Специализированные мероприятия:

Университетские субботы

Хирургия

ИнтерШарм осень 2017

Национальный конгресс терапевтов

ФармТех



Не допустить, не пропустить, не запустить. Слово врача о…

Не допустить, не пропустить, не запустить. Слово врача о…
13 сентября 2016

Как и 30 лет назад, наши женщины весьма неохотно идут к гинекологу. Деликатная тема, множество общественных предрассудков, не самая приятная процедура осмотра…
А «женские болезни» тем временем стремительно молодеют. 

И речь не о воспалениях, с которыми сталкивается на самом деле каждая из нас: переохлаждение, инфекция, травмирование при половом акте…

Воспалительный процесс, который не заметили или неправильно лечили, опасен тем, что подрывает защитные силы репродуктивной системы. Там, где когда-то было и вроде бы прошло воспаление, со временем развивается опухоль.

Миома матки сегодня – у каждой третьей. А рак этого же органа все чаще встречается у совсем молодых женщин.

Злокачественная опухоль «на ровном месте» не возникает: ей предшествует предраковое состояние. У кого-то оно длится два года, у кого-то и все пятнадцать.

На предварительном этапе болезнь часто никак не напоминает о себе. Или напоминает теми симптомами, которые в нашем обществе принято считать малозначительными. В результате заболевание – допущено, пропущено и запущено.

Доброкачественная миома – еще один тревожный сигнал. Который совсем не означает, что других опухолей уже не будет…

На что обращать внимание, чтобы вовремя заметить первые признаки «женских» новообразований? Какие факторы риска способствуют развитию миомы и рака женских репродуктивных органов? Какие способы лечения врач может предложить пациентке в наши дни?


Об этом нашим читателям расскажет  человек, создавший  алгоритм комплексного лечения миомы матки.  Основоположник научной школы, приоритет которой – органосохраняющее лечение миомы. Специалист, посвятивший медицине 36 лет своей работы.

Сегодня наш собеседник – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, президент Общества врачей, занимающихся изучением и лечением миомы матки, Александр Тихомиров. 

«Деликатные» проблемы – самые опасные

Александр Леонидович, насколько распространены сегодня онкологические заболевания женской репродуктивной системы?

Если говорить о наиболее часто встречающихся злокачественных опухолях, то это рак эндометрия, яичника, шейки матки и молочной железы. По оценкам ВОЗ, число заболевших раком шейки матки составляет до 530 000 случаев в год, что приходится на 3 562 000 000 женского населения мира, 266 000 каждый год умирают от рака шейки матки. Таком образом, рак шейки матки занимает 4-е место среди наиболее распространенных форм, а среди органов репродуктивной системы расположился на 2-м месте – после рака молочной железы. В «топ-10» входят рак эндометрия и яичника.

В России рак молочной железы (21,2%) является ведущей онкологической патологией среди женщин, далее следуют новообразования кожи (14,6%, с меланомой – 16,6%), тела матки (7,7%), ободочной кишки (7,0%), желудка (5,4%), шейки матки (5,2%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,6%), яичника (4,4%), лимфатической и кроветворной ткани (4,5%), трахеи, бронхов, легкого (3,7%). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости у женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (39,4%), при этом опухоли половых органов составляют 18,2% всех злокачественных новообразований (согласно изданию «Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность)», под редакцией А.Д. Каприна, 2014 год).

А каковы цифры по миоме? Есть мнения, что она есть у каждой пятой женщины – и даже у каждой второй…

По миоме абсолютную цифру назвать невозможно, потому что нет сводной статистики. В частности, многие пациентки не наблюдаются у врачей вовсе или обращаются в частные центры – это также затрудняет подсчеты. Если подытожить сведения из всех опубликованных в нашей стране работ, то получится, что миома матки есть у каждой четвертой женщины старше 30 и у каждой третьей старше 40. Однако, согласно моим исследованиям, процент может быть намного больше. Одно из доказательств – проводимые нами совместно с судебно-медицинскими моргами аутопсические исследования, выявившие, что почти у 70% женщин миома матки диагностирована не была. Возможно, она находилась на гистологической стадии, когда врач ее не видит. 

А может ли заметить первые признаки миомы сама женщина? 

Сразу отмечу, что образование миомы матки не всегда сопровождается какими-то конкретными симптомами. Порой миома вообще никак себя не проявляет. В первую очередь женщину должны насторожить ациклические непонятные маточные кровотечения – не во время менструации, иногда даже не кровяные, а водянистые, без цвета, без запаха. Иногда обильная менструация может быть одним из признаков заболевания – как и нехарактерные боли, никак не связанные с менструацией. Увеличение размеров живота, боли при половом контакте, которых раньше не было, нарушение мочеиспускания или стула, запоры – все это также может указывать на миому матки.

Надо сказать, что намного чаще миому находят не по жалобам пациенток, а в результате ультразвукового исследования. УЗИ весьма распространено, и, к счастью, довольно много женщин придерживаются рекомендации проходить его не реже одного раза в год. 

