О медицинском страховании и аспектах лекобеспечения

Кельманзон Климентий Матвеевич
Ст. научный сотрудник Независимого института социальных инноваций, к.м.н.

• Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. (2008 г., не утверждена).
• Концепция лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации до 2020 г. (2009 г., не опубликована).
• Федеральный закон от 12.04.10 №61–ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
• Федеральный закон от 29.11.10 №326–ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
• Федеральный закон от 21.11.11 №323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Государственная программа развития здравоохранения (распоряжение Правительства РФ от 24.12.12 №2511–р).
• Комплекс мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (распоряжение Правительства РФ от 28.02.13 №267–р).
• Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года (приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.02.13 №66).

Государственная программа развития здравоохранения состоит из 11 подпрограмм:

1. «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико–санитарной помощи».
2. «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации».
3. «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины».
4. «Охрана здоровья матери и ребенка».
5. «Развитие медицинской реабилитации и санаторно–курортного лечения, в том числе детям».
6. «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям».
7. «Кадровое обеспечение системы здравоохранения».
8. «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья».
9. «Экспертиза и контрольно–надзорные функции в сфере охраны здоровья».
10. «Медико–санитарное обеспечение отдельных категорий граждан».
11. «Управление развитием отрасли».

Министерство здравоохранения РФ строит трехуровневую систему оказания медицинской помощи. Первый уровень — это амбулаторные учреждения, которые включают в себя участковую службу (территориально–участковый принцип). Состав врачей–специалистов определяется в соответствии со структурой заболеваемости населения в зоне обслуживания. Сюда входят профилактические мероприятия (диспансеризация, скрининг и др.), дневные стационары, отделения (кабинеты) неотложной помощи, диспансерное наблюдение за хроническими больными и первичная доврачебная помощь. Второй уровень — это межмуниципальные специализированные центры, оказывающие специализированную медицинскую помощь непосредственно при направлении медицинскими организациями и самообращении (концентрируют узких специалистов). Сюда входит развитие стационарзамещающих технологий (дневные стационары) и экстренная медицинская помощь. И третий уровень — это стационарные учреждения, которые взаимодействуют с учреждениями первого и второго уровня, концентрируют современные диагностические и лечебные технологии, оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь и осуществляют организационно–методическую работу.

Полномочия по организации медицинской помощи делятся на две части — это полномочия субъектов РФ (первичная медико–санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, включая ВМП, и скорая медицинская помощь) и полномочия РФ (медицинская помощь в федеральных МО, высокотехнологичная медицинская помощь).

А теперь дадим краткую характеристику системе обязательного медицинского страхования (ОМС), которая, в свою очередь, также регламентируется множеством документов организационно–правового характера.

• ОМС — составная часть государственного социального страхования.
• Страховщик ОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
• Страховая медицинская организация (СМО) — участник системы ОМС, осуществляет полномочия страховщика по закону, получая комиссионное вознаграждение.
• Платежи в ОМС являются обязательными (характер налоговых платежей).
• Средства ОМС с 2012 г. централизуются на уровне Федерального фонда ОМС (с дальнейшим распределением по территориям).
• Плательщиками являются: государство — за неработающее население, работодатели — за работающее, граждане — напрямую не участвуют в платежах; администратором платежей по ОМС за работающих граждан является Пенсионный фонд РФ.
• Оплата медицинской помощи в медицинские организации осуществляется страховой компанией СМО из средств, полученных из территориальных фондов ОМС.
• Многообразие моделей ОМС в РФ, устанавливаемых на уровне администрации субъекта РФ (в н.в.):

√ различия в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС (в н.в.);

√ разнообразие нормативного регулирования ОМС в субъектах РФ (в н.в.).

Законодательная и нормативная база ОМС включает в себя более 50 документов федерального уровня, более 300 — регионального, из которых, в первую очередь, отметим следующие:

• Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326–ФЗ от 29 ноября 2010 г.
• Закон РФ от 27.11.92 №4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323–ФЗ от 21.11.11.
• Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 г., утв. постановлением Правительства РФ от 22.10.12 №1074.
• Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
• Правила обязательного медицинского страхования, утв. приказом МЗСР РФ от 28.02.11 №158н (ред. от 09.09.11 — с 01.01.12).
• Типовые договоры о финансовом обеспечении ОМС (утв. МЗСР 09.09.11 №1030н) и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (утв. МЗСР 24.12.12 №1355н).
• Приказ МЗСР РФ от 25.01.11 №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».
• Приказ ФФОМС от 01.12.10 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (ред. от 16.08.11).

