Определение медицинской помощи нуждаются в пересмотре

Обмен мнениями: специалист и законодатель

Решено было организовать ряд обсуждений законопроекта – на стадии, когда еще можно что-либо исправить и защитить пациента от угрозы перекрытия доступа к врачу. Так, 1 сентября в Совете Федерации состоялся один из круглых столов, посвященных данному законопроекту. На обсуждение были вынесены самые актуальные проблемы:

– платная и бесплатная медицина и принципы их разграничения;

– виды медицинской помощи (медико-санитарной, первичной, специализированной, медико-социальной и даже… неотложной и экстренной – закон разделяет скорую помощь на два самостоятельных вида);

– понятийный аппарат законопроекта (такие определения, как здоровье, болезнь, пациент, медицинская услуга и т.п.);

– стандарты оказания медицинской помощи (что целесообразнее – их единство на всей территории России или же поправка на регионы?).

Руководили круглым столом председатель ФФОМС Андрей Юрин, зам. министра здравоохранения и социального развития Вероника Скворцова, зам. председателя Совета Федерации Светлана Орлова, президент общественной Нацмедпалаты, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль и председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Ольга Борзова. Вместе с ними в обсуждении принимали участие врачи, эксперты и ученые, приехавшие в Москву практически из всех регионов России по приглашению Леонида Рошаля. Итак, слово было дано законодателю – и специалисту.

Каждый участник мог высказать свое мнение, как в устном, так и в письменном виде. Всем вручили анкеты для тайного голосования по проблемным вопросам (платные услуги, стандарты, ключевые определения законопроекта, структура скорой и неотложной помощи, деление медицинской помощи по видам).

Сколько стоит здоровье??? Цены по Москве и регионам

– Я за бесплатную медицину, но давайте изменим форму хозяйствования, – говорит Николай Крючков, исполнительный директор общества специалистов доказательной медицины. – Паллиативная медицинская помощь, лечение орфанных заболеваний должны осуществляться за счет регионов??? Это неправильно. Должно быть федеральное финансирование. Если обязанность обеспечить лечение переходит к регионам, то большая часть медицинских услуг окажется в разряде платных, и законодательная норма будет работать против общества – и ситуация станет хуже, чем была до принятия закона.

Гузель Улумбекова, председатель правления АСМОК, обратила внимание еще на один «пробел». В будущем ФЗ не указаны… источники финансирования медпомощи. Другая проблема – обеспечение лекарственными средствами: «В нашей стране обеспечиваются лекарственными средствами только инвалиды, льготники и пациенты с орфанными заболеваниями. А в Европе все лекарства – бесплатные для пациента. Результат налицо: ежегодно миллион российских граждан умирает от… гипертонической болезни. Сорок процентов детей в РФ рождаются больными. Поэтому лекарства обязательно должны быть бесплатными».

Юрий Жулев, зампредседателя Совета по защите прав пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии, предлагает рассмотреть проблему с точки зрения человека, нуждающегося в помощи: «Нужно войти в положение пациента. Иногда пациент вообще не обладает нужной информацией. Поэтому платные услуги в государственном учреждении могут оказываться только в качестве дополнительного сервиса, не связанного непосредственно с лечением. Например, более комфортные условия пребывания, отдельная палата – и не более того. Ни в коем случае нельзя взимать плату только за доступ к медицинской помощи: если хочешь жить, плати столько-то».

Олег Янушевич, ректор МГМСУ, зампредседателя Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов, главный стоматолог Минздравсоцразвития России комментирует: «Очень приятно, что оппоненты закона впервые стали спрашивать, где же прописано финансирование. Необходимо определиться и с видами медицинской помощи. Нельзя стоматологию переводить в разряд платных услуг. Это такая же медицинская помощь».

Отметим, что вопрос о переходе медицины на платную основу возник в связи не только с классификацией помощи врача по видам, но и с таким понятием, вводимым законопроектом, как «дополнительная медицинская помощь». Законодатель предполагает, что пациент имеет право на определенный объем помощи врача. Если какая-либо из необходимых лечебных процедур не включена законом в этот «объем», больному будет предложено оплатить ее самостоятельно. Положения, защищающие гражданина РФ от подобной ситуации, в проекте ФЗ отсутствуют. Т.е. в гарантируемый государством «объем» могут не войти, например, какие-либо реанимационные мероприятия или рентген для больного с воспалением легких. Вот что говорит по этому поводу Александр Саверский, президент «Лиги пациентов», председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.

«Получается, что медицинская помощь в нашей стране будет оказываться «бесплатно за счет граждан». Что такое дополнительная помощь? Помощь должна обладать принципом достаточности. Все, что является «дополнительным», пациенту не нужно и даже опасно. Законопроект предлагает гражданам платить даже за право выбора, если этот выбор нарушает принцип территориальности при оказании медицинской помощи. А президент Дмитрий Медведев заметил, что нельзя за счет налогов оказывать платные услуги, что такое положение ненормально.