А кто находится в группе риска? Есть ли заболевания, при которых миома матки и другие опухоли женских органов возникают чаще? 

Чем старше женщина, тем выше риск. Еще одна группа риска – пациентки с ожирением. Третья группа – с сахарным диабетом. Четвертая – с гипертонической болезнью. Таким образом, ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь уже составляют существенную «подмогу» для развития рака матки. Как и отягощенная наследственность.

Факторами риска становятся и гинекологические заболевания (даже если они уже в прошлом): синдром поликистоза яичников, низкая репродуктивная функция, низкий уровень лактации, наличие папилломавирусной инфекции. Врачебная практика показывает, что практически во всех гистологических образцах рака шейки матки обнаружены высокоонкогенные штаммы вируса папилломы человека. Играют свою роль и полигамные связи – чем больше половых партнеров, тем выше риск встретиться с опасным штаммом папилломавируса.

Да, мужчина может не знать, что он – носитель вируса папилломы человека, и заразить им далеко не одну здоровую женщину… 

От клетки до диагноза 

Чем доброкачественная опухоль отличается от злокачественной? 

Злокачественная опухоль отличается от доброкачественной прежде всего атипизмом, то есть неправильным строением на клеточном, а следовательно, и на тканевом уровне. Происходит нарушение при делении клеток – появляется патологический митоз, в результате которого образуются совершенно новые, атипические клетки, не свойственные здоровому организму. А дальше эти клетки размножаются, и образуется новая ткань. Делятся они намного быстрее, чем погибают. Так формируется злокачественная опухоль, которая начинает распространяться по лимфе или по крови или, образно говоря, «переползать» на другие ткани, поражая их. Это и называется онкологией.

В случае с доброкачественной опухолью атипии клеток нет ни в плане строения, ни в плане генетической характеристики. Клетки подобного новообразования не могут так быстро делиться: сколько новых образуется, столько же – может быть, чуть меньшее количество – отмирает.

К какому типу опухоли Вы относите миому?

Миому можно назвать доброкачественным образованием. Она очень долго изучалась (в течение 100 лет) и истинных признаков опухолевого роста не показывает. С другой стороны, построение нервных волокон в миоме вообще не характерно для истинных опухолей, даже для доброкачественных. Кроме того, у данного новообразования очень низкая митотическая активность (то есть низкий уровень деления клеток). Поэтому миому даже опухолью бывает трудно назвать. Но даже если принять ее за опухоль, то только за абсолютно доброкачественную – и по генетической характеристике, и по клеточной или тканевой структуре.       

Какие исследования позволяют точно поставить диагноз: онкологическое заболевание или доброкачественная миома? 

При регулярном посещении гинеколога как доброкачественные, так и злокачественные заболевания можно обнаружить на ранних стадиях. Так, женщина должна раз в год сдавать ПАП-тест и цитологию. Если у врача возникнут какие-либо подозрения, пациентке нужно сделать кольпоскопию и пройти исследование на папилломавирусную инфекцию, которая очень часто определяется в образцах рака шейки матки. Затем при необходимости проводится биопсия.

В ходе осмотра гинеколог может обнаружить изменения на шейке матки с помощью окрашивания раствором Люголя (йодом) или сделать так называемую уксусную пробу. Если врач находит на шейке матки негативную зону или зону трансформации, то из этого места он берет биопсию, а затем приходит гистологический ответ – с каким конкретно заболеванием столкнулась женщина.

Для диагностики внутренних органов проходят УЗИ, однако оно не показывает морфотип заболевания – это скрининговый метод, который помогает обнаружить отклонения, а окончательный ответ может дать только гистологическое исследование, биопсия. 

Самое главное – сохранить жизнь

Считается, что единственный способ лечения миомы, а тем более онкологических заболеваний – это операция… Так ли это в наши дни? Быть может, современная наука уже разработала другие эффективные методы? 

Для онкологии приоритетным способом лечения действительно является операция. Причем очаг удаляется не в пределах здоровой ткани, а так, чтобы предотвратить возможные пути распространения уже запущенного процесса. Впрочем, операция, как правило, не отменяет добавочную химиотерапию, лучевую терапию – важно не допустить распространения новообразования через регионарные лимфатические узлы.

В половой системе, например, ближе всего расположены тазовые узлы. Поэтому если у пациентки рак яичника, удаляют не только их, но и матку, и большой сальник. Однако нельзя отбрасывать возможность, что метастазы  попали в кишечник, парааортальные узлы, расположенные вдоль аорты. Чтобы подавить отдаленные очаги, используется химио- и лучевая терапия.

Если мы говорим о миоме, операция – не единственный способ лечения. Сегодня есть возможность лечить заболевание с помощью современных препаратов. Например, хорошие результаты по данным исследований PEARL I–IV показал улипристала ацетат. Препараты могут патогенетически воздействовать на целый ряд механизмов роста миомы матки. Если же узлы очень большого размера, то медикаменты станут подготовкой для хирургической операции.

