Крапивница у детей: диагностика и терапия

Людмила Дмитриевна Ксензова, к.м.н. (Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва), рассказывает о самом заболевании, применяемых методах диагностики и терапии*.

Хроническая форма заболевания делится, в свою очередь, на спонтанную и индуцированную. Спонтанная хроническая крапивница проявляется спонтанным появление волдырей, ангиоотеков или того и другого более 6 недель, вследствие известных или неизвестных причин.

К индуцированной крапивнице относятся: симптоматический дермографизм (дермографическая крапивница, уртикарии через 1–5 мин.), замедленная крапивница от давления (уртикарии через 3–12 часов), вибрационный ангиоотек, холодовая, солнечная, тепловая, холинергическая, контактная и аквагенная крапивницы.

Различные виды крапивницы обусловлены различными причинами. Наиболее часто у детей встречается аллергическая крапивница. Она провоцируется, как правило, различными пищевыми продуктами, лекарственными средствами, аэроаллергенами, ядами насекомых, контактными аллергенами и др.

Токсическая крапивница вызывается некоторыми ядами насекомых и растений, а также обитателями моря (медузами). Существует еще псевдоаллергическая крапивница, к которой приводит применение некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (например, аспирина), антибиотиков, опиоидов, рентгеноконтрастных веществ, пищевых добавок.

Крапивница может быть вызвана повышенным формированием аутоантител к рецептору IgE на тучных клетках (аутоиммунная крапивница), находиться во взаимосвязи с различными сопутствующими заболеваниями (паразитарными, бактериальными, грибковыми, вирусными инфекциями, онкологическими заболеваниями), аутоиммунными заболеваниями (системными заболеваниями соединительной ткани, воспалительными заболеваниями кишечника, криопирин-ассоциированным периодическим синдромом, периодическим синдромом, ассоциированным с мутацией в гене рецептора TNF, а также с дефицитом или ингибированием ферментов).

Клиническими симптомами крапивницы являются появление волдырей (центральный отек кожи различного размера, как правило, окруженный зоной эритемы), сопровождаемых зудом, иногда ощущением жжения и гиперемией. Как правило, волдыри исчезают в течение 1–24 часов. Волдыри могут появляться на любом участке кожи, занимая как обширные участки тела, так и единичные элементы.

Острая спонтанная крапивница не требует диагностических мероприятий, за исключением обоснованных случаев (данными анамнеза). При хронической крапивнице необходимо постараться найти причину обострений, исключить заболевания, симптомом которых может являться крапивница, и определить активность течения болезни.

Возможными причинами спонтанной крапивницы могут быть аллергические реакции (пищевые продукты, медикаменты, укусы насекомых), инфекции (энтеровирусная, инфекции верхних и нижних дыхательных путей), грибковые инфекции, глистная инвазия, грибок H. pylori, физическое воздействие (тепло, давление, УФО и др.), воздействие пыльцы, косметические средства.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз хронической спонтанной крапивницы ставится на основании анамнестических данных, а хронической индуцированной крапивницы — на основании провокационных тестов с определением пороговых уровней для провоцирующих факторов.

Диагностика крапивницы базируется на физикальном обследовании с целью выявления высыпания на коже. Кроме того, осуществляется сбор данных аллергологического анамнеза, выявление наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, проводятся лабораторные обследования и рекомендованные диагностические тесты. Все эти методы прописаны в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению крапивницы (РААКИ, Москва, 2013–2015 гг.).

При диагностировании хронической спонтанной крапивницы всем пациентам делается клинический анализ крови и анализ на С–реактивный белок (СРБ). В некоторых случаях проводятся исследования для исключения инфекционных заболеваний, паразитарной инвазии, Helicobacter pylori, определение гормонов щитовидной железы и уровень антител к структурам щитовидной железы, аллергообследование, кожный тест с аутологичной сывороткой, кожная биопсия, D–димер, антинуклеарные антитела, триптаза, С3/С4 компоненты комплемента, белковые фракции и тесты для исключения физической крапивницы.

При проведении диагностических обследований обязательно проведение тестов на различные типы и виды крапивницы. При некоторых типах заболевания потребуются расширенные тесты. За двое суток до проведения таких тестов необходимо отменить прием антигистаминных препаратов, а также препаратов, имеющих антигистаминное влияние.

Выраженность симптомов крапивницы оценивают по индексу активности крапивницы Urticaria activity score 7 (UAS 7), который включает в себя суммарную оценку всех симптомов заболевания (количество высыпаний и зуда). Данное исследование проводят каждые 24 дня на протяжении последовательных 7 суток. Сумма баллов за сутки по специальной шкале может колебаться от 0 до 6, за неделю — максимум 42 балла. Такой подход не применяется для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков.

