, при ведении таких пациентов необходима поддержка психиатров, а, возможно, и терапия антидепрессантами.

Несмотря на то, что пациенты были достаточно мобильными, каждый пятый имел низкую скорость ходьбы, а каждый третий — снижение инструментальной функциональной активности и риск развития недостаточности питания, мальнутриции.

По результаты когнитивных тестов низкие показатели, соответствующие вероятности когнитивных нарушений, получили около 8% пациентов, у 50% — умеренные когнитивные расстройства. Если же говорить о пациентах с тяжелыми когнитивными нарушениями, то у 35% из них выявлена вероятность болезни Альцгеймера, в 40% случаев поставлен диагноз "сосудистая деменция", в 20% — "смешанная деменция" (в 5% — дисметаболического генеза).

Средняя мышечная сила у испытуемых оказалась достаточно неплохой: 39 кг у мужчин и 23 кг у женщин. Однако у каждого десятого — низкий показатель силы сжатия кисти, что является показанием к мероприятиям по профилактике прогрессирования саркопении.

Интересные данные были получены относительно остеопороза. По данным анамнеза, типичные остеопоротические переломы были выявлены почти у 19% пациентов, что говорит о наличии у них тяжелого остеопороза. Вместе с тем отмечен низкий процент назначений и приема пациентами антиостеопоретических препаратов. Из пациентов, у которых достоверно был остеопороз, только 9% принимали антирезорбтивные лекарственные препараты, около 10% принимали препарат витамина D.

Разумеется, эта популяция пациентов отличается высокой распространенностью хронических заболеваний, что ассоциировано с полипрагмазией (50% принимают 5 и более ЛП). Что касается структуры принимаемых лекарств, то большую ее часть составляют антигипертензивные и антиагреганты. При этом 80% пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий, антикоагулянтную терапию не получают.

В результате исследования выявлены тесные ассоциации между гериатрическими синдромами. В частности отмечена связь между сенсорными дефицитами, снижением мобильности, симптомами депрессии и когнитивными нарушениями, недержанием мочи и снижением мобильности.

Исследование приводит к следующим практическим выводам:

• При оказании медпомощи и планирования маршрутизации пожилых пациентов необходимо учитывать имеющиеся у них гериатрические синдромы и, в первую очередь, высокую распространенность у данной группы населения сенсорных дефицитов, симптомов депрессии и когнитивных нарушений.
• Очевидна потребность в развитии гериатрической службы в амбулаторном звене, внимание к распространенным гериатрическим синдромам со стороны семейных врачей и участковых терапевтов.

По материалам III Всероссийского конгресса по геронтологии и гериатрии с международным участием