Не нужна хорошая медицина — нужна здоровая нация

В будущем на стоимость лечения будет влиять не количество консультаций врачей и проведенных процедур, а результат. Ориентация на эффективность — будущее медицины в России, которое уже стало настоящим в зарубежных странах. Как провести реформу и какие преграды этому мешают, обсуждали на IV Международной конференции "Оценка технологий здравоохранения: ценностно-ориентированное здравоохранение".

Затраты на здравоохранение — проблема как для пациента, так и для государства. Развитие и внедрение инновационных технологий влечет за собой рост их стоимости. Время приема пациента ограничено, назначаются дорогие лекарства вместо дешевых аналогов. Большое количество процедур, перманентно занятые больничные койки — плюс с точки зрения госпиталей, но минус с позиции пациента. Для выхода из сложившейся ситуации нужно оптимизировать затраты на здравоохранение. Это можно сделать благодаря четкой взаимосвязи между оказанными услугами и результатом лечения, и это заменит старую парадигму здравоохранения, когда пациенты тратили деньги на лечение впустую.

Ценностно–ориентированное здравоохранение — вот новая парадигма, которая заключает в себе индивидуальную медицину и ориентированность на результат. Как подметил Е.В. Шляхто, генеральный директор Национального медицинского центра им. В.А. Алмазова, "для пациента не важны анализы, ему важно знать, сколько он проживет". Этот подход уже внедряют за рубежом, в России же он только формируется. Но первые шаги к этой цели уже сделаны: в 2014 г. был принят Федеральный закон №61–ФЗ "Об обращении лекарственных средств", в котором появилось понятие "комплексная оценка лекарственного препарата". Эта оценка включает в себя такие параметры, как анализ сравнительной клинической эффективности и безопасности. Однако система еще не реализована и существует только в виде проекта. Следующий шаг — внедрение комплексной оценки всех технологий здравоохранения, и это также требует поправок в законодательстве. Все вместе позволит ответить на вопросы "Кто помог в распространении препарата? Кто автор? Кто сказал, что этот препарат или технология может применяться?", на которые иногда не способен ответить даже лечащий врач.

Еще одна ступень в переходе на ценностно–ориентированное здравоохранение — риск–шеринг, соглашение о разделении рисков. Государство закупает у производителей лекарства на определенных условиях: либо фирмы возвращают деньги в случае, если лечение оказалось неэффективным, либо оплата проводится по результатам лечения. Это моментально отсеет фармацевтические компании с некачественным, а иногда и вредным продуктом. В России проекты риск–шеринга доминируют по дорогостоящим препаратам, однако в международной практике он используется в медицине в целом. Принцип, разумеется, обладает как плюсами, так и минусами, о которых подробно рассказала ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского финансового института Л.С. Мельникова. Среди преимуществ она выделяет:

• снижение затрат плательщиков на дорогостоящие медицинские технологии;
• повышение доступности инноваций для пациентов;
• обеспечение прогнозирования расходов бюджета плательщика;
• развитие новых подходов терапии;
• быстрый процесс изучения новых препаратов в условиях реальной практики.

Недостатки скорее являются преградами по внедрению риск-шеринга. Это административные и экономические издержки на внедрение и контроль схем этой системы, а также непрозрачность соглашений и возможный конфликт интересов. Еще одно препятствие — закупка лекарств на электронных аукционах. Во–первых, процесс организации закупки продолжительный и затратный. Во–вторых, эффект лечения закупаемым препаратом не учитывается. И, в-третьих, на некоторые препараты невозможно снизить цену из–за монополии на них, исправить это возможно только при внесении поправок в Федеральный закон №44–ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

В этой области тоже закладывается фундамент: в мае 2016 г. определились пилотные проекты по внедрению риск–шеринга в Москве, Московской и Калужской обл. Минздраву было дано поручение создать и финансировать изучение эффективности лечения ряда распространенных заболеваний, таких как хронический гепатит С, язвенный колит, болезнь Крона, рассеянный склероз, хронический миелоидный лейкоз и печеночно–клеточный рак. Внедрение риск–шеринга проходит трудно, по словам Мельниковой, болезненно, и пока отсутствует адекватная нормативная база. Но радует, что в некоторых фармацевтических компаниях уже готовятся предложения по риск-шерингу за рамками пилота.

О внедрении, мониторинге и оценке соглашений о разделении рисков, рассказала М.В. Давыдовская, заместитель директора по научной работе Центра клинических исследований и оценки медицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы. По ее словам, в этом принимают участие несколько заинтересованных сторон: производитель, плательщик и рабочая группа по оценке, внедрению и мониторингу схем разделения рисков.

Также Давыдовская предложила алгоритм выбора типа соглашения о разделении рисков. Если нет никаких проблем при анализе согласованности затрат эффективности и влиянии лечения на бюджет, например, неприемлемые затраты на одного пациента или неопределенное количество пациента, — соглашение не требуется. Когда в обеих сферах возникают затруднения, рекомендуется условный реимберсмент. Если проблемы только с взаимосвязью расходов и эффективности, подойдет соглашение, основанное на результатах лечения. Наконец, если вопросы исключительно о влиянии на бюджет, рекомендуется соглашение, основанное не на результатах лечения, а на уровне популяции или пациента.

Е.В. Шляхто предложил стратегию перехода на ценностно-ориентированное здравоохранение. В его схеме один из главных инструментов для оценки реальных затрат на лечение и его результатов — создание регистров. В мире уже функционируют регистры онкологических заболеваний, кардиохирургических вмешательств и др. Отмечено, что создание регистра уменьшает смертность из–за соответствующего заболевания. На этой базе формируется новый подход к оценке эффективности лечения — PROM (англ. patient reported outcome measure) — показатель, отражающий оценку пациента касательно результатов лечения. Реальное облегчение состояния пациента оценивается на основании его собственного мнения, а не системы здравоохранения. Этот принцип подходит для оценки вмешательств, которые направлены на улучшение качества жизни, например, установки протезов.

"Финансы нужно эффективно тратить, и это понимание надо вложить всем» — эта фраза стала выводом конференции. Очевидно, что проблем множество, но предложенные идеи по решению и ориентация на всемирный опыт позволят сделать переход на новую систему быстрым и гладким. Как сказал Н.В. Говорин, заместитель председателя комитета Государственной думы по охране здоровья, движение вперед неизбежно. По итогам конференции участники выдвинули несколько предложений для Правительства РФ, Госдумы и Минздрава, а оценить результаты, надеемся, станет возможным в ближайшее время. К слову, с 1 января 2018 г. в силу вступает Федеральный закон от 29.07.17 №242–ФЗ "О применении информационных технологий в сфере здравоохранения". Он обеспечит хранение медицинской документации в электронном формате, доступность электронных услуг и сервисов для граждан, а также обещает применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи.