Кашель как симптом различных заболеваний

В монографии академика РАН, пульмонолога Александра Чучалина называется 53 причины возникновения острого и хронического кашля, сказал Александр Синопальников, зав. кафедрой пульмонологии РАНМПО, профессор, заслуженный врач РФ, на прошедшей в сентябре конференции "Пульмонология от А до Я".

Сам он полагает, что этой цифрой весь перечень причин не исчерпывается, в действительности их гораздо больше, учитывая, что кашель — это порой лишь начало весьма сложного процесса дифференциальной диагностики.

Три клинических сценария

Согласно принятой классификации, специалисты подразделяют кашель на три клинических сценария: острый — продолжается в течение 3 недель, подострый — от 3 недель до 2 месяцев, хронический — более 2 месяцев.

Острый кашель наиболее часто возникает при вирусной инфекции верхних дыхательных путей, например, при ОРВИ. Основными причинами его возникновения могут стать также:

• аллергический риноконъюнктивит;
• астма;
• аспирация (чаще у детей 1-3 лет);
• ингаляционные интоксикации (несчастный случай, пожар);
• заболевания легких/плевры (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс);
• внелегочные заболевания (острая застойная сердечная недостаточность). Продолжительность кашля в таких случаях соответствует длительности самих заболеваний.

Заслуженный врач оговорил, что, оперируя понятием "патология верхних дыхательных путей", специалисты всегда помнят, что невесть откуда взявшийся острый кашель может быть обострением бронхиальной астмы или ее возможным дебютом, а также вероятным проявлением потенциально жизнеугрожающих состояний и заболеваний.

Подострый кашель — это чаще всего постинфекционный кашель после перенесенной инфекции. Реже он сигнализирует о дебюте хронический заболеваний. В качестве такого яркого примера эксперт привел персистирующий кашель, который в течение многих недель наблюдался у пациентов после разрешения острой симптоматики новой коронавирусной инфекции.

Причинами его могут стать:

• заболевания дыхательных путей (поствирусный риносинусит, постинфекционный кашель с временной бронхиальной гиперреактивностью, коклюш, аденовирусная или микоплазменная пневмония);
• заболевания легких/плевры (пневмония, плеврит);
• внелегочные заболевания (недиагностированный ранее хронический кашель).

Хронический кашель — когда речь заходит о нем, инфекции отступают на задний план, а на первое место выходят заболевания или патологические состояния, которые зачастую никакого отношения к инфекционной патологии не имеют. В этом случае кашель — симптом (нередко единственный) широкого спектра лежащих вне плоскости инфекционной патологии заболеваний с различными прогнозами и терапевтическими подходами.

"В таких случаях перед врачом встают наибольшие трудности в дифференциально-диагностическом плане, поскольку это огромный пул болезненных состояний и заболеваний, причем весьма разных, необычных. Это требует немедленного проведения широкого спектра диагностических мероприятий, начиная с рентгенографии легких и исследования функции внешнего дыхания", — сказал А.И. Синопальников.

При обследовании больных с острым, подострым и хроническим кашлем в свое время была предложена так называемая концепция "красных флажков". Это своеобразные отметки, на которые, возможно, имеются указания в анамнезе заболевания или в оценке клинического статуса отдельно взятого пациента, которые заставляют врача настроиться на поиск весьма серьезных, порой жизнеугрожающих причин кашля.

"Красные флаги" — это кровохарканье, изменение кашля у курильщиков со стажем более 45 лет, возраст курильщика 55-80 лет, нарастающая одышка в покое и ночью, лихорадка, падение веса, периферические отеки, повторные пневмонии, затруднения глотания во время еды или питья, патологические находки при осмотре грудной клетки и/или рентгенографии у больного с кашлем. Также обстоятельства, требующие немедленной диагностики причин острого и подострого кашля, — это туберкулез или проживание в регионах с высокой заболеваемостью этой патологией; пациенты с иммунодефицитом, больные со СПИД, ВИЧ-инфицированные, принимающие иммуносупрессивную терапию; онкологические заболевания в анамнезе.

Если таких тревожных признаков нет, то сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования обычно достаточно для диагностики острого и подострого кашля, проведения дополнительных инструментальных исследований не требуется.

Взаимоисключающие направления

В терапевтических намерениях, которыми руководствуется практикующий врач, существует два, казалось бы, взаимоисключающих направления в лечении — это прокашлевые и противокашлевые препараты. Через разные механизмы они влияют на реологию бронхиального секрета и облегчают реализацию кашлевых приступов.

Противокашлевые препараты могут быть центрального действия, они обеспечивают угнетение центральных механизмов кашлевого рефлекса:

• наркотические — кодеин, этилморфин, димеморфан (рецептурные);
• ненаркотические — бутамирата цитрат, глауцин, окселадин.

Вторая подгруппа противокашлевых — комбинированные препараты (как правило, состоят из препарата центрального действия, сосудосуживающего и иногда бронхолитического компонентов) по МНН:

• декстрометорфан+парацетамол+фенилэфрин+хлорфенамин;
• парацетамол+псевдоэфедрин+декстрометорфан+аскорбиновая кислота;
• парацетамол+фенилэфрин+аскорбиновая кислота;
• декстрометорфан+парацетамол;
• глауцин+эфедрин+базиликовое масло.

Третья группа — периферического действия, они воздействуют на афферентный компонент кашлевого рефлекса — преноксидиазин, леводропропизин. Сюда входят подгруппа демульсентов — это оболакивающие и/или увлажняющие средства (эквалипт, лакрица, белая акация, мед, левоментол) и подгруппа местноанестезирующих средств — бензокаин, лидокаин.

Как пример препарата периферического действия, который обладает высокой противокашлевой активностью, был назван ненаркотический леводропропизин. Он профилактирует бронхоспазмы, не взаимодействует с лекарствами центрального действия, не вмешивается в работу мукоцилиарного клиренса и дыхательной функции, демонстрирует незначительное количество побочных эффектов.

Мукоактивные лекарственные средства

Данная группа — такой собирательный термин, который включает в себя близкие, но не идентичные средства с отхаркивающим действием — муколитики (N-ацетилцистеин, эрдостеин, др.), мукорегуляторы(карбоцистеин), мукокинетики (бета2-агонисты, др.), экспекторанты (гвайфенезин — моно и комб.). Последним из представителей муколитической группы стал эрдостеин, к которому сейчас присматривается все большее число практикующих врачей, в том числе в нашей стране, хотя препарат появился в конце прошлого века.

Эрдостеин не оказывает раздражающего действия на слизистую ЖКТ, повышает эффективность антибактериальной терапии: увеличение концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете и продолжительность их действия insitu способствует лечению кашля с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты, обеспечивает профилактику супер– и реинфекции.

"Я бы назвал эрдостеин своеобразным "двуликим Янусом": с одной стороны, это муколитик с превосходной антиоксидантной активностью, с другой стороны — антиоксидант с превосходным муколитическим эффектом", — заключил профессор.