Я хотел бы предостеречь от взимания денег в медицине в целом. На рынке лекарств (если его можно так назвать) стороны находятся в неравном положении. Причины – асимметрия информации (пациент не знает многое из того, в курсе чего производитель и фармацевт) и страх человека перед болезнью (пользуясь которым, можно убедить приобрести любой препарат, даже ненужный). Зачастую дезориентированы и врачи – они могут не знать, что в лечении правильно, что – нет. И если мы признаем, что дополнительная, т.е. не являющаяся необходимой для пациента, помощь – это абсурд, то зачем же мы ее разрешаем?

Предлагаю привести закон в соответствие с Конституцией, которая ничего не говорит про объем медицинской помощи, а наделяет гражданина правом на бесплатную помощь в соответствующих медицинских учреждениях. Закон же перескакивает с учреждений на объем».

Мнение поддерживает и Николай Дронов, председатель Исполнительного комитета МОД «Движение против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздравсоцразвития: «Стоит отметить, что нас сильно беспокоит вопрос платности/бесплатности медицинских услуг. В законе сказано, что каждый гражданин имеет право на минимальный набор медицинских услуг, но существует оговорка, из которой следует, что они могут быть оказаны в иные сроки, указанные в программе госгарантий. Таким образом, может возникать ситуация, когда пациентам будет предлагаться либо ждать в несуществующей очереди, либо платить за своевременную медицинскую помощь». (Интересна и сама формулировка «минимальный набор» – получается, помощь врача должна быть не достаточной, а именно минимальной…)

Евгений Васильевич Костюшов, главврач городской больницы МО Сертолово Всеволожского р-на Ленинградской обл., предлагает собственную концепцию закона о здравоохранении – и собственное определение дополнительной медицинской помощи:

«Первый принцип – сделать врача субъектом права. Второй – объявить здравоохранение государственным приоритетом. Третий – закрепить за стандартами рекомендательный характер. Врач – творческая личность, недопустимо загонять его в рамки. Не зря говорят: если мы лечим двух больных одинаково, одного мы лечим неправильно.

Рассматриваемый закон выгоден только страховым компаниям: государство выделяет деньги, а страховые компании получают во много раз больше.

Но все, что включено в территориальную программу, больному надо делать бесплатно. В противном случае это – элементарная жадность. Платно можно проводить гирудотерапию и т.п.

И еще – что такое медицинская помощь и медицинские услуги? Я бы исключил определение «услуга», мы должны оказывать помощь, а не услуги. Или определил бы так: медицинская помощь – то, что вызвано необходимостью. Например, человек, получивший при пожаре или аварии ожоги лица, обращается к пластическому хирургу. В данном случае это – необходимость. И действия врача – медицинская помощь.

А медицинская услуга – то, что вызвано только желанием пациента. Когда человек обращается к пластическому хирургу лишь потому, что его не устраивает форма своего носа».

Должно ли лечение быть «стандартным»?

К вопросу о стандартах: некоторые представители медицинского сообщества  поддерживают законопроект именно потому, что стандарты, вводимые им, должны обеспечить как порядок в сфере здравоохранения, так и правовую защищенность врача. Другие же полагают, что ФЗ сделает невозможной стандартизацию как таковую, и тем самым обрушит всю систему медицинской помощи. Еще одна проблема (вызвавшая серьезную дискуссию): вводить ли единый для всей России стандарт оказания медицинской помощи  или же учитывать специфику регионов, утверждая областные, краевые и пр. стандарты? Единодушие вызывает лишь тот факт, что любому стандарту необходима финансовая поддержка.

– К вопросу стандартов… Мы очень ждем этот закон, – говорит Юрий Жулев. – Наконец-то вводят обязательные стандарты. Конечно, необходимо их единообразие. Нужно подтягивать региональный уровень оказания помощи – и мы должны придумать механизм финансирования.

Мнение о единстве стандарта разделяет Тимофей Нижегородцев, начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС РФ: «Если мы введем разные стандарты, пойдет отток населения, в особенности с Дальнего Востока. Если мы хотим, чтобы в «московском узле» число людей увеличивалось в прогрессии, то региональные стандарты ввести вполне можно.

У нас очень много препаратов – аналогичных, взаимозаменяемых, но разных по цене. И при определении круга лекарственных средств, на которые можно выделить деньги из государственного бюджета, может сложиться такая ситуация: не все прекрасные и действительно необходимые лекарства окажутся включенными в перечень ЖНВЛП. Не попали в список ЖНЛВП – значит, не вошли в стандарт. Т.е. врачу нельзя назначить пациенту препарат, который может быть его единственным спасением. А производитель оплатил госпошлину, прошел контроль и сделал все, что было нужно для регистрации лекарства. Как в таком случае объяснить ему отмену обращения этого препарата на рынке? Это будет катастрофа! Нельзя через манипулирование словами отменять обращение двух третей имеющихся препаратов. Необходимы управленческие решения, а не институциональные. Институциональный выход из положения следующий: сразу же определять место препарата в стандарте лечения. Иначе зачем его тогда регистрировать?

