ОМС: Имеем полис — используем его по полной программе

Надо знать о них и использовать для поддержания своего здоровья.

А ВЫ ПРОШЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ?

Согласно новым Правилам здравоохранение России будет уделять еще большее внимание профилактической медицинской помощи.

Современная программа диспансеризации проводится в нашей стране с 2013 г., позволяя не только диагностировать неинфекционные заболевания на самых ранних стадиях, но и выявить людей, входящих в группы риска. Однако, по данным статистики, далеко не все граждане приходят в районные поликлиники на профилактические осмотры. И тут есть две основные причины. Первая — недостаточная осведомленность о проводимой диспансеризации. Вторая — занятость работающего населения в будние дни. Новый документ корректирует сложившуюся ситуацию. Теперь страховые медицинские организации будут информировать россиян о сроках прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

"Чтобы граждане знали, где, как, когда и для чего можно пройти диспансеризацию, в нашей стране еще в прошлом году началась широкомасштабная работа по информированию населения. Но теперь она будет существенно активизирована за счет привлечения к работе страховых компаний. В 2018 г. 33 млн россиян были оповещены о возможности пройти медицинскую диагностику у врачей первичного звена. По ее итогам 9,2 млн прошли диспансерную диагностику. А за 5 месяцев 2019 г. уже проинформировано более 20 млн россиян и более 6,5 млн прошли диспансеризацию из числа проинформированных", — сообщил вице–президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов. Он уточнил, что для оповещения граждан задействованы практически все адекватные для реализации данной задачи каналы коммуникаций: мессенджеры, автообзвон, телефонные звонки, почтовая рассылка, электронная почта. Иные способы информирования составили еще 1,5%.

А посетить районную поликлинику теперь можно будет и в субботу. "На сегодняшний день порядка 70 субъектов Российской Федерации сообщили о готовности медицинских учреждений работать по субботам с целью проведения диспансеризации, — сообщила главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России Любовь Дроздова. — Это очень важная опция, т.к. в средневозрастной (наиболее занятой) группе — самая высокая эффективность выявления в т.ч. онкологических заболеваний".

По результатам диспансеризации для каждого пациента определяется группа здоровья. Тех, у кого были выявлены те или иные хронические заболевания, функциональные расстройства, иные патологические состояния, ставят на диспансерное наблюдение. Его цель заключается в своевременном выявлении обострения болезней, предупреждение их осложнений, профилактика и медицинская реабилитация. Сейчас на диспансерное наблюдение поставлено 9,2 млн человек. Это лица, страдающие отдельными хроническими заболеваниями, имеющие высокий риск развития таких заболеваний или находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, в т.ч. травм и отравлений.

Важно, что для каждого возраста предусмотрена своя периодичность прохождения диспансеризации. Для граждан 18–39 лет она по–прежнему будет проводиться один раз в три года, а для тех, кому за 40 лет — один раз в год. При этом с учетом индивидуальных данных пациента ему назначается тот или иной набор исследований. И все это в рамках первого этапа диспансеризации. По его результатам и при определении медицинских показаний пациенты направляются для осмотров (консультаций) в рамках второго этапа диспансеризации. Он предполагает профилактическое углубленное консультирование.

НА ЧТО ЖАЛУЕТЕСЬ?

К сожалению, не все еще в сфере медицинского обслуживания нравится россиянам. В связи с этим на основе их обращений в страховые компании, работающие в системе ОМС и входящие во Всероссийский союз страховщиков в 2018 г., был составлен рейтинг наиболее часто встречающихся нарушений прав пациентов в медицинских организациях.

