Инсульт: предупредить, распознать, победить

Среди причин смертности наших соотечественников инсульт — на третьем месте: каждый год от него умирают около 200 тыс. человек. Почти каждый второй человек, перенесший инсульт, получает повторный "удар" в течение 5 лет после произошедшего.

Как распознать инсульт и даже предотвратить его, и какие рекомендации соблюдать для возвращения больного к нормальной жизни, рассказывают:

• Александр Комаров, врач-невролог высшей категории, главный врач реабилитационного центра «Преодоление», к.м.н., доцент;
• Лев Семенов, врач-невролог;
• Ася Доброжанская, координатор программы школ здоровья «Жизнь после инсульта» в благотворительном фонде ОРБИ (Межрегиональный фонд помощи родственникам больных инсультом);
• Людмила Стаховская, директор НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ имени Н.И. Пирогова, ответственный секретарь президиума НАБИ, проф.;
• Николай Шамалов, начальник отдела НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова, проф.;
•  Ольга Ткачева, главный внештатный специалист-гериатр Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель директора по научной и лечебной работе ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России, д.м.н., проф.

ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ?

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения. Различают несколько разновидностей болезни: ишемический, геморрагический и криптогенный инсульт. Чаще всего (примерно в 3 случаях из 4) пациент и врач имеют дело с инсультом ишемическим. При таком "ударе" просвет кровеносного сосуда головного мозга перекрывает тромб (иными словами, сгусток крови) или же атеросклеротическая бляшка.

Ишемические инсульты делят на атеротромботические и кардиоэмболические. Причиной кардиоэмболических инсультов выступают все те же тромбы. Однако формируются они в строго определенном месте — внутри сердца. Отсюда название «кардиоэмболический»: по–гречески «кардио» — это сердце, а "эмболия" — вбрасывание или вторжение. Болезнь, при которой в полости сердца образуются сгустки крови, называется "фибрилляция предсердий" (другие названия — "мерцание предсердий" и "мерцательная аритмия"). Из-за нерегулярных сердечных сокращений функция сердца нарушается, а кровь застаивается, и в той части предсердий, которая называется "ушки", образуются тромбы. Заболевание очень опасно: риск инсульта при фибрилляции предсердий возрастает в 7 раз. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу, чтобы он успел обнаружить недуг и назначить необходимые лекарства. Внешние признаки "мерцательной аритмии" мало чем отличаются от проявлений других сердечных проблем: одышка, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца… Однако фибрилляция предсердий часто развивается у пациентов, уже страдающих заболеваниями сердца, — например, ишемической болезнью сердца.

Почти каждый пятый больной с ишемическим инсультом погибает. Около 60% пациентов, выживших после такого инсульта, становятся инвалидами. Впрочем, в первый год после перенесенного инсульта (неважно, ишемического, геморрагического или криптогенного) инвалидами остаются 100% пострадавших. Если человека правильно лечат, со временем его состояние улучшается.

Геморрагический инсульт — проще говоря, кровоизлияние в мозг — случается, когда разрывается какой–либо из кровеносных сосудов головного мозга. Причины этого — аневризмы и микроаневризмы сосудов, сосудистые мальформации и даже «обычная» гипертоническая болезнь. Высокое давление повышает нагрузку на кровеносные сосуды мозга, и они могут не выдержать напряжения. Если кровь заполняет пространство между мозгом и черепом, такое кровотечение называется субарахноидальным. Иногда сосуды разрываются в более глубоких структурах мозга, и кровь «наводняет» соседние ткани. Инсульт с кровоизлиянием в мозг очень опасен: риск погибнуть от него составляет 50%.

Криптогенным (или идиопатическим) называют инсульт, причины которого неизвестны. Виновницей такого инсульта часто становится немая фибрилляция предсердий. Эта разновидность "мерцательной аритмии" весьма коварна и изобретательна: ее иногда не показывает ни обычная электрокардиограмма, ни суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Иногда, чтобы увидеть проявления немой фибрилляции предсердий, холтеровское мониторирование необходимо проводить в течение месяца.

ВРЕМЯ — ЖИЗНЬ, ПОТЕРЯ ВРЕМЕНИ — ПОТЕРЯ МОЗГА

В России вовремя попадают в больницу только 18% больных с инсультом (в западных странах — 60–70%). Выживет ли пациент, и сможет ли он вернуться к нормальной жизни, решается в первые 240 мин. (4 часа) с момента начала инсульта. За это время нужно незамедлительно доставить больного в специализированное инсультное отделение. Поэтому вызывать "скорую" нужно при первых же признаках острого нарушения мозгового кровообращения: потере сознания, онемении и слабости конечностей, нарушениях речи и координации движений.

Сейчас в нашей стране уже работают более 250 отделений и центров по лечению инсультов, где можно вовремя поставить диагноз, выявить тип инсульта (ишемический или геморрагический) и принять правильное решение. При ишемическом инсульте процедура тромболизиса, сделанная в первые четыре часа, способна вернуть пациента к нормальной жизни в 80% случаев. Потеря времени — потеря мозга.

При ишемическом инсульте тромболитическая терапия действительно спасает жизнь и защищает больного от паралича и необходимости быть прикованным к инвалидному креслу. Однако человека с геморрагическим инсультом, т.е. кровоизлиянием в головной мозг — тромболизис убьет! Мозг и так "плавает" в крови, поэтому препараты для разжижения этой самой крови окажутся смертельными.

