О сердечной недостаточности и применении диуретиков

Часть больных с ХСН имеют весьма умеренные проявления декомпенсации сердечной деятельности. Врачу важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту с диагнозом ХСН. Мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.

Об особенностях мочегонной терапии, ее составляющих и ошибках в назначении тех или иных диуретиков и пойдет речь¹.

В практике современных кардиологов и терапевтов при лечении сердечной недостаточности достаточное внимание уделяется мочегонной терапии. Для эффективного действия диуретиков принципиально: попадание в организм, адсорбирование и попадание в кровоток, фильтрация и проникновение в почечные канальцы, активное влияние на специфические транспортеры (переносчики электролитов в апикальной мембране клеток почечных канальцев).

Табл. Классификация диуретиков, их качественные показатели

На сегодняшний день на практике чаще используют тиазидные и петлевые диуретики. Чем они отличаются?

Тиазидные диуретики действуют на кортикальный сегмент петли Генгле в области дистальных канальцев, блокируя активность натрий–хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию Na+ и, следовательно, на диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин.). Тиазидные диуретики подавляют обратное всасывание натрия, усиливая выделение его и других ионов с мочой, они практически не нарушают кислотно–щелочное равновесие, по сравнению с петлевыми диуретиками, начинают действовать позднее (через 2 ч после приема, но имеют более длительное действие (12–36 ч), уменьшают клубочковую фильтрацию, снижают выделение Ca+ с мочой, не обладают "рикошетным" эффектом. Они показаны при отеках любого уровня, АГ, несахарном диабете.

Важно! Тиазидные диуретики не назначают при значительной почечной недостаточности, тяжелом сахарном диабете, при подагре с поражением почек.

Наиболее мощными являются петлевые диуретики, блокирующие активность специального Na+/2Cl-/K+ транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генгле. Мочегонное действие петлевых диуретиков более сильное и сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин.). При применении этих диуретиков эффект наступает быстро, длится недолго, поэтому они требуют неоднократного приема в течение дня. Установлено, что петлевые диуретики препятствуют реабсорбции Na+ и усиливают клубочковую фильтрацию. Назначают петлевые диуретики при отеках, вызванных ХСН, нарушении функции печени, почек, желез внутренней секреции. Они показаны при отеках мозга, легких, для купирования гипертонических кризов. Действие петлевых диуретиков может спровоцировать выраженный дефицит ионов Na+ K+ Mg+ Cl-, дигидратацию, снижение толерантности к углеводам, повышение концентрации мочевой кислоты и липидов в сыворотке крови. Этакриновая кислота может вызвать ототоксический эффект.

Важно! Петлевые диуретики противопоказаны при тяжелом сахарном диабете, мочекислом диатезе, тяжелых поражениях печени и почек. Нельзя применять эти диуретики во время лактации, при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

РЕКОМЕНДАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

При использовании петлевых и тиазидных диуретиков в крови повышается концентрация холестерина, бета–липопротеинов, триглицеридов, поэтому при назначении мочегонных препаратов следует ограничить липиды в диете, а также при необходимости сочетать их с ингибиторами ангиотензин–превращающего фермента (ИАПФ). Еще одним осложнением при лечении петлевыми и тиазидными диуретиками является гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови), для того чтобы избежать ее требуется корректирующая диета с ограничением пуринов, а также применение мочегонных препаратов с ИАПФ. Такая комбинация — капозид + ингибиторы АПФ — эффективна, причем оба компонента усиливают действие друг друга и безопасна, т.к. позволяет избежать многих побочных реакций, свойственных диуретической терапии.

Тактика лечения диуретиками включает две фазы: активную и поддерживающую.

Задача активной фазы — устранение избыточного накопления в организме жидкости, проявляющееся в виде отеков. В этой фазе необходимо создание форсированного диуреза, с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800–1000 мл в сутки. Параллельно масса тела ежедневно должна снижаться не более чем на 750–1000 г.

После достижения оптимальной дегидратации больного переводят на поддерживающую стадию лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделяемой мочи, масса тела должна оставаться стабильной. Главным в поддерживающей фазе лечения является ежедневное применение подобранных доз мочегонных препаратов.

Важно помнить, что практика назначения "ударных" доз мочегонных препаратов (один раз в несколько дней) порочна, и тяжело переносится больными. Лучше рекомендовать пациенту препарат "Гипотиазид" — 12,5–25 мг в сутки, чем 40–80 мг препарата "Лазикс" 1 раз в 5 дней.

В последнем случае пациент живет в порочном цикле. День приема диуретика он проводит около туалета из-за обильного диуреза. На 2–й день больной полностью разбит, его мучает жажда, он страдает от электролитного дисбаланса (вплоть до появления судорог). На 3–й день пациент начинает восстанавливаться. На 4–й он мог бы чувствовать себя бодрым, но за прошедшие с начала приема ЛП дни накапливающаяся жидкость вновь вызывает гипергидратацию и одышку, что потребует на утро 5–го дня повторить "ударный" диурез.

АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ХСН

• I функциональный класс (без отеков) — можно обойтись без мочегонных ЛС;
• II функциональный класс (застой) — показаны тиазидные или петлевые диуретики в малых дозах, при скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин. не рекомендуют использовать тиазидные диуретики;
• III функциональный класс (поддерживающее лечение) — рекомендуют петлевые диуретики + спиронолактон;
• IV функциональный класс — показаны петлевые + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ДИУРЕТИКОВ С ДРУГИМИ ЛП, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ

Для того чтобы избежать нежелательных эффектов, надо соблюдать несколько рекомендаций:

• совместное применение тиазидных диуретиков и сердечных гликозидов способствует повышению токсичности последних вследствие гипокалиемии;
• комбинация тиазидовых препаратов с гипотензивными обладает повышенным гипотензивным действием;
• при одновременном назначении диуретиков с глюкокортикоидами высока вероятность гипергликемии;
• Фуросемид повышает ототоксический эффект аминогликозидов, усиливая риск развития гликозидной интоксикации;
• при комбинации петлевых диуретиков с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) диуретический эффект ослабевает.

Радует, что достаточно высоким стал процент выбора назначения Торасемида для стартовой терапии — 68%, у Индапамида — только 13%. Необходимо использование при лечении пациентов с сердечной недостаточностью петлевых диуретиков нового поколения, таких как Торасемид, Бритомар. Замечено, что:

• Торасемид способен блокировать рецепторы к альдостерону.

В американских исследованиях было подчеркнуто, что на 56% реже развивались повторные госпитализации, по сравнению с применением фуросемида;

• сочетание тиазидных и петлевых диуретиков с ингибиторами АПФ приводит к усилению мочегонного эффекта.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического давления выше 85 мм рт. ст. При исходно низком давлении активность ингибиторов АПФ сохраняется. Назначение ингибиторов АПФ необходимо с постепенным снижением стартовой дозы. Для исключения гипертензии первую дозу ингибиторов АПФ необходимо применить через 24 ч после обильного диуреза;

• Спиронолактон способствует повышению концентрации сердечных гликозидов в крови, усиливает гипотензивное действие антигипертензивных препаратов.

При одновременном назначении спиронолактона и нестероидных противовоспалительных средств диуретическое действие уменьшается;

• ингибиторы АПФ, в качестве дополнения к терапии отеков, не только улучшают общее состояние больного, но и снижают риск его госпитализации;
• необходима нормализация белкового профиля, а именно применение Альбумина (200–400 мл/сут.), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации;
• при достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации.

Назначают максимально переносимые дозы только треть опрошенных врачей (30%);

• при нарушении всасываемости препарата можно сколь угодно повышать дозу мочегонного средства, назначаемого перорально, но не достигнуть успеха, и только перевод пациента на парентеральное лечение обеспечит адекватный диуретический ответ;
• при системной гипотонии увеличение дозы диуретиков и вазодилататоров должно происходить не чаще, чем 1 раз в неделю;
• при непереносимости ингибиторов АПФ нельзя назначать больным с сердечной недостаточностью препараты сартанов, не имеющих показаний к сердечной недостаточности (Эпросартан, Кандесартан и др.);

Только сартаны в ряде исследований доказали свою эффективность в применении у пациентов с сердечной недостаточностью с I по IV функциональные классы. Но необходимо знать, что не все сартаны имеют показания к сердечной недостаточности, это знают лишь 59% врачей–специалистов;

• на практике замечена недооценка контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с сердечной недостаточностью.

Радует тот факт, что 9 из 10 врачей знают — нужен контроль частоты сердечных сокращений, но низкие дозы бета–блокаторов, при частоте сердечных сокращений (по данным амбулаторных карт) больше 70, не оптимизированы дозы бета–блокаторов в 76% случаев. Применение препарата "Ивабрадин" (Кораксан) — первого представителя нового класса препаратов — ингибиторов if–каналов, позволило повысить выживаемость пациентов с ХСН;

• безответственное игнорирование роли минералокортикоидных рецепторов в лечении больных с сердечной недостаточностью. Согласно проведенным исследованиям, было установлено, что используют при лечении сердечной недостаточности со II по IV функциональный класс препараты этой группы (Спиронолактон) 47% опрошенных врачей.

Резюме. Для достижения положительных результатов в лечении ХСН врачу следует информировать пациента о том, как и когда следует принимать лекарства, ознакомить его с перечнем рекомендаций, включающих дозу и частоту приема каждого лекарственного препарата, а также дать больному представление о наиболее частых побочных эффектах применения диуретиков и необходимости обращения к врачу в случае их появления.

------
¹ Подготовлено на основе вступления Анны Ивановны Чесниковой, председателя Ростовского областного научно–исследовательского общества терапевтов, д.м.н., проф., на симпозиуме в рамках XI Национального конгресса терапевтов