ТОР–10

• Неправомерные требования оплаты. Например, необоснованное взимание денежных средств за диагностические мероприятия (гормональные исследования крови, КТ, МРТ и др.), за лекарственные препараты, в т.ч. химиотерапию.
• Ненадлежащее качество медицинской помощи, т.е. ее оказание, приводящее к удлинению сроков и удорожанию стоимости лечения, к ухудшению состояния здоровья.
• Превышение предельных сроков и несвоевременное получение медицинской помощи. Да, превышение предельных сроков ожидания консультации "узких" специалистов, госпитализации в профильные отделения, выполнение лабораторных и диагностических исследований (УЗИ, МРТ, КТ и др.) — все еще имеют место.
• Отказ в оказании медицинской помощи, будь то отказ в оказании плановой медпомощи, неотложной медпомощи вне территории страхования, преждевременное закрытие листка нетрудоспособности или отказ в его выдаче, а также отказ в оказании медпомощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.
• Нарушение при проведении профилактических мероприятий, в т.ч. диспансеризации.
• Нарушение доступности медпомощи. Это ограничение возможности записи к "узким" специалистам, длительное ожидание проведения инструментальных методов исследований (УЗИ, КТ, МРТ), длительное ожидание госпитализации для оказания высокотехнологичной медпомощи.
• Ограничения доступности лекарственных препаратов, предоставляемых по ОМС. Сюда входит недоступность лекарственных препаратов в стационаре, в т.ч. для проведения химиотерапии, отсутствие препаратов в аптеках по льготным рецептам, отказ в выписке льготного лекарства, необоснованное взимание денежных средств за лекарственные препараты.
• Организация работы медицинской организации (МО), когда отмечается нарушение права на выбор МО и лечащего врача, отказ от прикрепления к МО, неудовлетворительное санитарно–гигиеническое и эпидемиологическое состояние МО.
• "Приписки" в медицинской карте. Случается подача медицинскими организациями на оплату в страховую компанию счета за медицинскую помощь, которая не была оказана.
• Неэтичное поведение. Нарушение медицинскими работниками этики и деонтологии (принципов поведения медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей) при общении с пациентами и их представителями.

ИМЕЙТЕ В ВИДУ — ЭТО ДОЛЖНО БЫТЬ БЕСПЛАТНЫМ!

Аналитической службой ВСС выявлено 10 медицинских услуг, за которые могут неправомерно потребовать оплату в медицинских организациях, работающих в системе ОМС:

1. Проведение аппаратных методов диагностики, таких как МРТ, КТ, ПЭТ–КТ, УЗИ и др.
2. Приобретение лекарств при лечении в круглосуточном или дневном стационаре, включая онкологию.
3. Лабораторные исследования: диагностика инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты и пр.), исследования уровня гормонов в крови, щитовидной железе.
4. Консультации врачей — "узких" специалистов.
5. Стоматология: лечение кариеса и пульпита, анестезия или светоотвердевающий материал для пломбирования, ортодонтическое лечение.
6. Операции с применением металлоконструкций и эндопротезов.
7. Операции по коррекции зрения, в т.ч. замена хрусталика.
8. Выдача медицинских справок и заключений (в т.ч. справок в бассейн).
9. Оказание плановой медицинской помощи без очереди (в уменьшенные сроки).
10. Физиотерапия, массаж по медицинским показаниям при медицинской реабилитации в медицинской организации.

Эти услуги должны быть бесплатно оказаны только при наличии показаний для их проведения, выявленных лечащим врачом.

ОНКОЛОГИЯ В ЗОНЕ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология" утвержден приказом Минздрава Российской Федерации от 15.11.12 №915н, а также регламентируется постановлением Правительства РФ от 10.12.18 №1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 гг.".

Он предусматривает определенные и весьма жесткие сроки:

• В течение 5 рабочих дней с момента установки диагноза или подозрения на него врач-терапевт, врач-педиатр или врач общей практики должен выписать направление и организовать прием пациента у онколога.
• В течение 1 рабочего дня со дня приема врач-онколог должен обеспечить взятие биопсии. Если это невозможно сделать в рамках медицинской организации, немедленно направить пациента в другую клинику.
• В течение 15 рабочих дней со дня поступления биопсийного материала должно быть дано экспертное заключение.
• В течение 15 календарных дней со дня установления предварительного диагноза больного должны госпитализировать в профильную медицинскую организацию для подтверждения диагноза.
• Или в течение 10 календарных дней в случае подтверждения диагноза больного должны госпитализировать в профильную медицинскую организацию.