Для подтверждения диагноза в ряде случаев показана консультация специалистов — дерматолога, ревматолога, онколога, паразитолога, невролога, гематолога, эндокринолога.

Ангиоотек является результатом локального повышения проницаемости подслизистых и подкожных капилляров и венул. Он встречается у 50% больных крапивницей, а почти 10% больных страдают ангиоотеком без крапивницы.

Ангиоотек выражается в отеке глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя (ЭКТ, урогенитальный тракт, верхних дыхательных путей). Его частая локализация — веки, губы, гениталии, т.е. места со скудной соединительной тканью, склонные к экссудации и аккумуляции тканевой жидкости. Локальное повышение температуры кожи в месте отека и гиперемия вследствие островоспалительных изменений в более глубоких слоях дермы.

Дифференцировать крапивницу можно с уртикарными васкулитами, заболеваниями соединительной ткани, мастоцитозом (пигментная крапивница), многоформной экссудативной эритемой, буллезными дерматозами, строфулюсом, чесоткой, педикулезом и пуликозом (укусы блох), гриппом, аденовирусными инфекциями, а также вторичным сифилисом.

ТРИ ЛИНИИ ТЕРАПИИ

Лечение больных с крапивницей в целом зависит от состояния пациента и фазы заболевания. Его основными принципами являются устранение или ограничение причины (триггера) и симптоматическое фармакологическое лечение, направленное на уменьшение высвобождения медиаторов и/или эффектов этих медиаторов на органы мишени, или индукция толерантности.

В Федеральных рекомендациях описаны три линии терапии крапивницы. Первая линия заключается в назначении антигистаминных препаратов нового поколения 1А, где сила рекомендации 1 — рекомендуются всегда, уровень достоверности доказательства А — проведены рандомизированные контролируемые клинические исследования.

Сегодня рекомендованы неседативные препараты нового поколения: Лоратадин (Кларитин), Цетиризин (Зиртек), Эбастин (Кестин), Рупатадин (Рупафин), а также метаболиты препаратов нового поколения: Левоцетиризин (Ксизал), Дезлоратадин (Эриус), Фексофенадин (Телфаст).

Преимущества антигистаминных препаратов заключаются в их высоком сродстве к Н₁–рецепторам, быстром начале действия, возможности однократного приема в сутки, отсутствии влияния на вегетативную нервную систему, отсутствии седативного эффекта, возможности приема препарата во время еды, а также отсутствии привыкания.

Основным преимуществом метаболитов препаратов нового поколения является отсутствие кардиотоксического эффекта, а также возможность их сочетания с антигистаминными препаратами старого поколения.

Второй линией терапии является двукратное увеличение дозы антигистаминного препарата при сохранении симптомов заболевания в течение двух недель (терапия offlabel).

Если нет эффекта от предыдущей терапии в течение 1–4 недель, то применяется третья линия терапии, а именно назначение курса Омализумаба, Циклоспорина (offlabel) и Монтелукаста (off label). При тяжелом обострении можно провести короткий (3–10 дней) курс глюкокортикостероидов.

Омализумаб назначается детям старше 12 лет в дозе 300 мг в 4 недели, подкожно. Эффект наступает через 12 недель от начала лечения. Длительность терапии зависит от достигнутого эффекта.

Циклоспорин назначают в начальной дозе от 2,5 до 5 мг в сутки в 2 приема. Если в течение 2 недель доза 2,5 мг неэффективна, то назначают 5 мг до достижения эффекта, потом снижают на поддерживающую, курс обычно 8 месяцев, затем отменяют. В случае рецидива курс можно повторять. В случае необходимости препарат можно назначать курсом до 1 года. Однако при лечении препаратом необходим контроль уровня мочевины, креатинина, магния в сыворотке крови, контроль артериального давления.

Монтелукаст назначается детям в возрасте от 2 до 5 лет — 4 мг, от 6 до 14 лет — 5 мг, старше 15 лет — 10 мг однократно в сутки.

Следует помнить, что при проведении терапии offlabel необходимо согласовать назначения, получить информированное согласие пациента (или родителей) и утвердить их на заседании лечебного совета учреждения.

Тяжелые формы острой крапивницы и ангиоотека в области гортани, крапивница, сопровождающая анафилаксию, а также тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангиоотека, не поддающиеся амбулаторному лечению, лечатся в условиях стационара.

Если говорить о прогнозе, то подчеркну, что он очень разный и при некоторых видах крапивницы просто не предсказуем. Острая спонтанная крапивница в большинстве случаев проходит и больше у пациента не появляется. У примерно половины больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. Антигистаминные препараты эффективны у 40–60% пациентов хронической идиопатической (спонтанной) крапивницей.
----
* По материалам симпозиума "Актуальные вопросы диагностики и терапии аллергических состояний у детей" в рамках XXVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство"