Медицинский бизнес: возможности и ограничения

Все это обсудили представители государственных и частных учреждений здравоохранения, отраслевых ассоциаций, органов власти, юристы и эксперты на X ежегодной конференции "Медицинский бизнес 2019" в Санкт–Петербурге.

Национальные проекты — это, прежде всего, информация для бизнеса о том, где и что государство будет делать, куда оно планирует вложить ресурсы и какие условия создаст для частной инициативы. Как эффективно взаимодействовать с государством в рамках нацпроекта "Здравоохранение", каковы прогнозы развития государственной и частной медицины?

Напомним, что по итогам заседания президиума Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам 24 декабря 2018 г. был утвержден паспорт национального проекта "Здравоохранение", который включает в себя 8 федеральных проектов. Это развитие системы оказания первичной медико–санитарной помощи, борьба с сердечно–сосудистыми заболеваниями, борьба с онкологическими заболеваниями, развитие детского здравоохранения, обеспечение системы здравоохранения квалифицированными кадрами, развитие национальных исследовательских центров и внедрение инновационных технологий, создание единого цифрового контура (ЕГИСЗ), развитие экспорта медицинских услуг. Нацпроект рассчитан до 2024 г.

Так, на реализацию регионального проекта "Здравоохранение" Санкт–Петербургу выделены 1725,7 млрд руб. По данным Дарьи Загребиной,старшего юриста Deloitte Legal, основной приоритет финансирования — создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе ЕГИСЗ. К 2020 г. все медучреждения города должны будут подключиться к единой электронной базе данных, что обеспечит переход медицинских учреждений на формат электронного документооборота. В частности, возможно получение и оформление в виде электронного документа: больничного листа (на сегодняшний день город занимает второе место по числу организаций, выдающих электронные больничные); выписок и копий медицинских документов; информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от такового; рецептов на лекарственные препараты.

Симбиоз IT и фармацевтических компаний, системы здравоохранения — вот что ждет индустрию в ближайшие 5–10 лет, считает Загребина. Среди основных трендов — персонализированная медицина. Часть российских компаний уже переходят на сбор и хранение генетической информации, фармацевтические компании ведут разработки препаратов на основе ДНК–анализа. Внедрение новых медицинских технологий: разрабатываются новые поколения мобильных приложений и медицинских изделий на основе программного обеспечения (недавно в РФ был зарегистрирован портативный кардиограф размером с флешку). Использование искусственного интеллекта и различных медицинских приложений на его базе для помощи врачам в т.ч. для постановки более точных диагнозов.

Но сегодня уже возникают проблемы, например, с введением единого информационного контура, в рамках которого от пациента потребуется получение электронного согласия на медицинское вмешательство. "Как объяснить пациенту, почему он должен иметь простую электронную подпись для этого действия, как будет это внедряться? Сейчас нет возможности грамотно донести такую информацию до пациента", — отметила Загребина. По мнению юриста, в не очень приятную ситуацию могут попасть все мобильные приложения на основе программного обеспечения, содержащие медицинскую информацию. При перерегистрации в рамках общего рынка ЕАЭС такие приложения могут быть отнесены к категории медицинских изделий, а это дополнительный уровень ответственности производителей.

Дарья Загребина напомнила, что с проблемами медицинский бизнес может столкнуться и в вопросах, не до конца отрегулированных на законодательном уровне. К примеру, хранение данных. Здесь задействован вопрос врачебной тайны. "Пока еще культура хранения данных с правовой точки зрения недоразвита. До сих я сталкиваюсь с ситуациями, когда у меня как у пациента не могут в клинике грамотно взять согласие на обработку персональных данных, хотя есть четкие отрегулированные требования", — сказала она. Для пациентов, готовых платить за услуги персонифицированной медицины, очень важно обеспечить качественное хранение своих данных. В отсутствие законодательного регулирования в медицинских учреждениях нужно налаживать систему комплаенса (внутренние процедуры и правила). Чем быстрее это произойдет, тем быстрее мы все окажемся в правовом поле, уверена юрист.

Ведение бизнеса всегда предполагает получение прибыли. Каждый 10–й рубль, который тратится на лечение в дневных стационарах, получают негосударственные медицинские учреждения (в т.ч. по программе ЭКО, в Петербурге 13 частных клиник занимаются этим направлением). Александр Кужель, директор территориального Фонда ОМС Санкт-Петербурга, подчеркнул, что сегодня заявок от частных медицинских организаций, желающих участвовать в системе ОМС, в разы больше, чем у города имеется средств на оказание медцинской помощи, поэтому гарантированным "входным билетом" в ОМС для частных медорганизаций могут стать прорывные медицинские технологии. "Мы всегда говорили, что частные медицинские организации должны создать новую среду здравоохранения, что за счет новых технологий частные клиники будут превалировать над зачастую неповоротливыми государственными медучреждениями. Но ожидания наши не вполне оправдались. Могу привести лишь один успешный пример — протонная медицина", — сказал глава ТФОМСа.

В Санкт–Петербурге более 40 млн посещений, более 1 млн вызовов скорой помощи и более 1 млн госпитализаций оплачивает ФОМС, бюджет которого в 2020 г. составит 120 млрд руб. Кужель напомнил участникам конференции, что только в этом году на оказание онкологической помощи ФОМС направит 8 млрд 87 млн руб.

Петербург демонстрирует один из самых высоких показателей по количеству врачей–онкологов, онкологических коек на 10 тыс. населения. Алексей Беляев, главный внештатный онколог Северо–Западного федерального округа, директор Национального исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, считает, что частный сектор медицины, занимающийся в т.ч. и лучевой диагностикой, и химиотерапией, неплохо с этой работой справляется. "Частный сектор тоже хочет и принимает участие в реализации нацпроекта "Здравоохранение" по снижению смертности, по борьбе с онкологическими заболеваниями, повышении доступности этой помощи… Но надо также решать вопросы первичного звена, паллиативной помощи, а также доступности генетических исследований", — уверен Беляев.

Сегодня объем рынка платных медицинских услуг составляет, по разным оценкам, 700–800 млрд руб. В 2018 г. в стране действовала 21 тыс. государственных медицинских организаций и более 23 тыс. частных. Объем легального медицинского рынка с 2010 по 2018 г. вырос в 3 раза. Пациенты ощущают потребность в лечении, которое сложно получить в государственных учреждениях здравоохранения. ВЦИОМ зафиксировал рост удовлетворенности пациентов частными клиниками, сегодня он составляет от 60 до 80%.

Александр Солонин, генеральный директор Ассоциации частных клиник Санкт–Петербурга, одной из ведущих по количеству медицинских центров, персонала, обращений к различным специалистам и, конечно, обороту, уверен, что частные медучреждения могут повысить эффективность отрасли здравоохранения по пяти направлениям. Это продвижение новых технологий, внедрение пациентоориентированной модели (система менеджмента качества и др.), управление по затратам (проект бережливой поликлиники, например), изменение организационной культуры в медорганизации, внедрение электронных медкарт. Все это постепенно перетекает в государственные организации здравоохранения. Рисками для медицинского бизнеса, по мнению Солонина, могут стать снижение платежеспособного спроса населения; нормативные акты, не учитывающие экономику отрасли; система финансирования ОМС, требующая модификации; не соответствующая требованиям времени подготовка кадров и уровень зарплаты; "ручное" управление без цифровой прозрачности.

Один из федеральных проектов, входящих в "Здравоохранение", — "Развитие экспорта медицинских услуг". Целевые показатели проекта — привлечение в Россию к 2024 г. 1,2 млн иностранных пациентов и 1 млрд долл.

Наталья Юдина, генеральный директор Национального совета медицинского туризма, рассказала, что уже запущены, в т.ч. и на зарубежных телеканалах, проморолики о возможностях российской медицины. Сделаны шаги к созданию кластеров медицинского туризма в РФ, до конца 2019 г. будут открыты офисы российской медицины в Таджикистане, Узбекистане, один уже работает в Иордании (в Аммане).