Если в ходе диспансеризации 2–го уровня у пациента выявлено онкологическое образование или имеется обоснованное подозрение на него, с января 2019 г. к делу подключаются страховые представители. Они осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой таким пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", нацпроекта "Здравоохранение".

Теперь в функции страховых медицинских организаций будут входить:

• Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в т.ч. с применением мультидисциплинарного подхода), медико–экономических экспертиз.
• Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания.
• Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения.
• Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии.
• Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

"Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная "История обращений пациента за медицинской помощью" в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", — обращает внимание Дмитрий Кузнецов. По результатам контроля страховой представитель II уровня будет организовывать и/или проводить медико–экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в т.ч. с использованием мультидисциплинарного подхода. Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются контроль качества, доступности (в т.ч. своевременности) медицинской помощи; управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием онкологической помощи, необходимо обратиться в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ

Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Основными задачами страховых представителей являются: повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Институт страховых представителей — федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 г. Тогда начали работу страховые представители I уровня, основными задачами которых было:

• консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
• информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
• проведение опросов, в т.ч. о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Начиная с 2017 г. были введены страховые представители II уровня. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. В их задачи входит:

• участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
• консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в т.ч. специализированной высококвалифицированной помощи;
• информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
• контроль организации плановых госпитализаций;
• контроль прохождения диспансеризации;
• индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медпомощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
• информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;
• обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

В 2018 г. появились страховые представители III уровня — высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5–10 лет. К их задачам относятся:

• взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иным нарушениям;
• выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в т.ч. при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
• проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико–экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.
• Для обеспечения деятельности страховых представителей и информирования застрахованных лиц новые правила ОМС обязывают медицинские организации безвозмездно предоставить страховой компании доступное для пациентов место. Так, чтобы любой пациент с вопросом, жалобой или просьбой о помощи мог без труда и лишних поисков решить свою проблему, обратившись к страховому представителю.

ПРОЦЕСС ПОШЕЛ!

С 2016 г. наблюдается значительный рост обращений к страховым представителям. Если в 2016 г. зафиксировано 574 тыс. обращений, то в 2017 г. уже 2,3 млн, а в 2018 г. — 3,7 млн. На I полугодие 2019 г. насчитывается 1,9 млн обращений. Теперь пациенты могут обратиться к страховой компании непосредственно в поликлиниках — за последние полтора года там появилось более 20 тыс. постов страховых представителей. Существенную положительную динамику демонстрирует введение страховых представителей III уровня.

С 28 мая 2019 г. на основании приказа Минздрава России страховщики будут осуществлять полное сопровождение своих застрахованных при получении профилактической и лечебной помощи. К ним можно обращаться с первого визита и вплоть до проведения экспертизы и досудебного решения конфликтов.

Как заметила Светлана Кравчук, заместитель председателя ФФОМС: "Стали преобладать реально обоснованные жалобы на нарушение прав пациента, когда страховая компания может вмешаться и помочь".

НЕ СТРАХОВЩИКОМ ЕДИНЫМ…

В свою очередь, председатель рабочей группы ВСС по организации ОМС Алексей Березников обращает внимание на то, что необходимо повышать культуру пациентов. По его мнению, важно развивать настороженность не только медиков в отношении диагностики онкозаболеваний, но и самих пациентов, первым вести просветительскую работу, создавать наглядные пособия, которые помогут вторым на ранней стадии заподозрить у себя проблему и вовремя обратиться к специалисту.

Не только страховщики и медики должны заботиться о здоровье граждан, но им самим необходимо вовремя приходить на консультации и обследования в медицинские организации, особенно в формате диспансеризации.

По материалам II Всероссийской конференции "ОМС: права и новые возможности российских пациентов"