Министерство здравоохранения РФ осуществляет методическое руководство, издает нормативные документы. ФФОМС издает нормативно–правовые акты, методические указания, направляет субвенции на финансирование ТПГГ. ТФОМС участвуют в разработке ТП ОМС, определении тарифов на мед. помощь, утверждает дифференцированные подушевые нормативы, осуществляет финансовое обеспечение ТП ОМС, контролирует использование средств ОМС. СМО выдает полисы ОМС, оплачивает медицинскую помощь, осуществляет контроль объемов и экспертизу качества медицинской помощи. Медицинские организации оказывают медицинскую помощь по ОМС, страхователи уплачивают страховые взносы, а застрахованные выбирают СМО, медицинскую организацию и получают медицинскую помощь.

Если говорить о финансовом обеспечении медицинской помощи в 2013 г., в него входят страховые взносы работодателей, взносы на ОМС неработающего населения — это средства, аккумулируемые в ФФОМС, и уже оттуда направляются на оплату медпомощи, включенной в БП ОМС (первичная медико–санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, кроме отдельных заболеваний). Из бюджета в субъекты РФ финансируется медицинская помощь, не включенная в БП ОМС (медицинская помощь при заболеваниях ППП, туберкулезе, ВИЧ/СПИД, психические расстройства и расстройства поведения, паллиативная медицинская помощь), ВФД, Центры профилактики и борьбе со СПИД, лепрозории, станции переливания крови и др. медицинские организации, не предоставляющие медицинскую помощь по ОМС и приобретение оборудования дороже 100 тыс. руб. за единицу, капитальные вложения. Кроме того, из бюджетов РФ в 2013 г. финансировалась скорая медицинская помощь, кроме санитарно–авиационной, средства на содержание МО, входящих в систему ОМС, медицинская помощь, оказываемая в дополнение к БП ОМС. В то же время наблюдается дефицит Территориальных программ государственных гарантий.

В 2013 г. программа ОМС была расширена, в нее были включены СМП (за исключением санитарно–авиационной эвакуации), применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ. В 2014 г. в программу будут включены некоторые виды высокотехнологичной медицинской помощи, что вызывает дебаты, связанные с полноценным финансированием процесса.

Медицинская помощь по ОМС оплачивается по тарифам (глава XI Правил ОМС).

Это затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги):

1. Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
2. Материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания.
3. Затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

И затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги):

1. На оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
2. Хозяйственные расходы.
3. На уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи.
4. Амортизацию зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи, включают затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

Способы оплаты медицинской помощи (из Программы государственных гарантий на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг.)

При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
• за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

√ за законченный случай лечения заболевания;

√ за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико–статистические группы заболеваний);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

√ за законченный случай лечения заболевания;

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

• по подушевому нормативу финансирования;
• за вызов скорой медицинской помощи;
• по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы ОМС. В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

В результате реализации Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года ожидается:

• формирование и функционирование системы рационального назначения и применения лекарственных препаратов для медицинского применения;
• повышение удовлетворенности населения доступностью лекарственного обеспечения;
• обеспечение безопасности, эффективности и качества лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе за счет принятия мер по борьбе с оборотом фальсифицированных и недоброкачественных лекарственных препаратов для медицинского применения;
• обеспечение приоритетных потребностей здравоохранения в необходимых лекарственных препаратах для медицинского применения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации;
• повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников и повышение качества оказываемой медицинской помощи;
• снижение показателей заболеваемости и смертности, предусмотренное реализацией Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Финансирование лекарственной помощи осуществляется из бюджетных источников. Средства Федерального бюджета получают лица, имеющие право на получение набора социальных услуг (по социальному статусу, Перечень ЛП, утвержденный приказом МЗСР), лица, больные тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими дорогостоящего медикаментозного лечения (ВЗН, Перечень ЛП, утвержденный распоряжением Правительства РФ), лица, инфицированные вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C (Перечень ЛП, утвержденный постановлением Правительства РФ). Средства бюджета субъекта РФ — лица, больные редкими (орфанными) заболеваниями (Перечень ЛП не устанавливается (Федеральный закон №326–ФЗ)), лица, имеющие право на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении бесплатно или со скидкой (по социальному статусу и больные отдельными заболеваниями, Перечень ЛП, утвержденный высшим органом исполнительной власти субъекта РФ), лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом (Перечень ЛП, утвержденный МЗСР РФ). Лекарственная помощь некоторым группам больных из данного списка осуществляется из двух источников финансирования — субсидируется за счет средств федерального бюджета и оплачивается за счет средств бюджета субъекта РФ. И средства ОМС — лица, получающие медицинскую помощь в стационарах и в дневных стационарах (Перечень ЖНВЛП, утв. распоряжением Правительства РФ). Лица, получающие скорую и неотложную медицинскую помощь (Перечень ЖНВЛП, утв. распоряжением Правительства РФ). Закупка лекарственных препаратов осуществляется Министерством здравоохранения РФ, медицинскими организациями и субъектом РФ.

