Неотложные состояния у детей. Промедление недопустимо!

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Одним из серьезных заболеваний, с которым часто сталкиваются врачи, является бронхообструктивный синдром — совокупность клинических признаков, отражающих нарушение проходимости бронхов функционального или органического происхождения, отмечает заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, проф., д.м.н., заслуженный врач России Борис Моисеевич Блохин. У 50% детей хотя бы один раз в жизни наблюдался бронхообструктивный синдром, а рецидивирующие эпизоды случались у 25% детей.

Ведущий признак объединяет группу острых, рецидивирующих, хронических заболеваний по основному симптомокомплексу. Нужно понимать, что термин "бронхообструктивный синдром" не может быть использован как самостоятельный диагноз. Существует ряд заболеваний, протекающих с обструктивным синдромом. Среди них: бронхиальная астма, обструктивный бронхит, бронхиолит, облитерирующий бронхиолит, аспирационный синдром, инородное тело, синдром цилиарной дискинезии, бронхолегочная дисплазия (кисты) и сдавление трахеи и бронхов извне.

Согласно международным данным, у 60% детей дошкольного возраста в США и Европе в первые шесть лет жизни наблюдаются свистящие хрипы, у 30% — эпизоды с длительным кашлем и одышкой зимой, у 50% детей увеличивается уровень обращаемости в амбулатории. По сравнению с детьми старшего возраста в два раза выше обращаемость за неотложной помощью и в три раза — выше уровень госпитализации.

Рассматривая этиологию бронхообструктивного синдрома у детей первых шести лет жизни, можно сделать следующий вывод: 65% заболеваний приходится на острую респираторную инфекцию (острый обструктивный бронхит, бронхиолит), 30% — на бронхиальную астму и 5% — на муковисцидоз, инородное тело, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и др.

ЧТО СПОСОБСТВУЕТ РАЗВИТИЮ БРОНХООБСТРУКЦИИ

При воздействии патологических факторов на слизистую оболочку различают инфекционные возбудители — вирусы, бактерии, внутриклеточные возбудители (микоплазма, пневмоциста, хламидия), грибы и неинфекционные возбудители — физические, химические факторы, аллергены, пассивное курение, низкий социальный и экономический статус, пребывание на спине в первом полугодии, частый плач и длительный сон.

К анатомо–физиологическим особенностям, способствующим развитию бронхообструкции, относятся узость дыхательных путей, недостаточная эластичность легких, податливость хрящей бронхиального дерева, недостаточная ригидность грудной клетки, гиперсекреция вязкой слизи, склонность к формированию отека и слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов.

Бронхиты — это группа заболеваний, для которых характерно воспаление слизистой бронхов любого калибра различной этиологии. По международной классификации бронхитов (МКБ 10) различают острый бронхит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит. И единственное заболевание, которое не относится к детскому возрасту, — это хронический бронхит.

В нашей стране острое воспаление слизистой оболочки бронхов различной этиологии, протекающее без признаков бронхиальной обструкции, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций. Возрастной пик заболеваемости приходится на 1–3 года. Заболевают 200–250 на 1 тыс. детей в год. На первом году жизни — около 75 на 1 тыс. детей в год, а до трехлетнего возраста — около 200 на 1 тыс детей.

Острый обструктивный бронхит, клиника которого обусловлена синдромом бронхиальной обструкции, возникает у детей второго и третьего года жизни на 2–3 день ОРВИ. Наиболее частая причина его возникновения — РС–вирус и вирус парагриппа 3–го типа. По данным ряда клинических исследований, риносинцитиальный вирус был наиболее частой причиной у детей младше 5 лет с инфекцией нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиолит). Стоит обратить внимание на тот факт, что 78,2% заболеваний приходится на RSV (респираторно-синцитиальный вирус). Это жесткий вирус, с которым связано наиболее активное воздействие на легочную ткань с такими заболеваниями, как обструктивный бронхит и бронхиолит.