…Что бы ни придумали в части симбиоза платных и бесплатных услуг, этот симбиоз «съест» любой Минздрав. Нужно отделять бесплатное от платного, а государственное – от всего остального. А то по телевизору говорят одно, а пациенты, приходя в поликлинику, видят другую картину».

На необходимость четкого разграничения сферы бесплатной и платной медицинской помощи указывает и Андрей Шастин, зам. главного врача из Екатеринбурга: «Нужно запретить любые платные услуги в экстренных и жизнеугрожающих ситуациях. Но полный запрет платной медпомощи приведет к:

– нелегальным платежам за лечение;

– произвольному размеру этих платежей – он может быть сколь угодно высоким, если так захочет врач;

– оттоку средств в нелегальную частную систему здравоохранения;

– абсолютной незащищенности пациента;

– оттоку квалифицированных врачей в «частный сектор», т.е. хорошие врачи будут лечить богатых, а плохие – бедных.

Поэтому платные услуги необходимо однозначно разрешить и четко регламентировать».

– Я не согласен с определением видов медпомощи, – отвечает Павел Воробьев, зампредседателя формулярного комитета РАМН. – Медицинская и санитарная помощь – не одно и то же. Также не согласен с территориальным принципом. Что если привезти пациента в другой район ближе, чем в свой райцентр? А мы такую возможность законодательно исключили. Закон похоронил многоуровневую систему стандартизации. Федеральные стандарты едины – а регионы должны повышать уровень медпомощи. Но есть множество мест, где нет дорог, и 6 из 12 месяцев единственный вид транспорта – вертолет. А если необходима транспортировка пациента? Раньше существовала санитарная авиация, а в законопроекте она отсутствует. Давайте ее возродим. А еще есть и корабли, и поезда, и машины – давайте подключим их к решению проблемы.

Должна быть возрождена эффективная система стандартизации. Главное – оценивать стоимость не стандарта, а полученного результата. Если при применении «дорогого» стандарта у больных меньше осложнений, лучше проходит выздоровление, то затраченные деньги принесли доход.

Классификация видов медицинской помощи и новый понятийный аппарат (впервые – по мнению составителей – давший определения ряду реалий, существующих в системе здравоохранения) преподносятся законодателем как несомненные достоинства законопроекта. Но так ли это? Разделение скорой помощи на экстренную и неотложную привело к тому, что положения законопроекта, посвященные «скорой», надо переписывать полностью. Почему? Потому что законодатель составил статью о деятельности СМП без консультаций с врачами СМП. И если статья вступит в силу в нынешнем виде, это может означать конец российской системы скорой помощи – и прямую угрозу жизни граждан РФ. Та же проблема возникла при составлении ряда стандартов.

– В РФ в первичную медпомощь включена специализированная, – отмечает Виталий Флек, советник министра здравоохранения и социального развития. – Такого нет ни в одной стране мира. Но согласно законопроекту первичную помощь будут оказывать только в амбулаторных условиях, а специализированную – только в стационаре. И может выйти так, что гемодиализ в амбулаторных условиях делать перестанут. Т.е. пациенты не получат помощь. Нужно, чтобы все эффективное, что есть в нашем здравоохранении, при принятии закона не было сокращено под корень.

Подобных ситуаций при введении разграничения медицинской помощи по видам может быть очень много. Например, в законопроекте есть положение, устанавливающее, что плановая медицинская помощь – это те действия врача, которые можно отложить на некоторый период времени без вреда для больного («отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью»), в противоположность экстренной и неотложной помощи. Т.е. законодатель не принимает во внимание следующий факт. Если «отложить» лечение больного на «определенное время», состояние здоровья из «планового» может превратиться в «экстренное» (или «неотложное» – по мнению составителей закона, это разные понятия). И неизвестно, выдержит ли это пациент.

Сергей Дорофеев, председатель Новосибирской областной ассоциации врачей, главврач городской поликлиники, отмечает неполноту определения болезни:

«Что такое заболевания, при которых обязательна активизация защитно-приспособительных механизмов? Интересно, что из них активизируется при лучевой болезни?» (Т.е. заболевания, при которых организм не пытается бороться, таковыми не считаются, следовательно, таких больных нет необходимости лечить.)

О таких понятиях, как здоровье, пациент, или же возможность отказа в предоставлении медицинской помощи врачом не «при исполнении» (в выходные, вечером и т.п.) уже говорилось в теме предыдущего номера МА. Но эти «интересные факты» до настоящего времени не исправлены. Как и ряд других неожиданностей, например, определение родов, согласно которому появление ребенка на свет путем кесарева сечения рождением не считается. Т.е. новый человек не признается родившимся…

Замминистра здравоохранения и социального развития Вероника Скворцова отметила, что многие врачи выступили с критикой не законопроекта, а существующей на сегодняшний день ситуации, которую закон и должен изменить. Вопрос – в какую сторону?..