Имеется целый ряд перечней ЛП. Основным является Перечень ЖНВЛП–2012, 2013 РП РФ от 07.12.11 №2199–р, который содержит 561 МНН. Существуют перечни, по которым обеспечивается оплата лекарственной помощи, оказанной в рамках дополнительного лекарственного обеспечения. Это Перечень ДЛО, Приказ МЗСР от 18.09.06 №665 (ред. 10.11.11 №1340н), в котором насчитывается 358 МНН. В Перечне ВЗН, РП РФ от 31.12.08 №2053–р (ред. 27.12.10 №2415–р) — 18 МНН, в Перечне антивирусных препаратов (ВИЧ, гепатиты В и С, ПП РФ от 28.12.12 №1438) — 26 МНН, и в Перечне антибактериальных и противотуберкулезных препаратов ПП РФ от 28.12.11 №1181) — 10 МНН. Перечень по ПП №890 утверждается в Территориальной программе государственных гарантий и не является единым для всех территорий.

Если рассматривать темпы роста больничных закупок ГЛС в стоимостном выражении по АТС–группам I уровня (2007–2012 гг.), в среднем в 2,5 раза выросли закупки препаратов, влияющих на кроветворение и кровь, в 2,8 раза — препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны и в 2,5 раза — противомикробные препараты для системного использования. Рассматривая количество и средние предельные отпускные цены инсулинов в перечнях ЖНВЛП за 2010 и 2013 гг. важно отметить, что в разделе ЖНВЛП (с учетом ТН и формы выпуска) в 2010 г. насчитывалось 6000 позиций, а в 2013 г. — уже в два раза больше (13 878). Инсулинов, МНН в 2010 г. насчитывалось 9 наименований, в 2013 г. — 15, и инсулинов с учетом ТН и формы выпуска в 2010 г. — 54, и в 2013 — 111. Перечень постоянно расширяется. Средняя цена 100 МЕ инсулина за эти три года увеличилась на 3,2% (без учета оптовых и розничных надбавок).

Министерство здравоохранения Российской Федерации на 2013–2018 гг. ставит своей целью обеспечение достижения показателей здоровья населения и ожидаемой продолжительности жизни в Российской Федерации, предусмотренных Указами Президента Российской Федерации В.В. Путина от 7 мая 2012 г. №598 и 606 (показатель 1.16 «Сдерживание уровня роста цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты с учетом инфляции»).

Одной из важнейших тем является дополнительное лекарственное обеспечение — ОНЛС (Федеральный закон от 21.11.11 №323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 29. «Организация охраны здоровья»).

Нормативные документы, регламентирующие ОНЛС:

• Федеральный закон от 17.07.99 №178–ФЗ «О государственной социальной помощи» (в ред. ФЗ от 01.07.11 №169–ФЗ).
• Постановление Правительства РФ от 30.12.10 №1198 «О предоставлении субвенций из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей–инвалидов» (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.12 №882).
• Распоряжение Правительства РФ от 24.12.12 №2516–р (распределение в 2013 г. субвенций, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура на финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной услуги по обеспечению необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей–инвалидов]
• Приказ МЗ РФ от 20.12.12 №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
• Приказ МЗСР РФ от 18.09.06 N665 «Об утверждении перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно–профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг» (в ред. приказа МЗСР от 10.11.11 N1340н).

Министерство здравоохранения РФ на 2013–2018 гг. ставит своей целью обеспечение достижения показателей здоровья населения и ожидаемой продолжительности жизни в РФ, предусмотренных Указами Президента РФ В.В. Путина от 7 мая 12 №598 и 606. Показатель 1.15 Увеличение норматива финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей–инвалидов. Показатель 1.17 Обеспеченность сельского населения организациями, осуществляющими фармацевтическую деятельность (число человек на 1 организацию, осуществляющую фармацевтическую деятельность). Показатель 1.18 Снижение максимально допустимого срока обслуживания отсроченного льготного рецепта при отсутствии лекарственного препарата в аптечной организации (дни).

По материалам семинара «Роль пациентских организаций в совершенствовании системы здравоохранения»