Среди основных факторов риска и прогноза обструктивного бронхита в раннем возрасте превалирует бронхиальная астма с атопией, наследственностью и дебютом после 1,5 лет. Обструктивный бронхит имеет совершенно другие факторы риска — низкая масса тела при рождении, пассивное курение, мужской пол и частые ОРВИ. Диагностическим критерием обструктивного бронхита является сухой, навязчивый кашель, изменения воспалительного характер в носоглотке, одышка экспираторного характера, сухие, свистящие и разнокалиберные влажные хрипы.

Особое внимание нужно обратить на рецидивирующий бронхит, который часто путают с проблемой "часто болеющих детей". Это клиника острого бронхита, который затягивается на 3–4 недели. Эпизоды повторяются более 2–3 раз в год в течение 1–3 лет на фоне ОРВИ. Вне рецидивов симптомы отсутствуют. Кашель может сопровождать охлаждение, физическую нагрузку, психическое напряжение. Скрытый бронхоспазм проявляется вне рецидива у 20% детей. У большей части детей рецидивы прекращаются в течение 2–3 лет. У 30% эпизоды повторяются до 5–7 лет, а трансформация в бронхиальную астму — от 2 до 5%. Фактором риска является скрытый бронхоспазм.

Трудности диагностики бронхо–обструктивного синдрома у детей раннего возраста связаны с отсутствием высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики. Поэтому на данный момент при бронхиолитах врачи основываются на клинических признаках: раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз слизистой оболочки, «кряхтящий» выдох или стонущее дыхание, стридор (высокочастотный шум на вдохе), дыхание типа "качели" (при сокращении диафрагмы грудная клетка сжимается, а живот надувается), качание головой в такт дыханию, удлиненный усиленный выдох.

Критерии выраженности бронхиальной обструкции зависят от степени тяжести заболевания. Врачи основываются на сатурации кислорода (менее 90% — цифра, угрожающая жизни), пиковой скорости выдоха и объеме пассивного выдоха за первую секунду. Очень важен дифференциальный диагноз, т.к. при постоянном характере одышки могут быть диагностированы такие заболевания, как ГЭРБ, аспирация инородного тела, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, врожденная аномалия дыхательных путей и пороки сердца.

Аспирация маленьких кусочков пищи — довольно частая проблема, и в 32% случаев она происходит в возрасте 2–4 лет. Это опасно тем, что впоследствии развивается бронхообструкция, которая очень часто проходит незамеченной родителями. Основные причины хронической аспирации пищи: гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа, парез мягкого неба, дисфагия, возникшая в результате пареза глотательных мышц и нарушения координации акта глотания.

Очень серьезной проблемой является гастроэзофагеальный рефлюкс. Это частый симптом у здоровых детей, который исчезает к 18 месяцам. Срыгивания и регургитация также могут вызывать БОС.

Стоит обратить внимание на тот факт, что частота пневмонии у ребенка с бронхо–обструктивным синдромом без лихорадки составляет 2,2%. Это может быть пневмония, вызванная гемофильной палочкой, а также микоплазменная или хламидийная пневмония. В настоящее время появились новые данные о том, что низкий уровень витамина D в сыворотке крови и высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе могут быть потенциальными биомаркерами для выявления детей с высоким риском обострений.

Поэтому обязательными являются обследования на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию. Различают хламидийную, микоплазменную, цитомегаловирусную, герпетическую, пневмоцистную и гельминтозную инфекции. Необходимо проводить следующие виды обследований: выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое), ПЦР и серологическое (IgM, IgG, IgA).