Даже если выбран хирургический метод, необязательно удалять всю матку. Можно устранить только узлы, сохранив сам орган и репродуктивную функцию. У такого метода несколько очевидных преимуществ: если женщина молодая, то она сможет родить и не один раз; если пациентка старшего возраста, то у нее не разовьется постгистероскопический синдром, не будет прибавки массы тела с более ранним климаксом.

В зависимости от расположения, размеров и количества узлов, могут проводиться различные операции – лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия. Также существуют микроинвазивные методы. Например, эмболизация миомы матки: в таком случае через бедренную артерию подходят к маточным артериальным сосудам, которые снабжают кровью миоматозные узлы, и их эмболизируют. Таким образом, прекращается кровоснабжение узлов миомы матки, и они «усыхают». Существует даже высокофокусированное ультразвуковое воздействие на миоматозные узлы. Это вмешательство проводится под МРТ-контролем, когда на узел направляется ультразвуковой луч, благодаря чему температура миомы поднимается до 65–70 градусов. За счет этого в узле начинают происходить необратимые деструктивные изменения, и он уменьшается в размере.

Эти два метода – эмболизация и высокофокусированное ультразвуковое воздействие – являются регрессионными. То есть в результате подобного лечения узлы уменьшатся, но это не значит, что они очень быстро полностью исчезнут. Впрочем, если миома расположена ближе к полости матки, она может просто «выскочить» – и это хороший результат. 

Можно ли родить после лечения миомы, или лечения рака какого-то из органов репродуктивной системы? 

При сохранении матки, при проведении органосохраняющей пластической операции, женщина может рожать после восстановительного периода. В таком случае задача врача – удалить все узлы, чтобы не было рецидива, но восстанавливать матку надо так, чтобы женщина могла потом вынашивать ребенка. Это так называемое проведение миомэктомии, или консервативная миомэктомия.

После органосохраняющих методов лечения, если они окажутся эффективными, женщина сможет выносить и родить ребенка. Если женщине удалят матку, то, конечно, она уже не сможет родить.

Что касается рака, раньше был лозунг «лучше жить без матки, чем умереть с маткой». Это касается в первую очередь кровотечений, несовместимых с жизнью, или прорастания рака матки в миометрий. В случае рака шейки матки многое зависит от участка поражения, а также от стадии заболевания. После хирургического лечения женщины могут вынашивать, рожать, даже если вырезан значительный участок шейки матки. Известны случаи, когда женщины с ампутированной шейкой матки (влагалищная порция) вынашивали и рожали: все зависит от стадии.

При раке яичника, если нет прорастания раковой опухоли из яичника в брюшную полость, достаточно будет удаления только этого яичника. С оставшимся яичником и маткой есть возможность родить. Но опять же все очень индивидуально, поскольку в онкогинекологии в первую очередь стоит вопрос сохранения жизни пациентки, а потом уже – ее репродуктивных способностей. 

Не допустить, не пропустить, не запустить 

Где искать специалистов по лечению опухолей репродуктивной системы? Есть ли какие-то специализированные медицинские структуры, кроме онкоцентра и районного гинеколога? 

Для диагностики нужно обращаться в женскую консультацию, медицинский центр, в котором могут обнаружить подозрительные процессы. Дальше, если подозрения достаточно выраженные, врач направит пациентку в онкодиспансер, в каждом районе есть онкогинеколог, к которому направляют пациентов, чтобы дальше их правильно ориентировать, вести. Лицензии на лечение онкологии могут быть у многих клиник. Но здесь важно не только вырезать очаг, но и предотвратить рецидив и метастазы, заниматься последующей терапией.

Что касается миомы, то мы создали российское общество врачей по лечению миомы матки. В России есть две гинекологические клиники, которые позиционируют себя как центры лечения миомы матки: многопрофильная клиника «Союз» и подразделение в «СМ-Клинике». Большинство пациентов начинают лечение амбулаторно в женской консультации, в любом гинекологическом отделении.

Важно не удалять орган, что проще, а максимально сохранять женскую репродуктивную функцию. У нас принято удалять матку в 80% случаях, при этом причина – доброкачественная миома. Поэтому крайне важно найти доктора, который специализируется на этом заболевании. В подавляющем большинстве случаев есть возможность провести органосохраняющую терапию.

Сегодня при лечении миомы матки подход «нет органа – нет проблемы» остался в прошлом. Современная медицина может предложить пациенткам четыре подхода к лечению: радикальный (удаление матки), консервативно-пластический (удаление узлов), аппаратные методики и медикаментозное лечение.

Важно соблюдать принцип четырех «не»: не допустить, не пропустить, не запустить болезнь, не дать сформироваться большему объему миоматозной ткани.

Пассивное наблюдение недопустимо!

Источник: Алтайская Екатерина, журналист 

Все статьи и новости АптекаМос >>
Яндекс.Дзен