С 2021 г. планируется введение электронной визы, но, по выражению гендиректора совета, "это не очень поможет иностранным пациентам, ведь виза будет действовать 16 дней". Она пояснила, что в консульства РФ за рубежом разосланы циркуляры о правилах выдачи такой визы, например, есть возможность оформлять приглашения на бланке медорганизации, но многие консульства требуют присылать оригинальные документы, что станет дополнительной нагрузкой на медицинские организации. Есть вопросы и с продлением виз уже находящимся в нашей стране на лечении иностранцам.

К тому же до сих пор нет единого списка медорганизаций, которые участвуют в Федеральном проекте "Развитие экспорта медицинских услуг", а также буксует разработка и внедрение системы мониторинга статистических данных медорганизаций по объему оказания услуг нерезидентам. По словам Юдиной, информация собирается по старинке, вручную, в регионах есть проблема в целом с пониманием, что должно быть включено в понятие экспорта медуслуг. Говоря о региональном опыте, она напомнила, что сейчас в Санкт–Петербурге используются от 1 до 4 каналов привлечения иностранных пациентов, хотя их существует более 30.

Не идет на пользу имиджу нашей страны, а значит и привлечению иностранных пациентов такая "горячая" на сегодня тема, как уголовные преследования медицинских работников. Как отметил Игорь Акулин, зав. кафедрой организации здравоохранения и медицинского права СПбГУ, председатель правления Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга, аккредитовать медицинское учреждение для участия в системе аккредитации медицинского туризма в такой атмосфере очень сложно.

ВРАЧИ И СЛЕДОВАТЕЛИ

"Напрасно СМИ подняли эту тему на такую вершину, складывается ощущение, что здравоохранение у нас просто чудовищное. Надо объективно подходить к расследованиям", — сказал Акулин.

Сегодня Санкт–Петербург лидирует по количеству случаев потребительского экстремизма и терроризма в нашей стране. "Все гадости, большие проигрыши, исчисляющиеся миллионами рублей, тот ужас, который происходит и дальше идет по стране, зарождается в Петербурге", — констатировала Алена Барсова, юрист, партнер P&I Legal, добавив, что не бывает ситуаций, в т.ч. с защитой врачей и медорганизаций, из которых невозможно было бы выйти достойно, несмотря даже на тяжелые случаи, с летальным исходом.

Более 14 лет занимаясь защитой врачей в судах, Алена Барсова выработала определенный алгоритм действия, придерживаться которого предлагает медучреждениям при предъявлении претензий со стороны пациентов.

Прежде всего, необходимо собрать всю документацию, подтверждающую: постановку диагноза; правильность выбранной тактики и плана лечения; отражающую хронологию событий и фактические обстоятельства. И только потом оценивать все риски и решать, что делать дальше: договориться с пациентом на стадии досудебного разбирательства или же судиться.

"Абсолютное большинство неприятностей, которые мы имеем с нашими пациентами, происходит из–за несоблюдения ими врачебных рекомендаций. И этот факт тоже должен быть отражен в медицинской документации", — подчеркнула юрист. Она напомнила и о типичных ошибках, встречающихся при оформлении документации. Это отсутствие подписанного информированного добровольного согласия или же отказа на конкретное медицинское вмешательство (по данным Барсовой, отсутствие такого документа судами в Петербурге оценивается в 100 тыс. руб.); отсутствие подписанного пациентом плана лечения; отсутствие в плане лечения примерных сроков и стоимости лечения; использование наклеек с других медицинских изделий (даже одна такая ошибка с одной–единственной наклейкой может привести к проигрышу в суде). И это далеко не весь перечень.

Среди типичных ошибок на стадии досудебного урегулирования юрист отметила проведение переговоров с пациентом на пике эмоций; переписку с пациентом в мессенджерах и социальных сетях (даже если у пациента не сохранились чеки, но есть переписка, судья примет это как доказательство обращения пациента в медорганизацию); переписку с пациентом, ведение переговоров с личной почты медработников.

Медицинским работникам не стоит забывать, что мотивов обращения пациентов с жалобами в надзорные органы может быть несколько: "все плохие, я вас всех накажу"; сбор документов для подачи искового заявления (с подачи юристов); проявление недобросовестной конкуренции (так называемые заказные обращения). И в случае проверки медучреждения не надо забывать о своих правах, а именно возможности в случае несогласия с фактами, выводами, предложениями, изложенными в акте проверки, либо с выданным предписанием об устранении выявленных нарушений в течение 15 дней с даты получения акта проверки его обжаловать.

По статистике Следственного комитета РФ за 2017 г., по врачебным делам было подано 6 тыс. 50 заявлений, возбуждено 1791 уголовное дело. По данным адвокатского бюро за 2017–2019 гг., которые привела Ольга Зиновьева, адвокат, управляющий партнер, руководитель судебной практики Onegin Group, на стадии доследственной проверки по 22 делам было отказано в возбуждении уголовного дела, возбуждено по 7, на стадии рассмотрения дела судом 11 дел были прекращены по различным основаниям, 3 дела возвращены прокурору, вынесено по одному обвинительному и оправдательному приговору.

Основные статьи Уголовного кодекса РФ, по которым привлекаются к ответственности медицинские работники, это:

• причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ);
• причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ);
• заражение ВИЧ–инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ);
• незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ);
• неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ);
• оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ),

и ряд других.

Именно ст. 238 всегда была пугалом, по выражению адвоката Зиновьевой, для медицинских работников. Она предполагает длительные тяжелые санкции. Но изначально статья писалась не для медорганизаций. Верховный Суд РФ, наконец, разъяснил, какие дела подлежат квалификации по ст. 238. Эта статья может быть применена только в отношении деяний, которые направлены на сбыт услуг. Это означает, что все дела в отношении государственных медучреждений (федеральных и муниципальных), в чьем уставе написано, что цель их деятельности — обеспечение медпомощи (в отличие от частных, чья цель — извлечение прибыли), не подлежат квалификации по ст. 238. "Верховный Суд сделал нехороший подарок Следственному комитету в виде комментария по 238–й статье", — отметила Ольга Зиновьева.

Риск уголовного преследования "висит" над такими отраслями медицинской деятельности, как акушерство (родовспоможение), общая хирургия, пластическая хирургия, скорая медицинская помощь, косметология, урология, оперативная гинекология, амбулаторная гинекология (ведение беременности), онкология, челюстно–лицевая хирургия, стоматология.

Адвокат дала скромную оценку уровню следствия по медицинским делам. "Следователей старше 30 лет практически нет, они заочно получают образование, как правило. Никто не горит желанием погрузиться в узкие медицинские специальности. К примеру, в больнице РЖД велось следствие, следователь в протоколе писал «свищ» большими буквами, на вопрос, почему именно так, он ответил, что это же аббревиатура", — рассказала адвокат. По ее словам, "у нас крайне поверхностное следствие, оно полностью отдает экспертизе на откуп все, что связано со специальными вопросами, при этом суды смотрят такие дела достаточно аккуратно и деликатно, суды совершенно не обвинительно настроены к врачам, хотя, судя по публикациям в СМИ, может сложиться другое мнение". Ни в одном приговоре нет формулировки «врачебная ошибка», используется словосочетание "недостатки оказания медицинской помощи", например. Это не означает, что врачи не совершают преступлений, половина дел, уверена адвокат, имеет под собой основания.

"Говорить о том, что уголовное преследование всех врачей заведомо огульно, не надо, это не так. Врач — это такая же специальность, как и любая другая. Учитывая высокие риски специальностей в медицине, внимание правоохранительных органов к отрасли обеспечено на долгие годы", — не сомневается Зиновьева.

Пожалуй, подытожить можно словами генерального директора Ассоциации частных клиник Санкт–Петербурга Александра Солонина: "Медицинский бизнес стремится к тому, чтобы его возможности не ограничивало государство. Несмотря на риски, мы надеемся, что наши проекты будет возможно реализовать". Ведьчастные медицинские организации быстрее реагируют на запросы пациентов, быстрее внедряют новые технологии, предлагают своим клиентам сервис, который они не получают (пока) в государственных учреждениях здравоохранения.

По материалам конференции "Медицинский бизнес 2019" ("Ведомости")