При лечении БОС и кашля очень важно выявить, какие дыхательные функции нарушаются, каков физиологический механизм кашля, выбрать оптимальный набор средств лечения и проводить функциональный контроль его эффективности. Принципы терапии обструктивного бронхита: бронхолитическая, противовоспалительная, муколитическая, антибиотикотерапия и устранение причины заболевания, приведшего к обструкции. Для детей с инородным телом бронха необходима лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Показаниями к антибиотикотерапии при бронхитах являются симптомы интоксикации, возраст до 6 месяцев, длительная гипертермия (>38°С более 3 дней), неблагоприятный преморбидный фон, слизисто–гнойный и гнойный характер мокроты в совокупности с выраженной интоксикацией, затяжное течение заболевания (наслоение бактериальной инфекции), наличие активных хронических очагов инфекций(тонзиллит, отит, хронический пиелонефрит и др.). Стоит обратить внимание на тот факт, что насегодняшний день в РФ только 24% назначений являются обоснованными! В связи с этим наблюдается высокий рост резистентности респираторных возбудителей.

Бронхолитическая терапия — это бета–2–агонисты короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол), М-холинолитики (ипратропия бромид), комбинация бета–2–агониста короткого действия + М-холинолитика (фенотерол + ипратропия бромид) и теофиллины короткого действия. По данным опроса, большинство врачей в России лечение бронхообструктивного синдрома начинает с препарата "Беродуал", хотя по международным стандартам терапия начинается с Сальбутамола.

Противовоспалительная терапия при синдроме острой бронхиальной обструкции предусматривает ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (при недостаточном эффекте бронхолитических препаратов), Будесонид (ингаляция через небулайзер), Преднизолон и Дексаметазон.

Исследования показали, что, несмотря на преимущества Преднизолона в краткосрочных эффектах, назначение его всем детям с первого эпизода острого визинга, индуцированного риновирусом, не рекомендуется, т.к. препарат не влияет на долгосрочные результаты. Лечение Преднизолоном неэффективно и для профилактики рецидивирующего визинга. Тем не менее применение данного препарата эффективнее в лечении рецидивирующего визинга у детей с экземой.

Теофиллины короткого действия также нужно назначать с опаской, так как они имеют большое количество побочных эффектов и небольшую "терапевтическую широту" (близость терапевтической и токсической концентраций). При применении теофиллинов наблюдается большое количество нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея), сердечно–сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги), метаболические нарушения. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания имеет свои достоинства и недостатки. Среди достоинств: создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких, отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия, снижение выраженности системного действия лекарства и уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту. Недостатком является необходимость обучения больного технике выполнения ингаляций. Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Минусом лечения также являются возможности местного раздражающего действия, высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке, невозможность доставки больших доз и ошибки, допускаемые пациентами.

Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером достаточно громоздкий, он часто теряется, и дети не используют их самостоятельно. Порошковые ингаляторы требуют больших усилий при вдохе, в результате чего иногда развивается кашлевой рефлекс.

Ошибки, допускаемые больными при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов: снять колпачок — 7%, встряхнуть ингалятор — 43%, выдохнуть — 29%, разместить во рту между плотно сжатыми губами — 29%, медленный акт вдоха — 64%, впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57%, продолжение вдоха 46%, задержка дыхания в конце вдоха — 43% и медленный выдох — 5%.

Предполагалось, что большим прорывом станет небулайзерная терапия, но и с ней возникли определенные проблемы. Для того чтобы достигнуть бронхов, респирабельная фракция должна быть менее 5 мкм, а вдыхаемая фракция аэрозоля — не менее 50%. Остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 50%, а время ингаляции — не более 15 мин. Эти цифры показывают, что существуют проблемы назначения препаратов и их воздействия.

На сегодняшний день появились препараты с α-гедерином, которые действуют на клетки слизистой бронхов. Развивается мукокинетический и муколитический эффект, происходит воздействие на гладкомышечные клетки бронхов, в результате чего достигается бронхоспазмолитический эффект. И, как следствие, тройной эффект в одном препарате. К таким препаратам относится и "Проспан", сироп. С 1992 г. в разных странах проводились клинические исследования, в которых приняли участие более 10 тыс. пациентов, которые показали эффективность применения препарата "Проспан".

По материалам симпозиума в рамках XXV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"