Вот почему врачам необходимо срочно определить тип инсульта. Больному, прибывшему на "скорой", сразу же проводят компьютерную или магнитно–резонансную томографию. Если «удар» оказался ишемическим, пациента ждет тромболизис. Если же произошло кровоизлияние в мозг, потребуется хирургическая операция.

К сожалению, почти 70% наших соотечественников звонят "03" после того, как уже прошли те самые четыре часа.

Проблемы есть и в системе медицинской помощи (про «модернизацию», «реструктуризацию» и закрытые больницы вспоминать не будем). По первым данным международного проекта Quick (что по–английски означает "быстрый"), стартовавшего в 2014 г. в нашей стране и направленного на повышение качества медпомощи при лечении инсульта, бригады «скорой» только в половине случаев сообщают, что везут больного с инсультом. По общемировым стандартам, с того момента, как пациент окажется в больнице, до начала лечения (т.е. "от двери до иглы") должно пройти не более 60 мин. В российской медицинской практике на это уходит 87 минут. Почти на полчаса больше.

При этом благодаря современному оснащению больниц врачи уже в состоянии оказывать пациентам с инсультом всю необходимую помощь. Диагностировать заболевание позволяют компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, а также ультразвуковые исследования. Активно развиваются и эндоваскулярные рентген-хирургические операции. Кроме того, с первых суток поступления пациента в стационар с ним должны работать специалисты разных профилей: невролог, реаниматолог, кардиолог, физиотерапевт и др. В ходе федеральной программы около 4000 врачей, которые занимаются лечением инсульта, прошли дополнительное обучение. По данным Минздрава, смертность от грозного заболевания уже снизилась на 33,8%.

И все же жизнь пациента — по-прежнему в руках тех, кто оказался с ним рядом. Когда в «скорую» звонят слишком поздно, возможности медицины уже ограничены.

ИНСУЛЬТ И ПЬЯНСТВО ВЫГЛЯДЯТ ОДИНАКОВО

Человек, которого поразил инсульт, часто чувствует сильную головную боль, тошноту и головокружение. Но эти же симптомы будут и при других нарушениях работы мозга. Например, при черепно-мозговых травмах. Среди проявлений, характерных именно для инсульта, – нарушения речи, слабость, онемение и нарушение чувствительности в руке, ноге или половине тела. Об остром нарушении мозгового кровообращения могут свидетельствовать и внезапно начавшиеся проблемы со зрением, в т.ч. двоение в глазах. Больной может плохо понимать или вовсе не воспринимать речь других людей, терять равновесие и координацию – иными словами, спотыкаться и шататься.

На улице пациентов с инсультом (как и пострадавших с черепно-мозговыми травмами) часто принимают за пьяных. Особенно если кто–то из добрых людей уже дал больному корвалол: «аромат» спирта, распространяющийся от нетвердо стоящего на ногах человека, довершает, казалось бы, целостную картину.

ПРОВЕРКА НА "УДАР"

Распознать инсульт помогут 5 простых тестов.

Тест первый. Попросите пострадавшего улыбнуться. Если у него инсульт, улыбка будет кривой – один уголок рта окажется выше другого. Или же человек вовсе не сможет улыбнуться.

Тест второй. Предложите пострадавшему вытянуть руки перед собой или поднять руки. Человек с инсультом сможет вытянуть или поднять только одну руку — вторая рука у него будет двигаться с большим трудом (если вообще будет). Может случиться и так, что пациент не сможет поднять обе руки или поднимет их на очень маленькую высоту.

Тест третий. Попросите пострадавшего назвать свое имя или сказать какую-нибудь простую фразу (например, «погода хорошая»). Больной с инсультом не сможет этого сделать или будет говорить невнятно, с трудом.

Тест четвертый. Попросите пострадавшего подвигать глазами – поморгать, посмотреть влево-вправо. При инсульте глазные яблоки будут двигаться несимметрично, как при косоглазии.

Тест пятый. Попросите пострадавшего высунуть язык. При инсульте язык будет искривлен.

Если хотя бы один из перечисленных тестов укажет на инсульт, сразу же звоните в «скорую» сами или же попросите об этом тех, кто рядом!

ПРЕДУПРЕЖДЕН — ЗНАЧИТ, ВООРУЖЕН

У инсульта есть множество факторов риска — устранив (или нейтрализовав) которые, со страшным заболеванием можно и не встретиться:

• гипертоническая болезнь — главный поставщик пациентов в инсультное отделение. При этом низкое кровяное давление — вовсе не гарантия того, что инсульта не случится;
• фибрилляция предсердий или «мерцательная аритмия»;
• атеросклероз;
• нарушения липидного и углеводного обмена;
• сахарный диабет;
• состояние печени. Доктора говорят: какая печень, такие и сосуды. Болезни печени долгое время не заявляют о себе (ведь этот орган почти никогда не болит). В результате инсульты и инфаркты происходят раньше, чем должен был начаться цирроз;
• малоподвижный образ жизни, гиподинамия;
• прием гормональных контрацептивов;
• курение и алкоголь;
• стрессы.

Спросите, почему в этот список не попали возраст и генетика? Гипертония, инфаркты и инсульты серьезно помолодели, и сегодня они бывают даже у самых маленьких детей (не говоря уже о школьниках). А 30–40–летний пациент с инсультом или инфарктом давно перестал быть чем–то из ряда вон выходящим. Что касается генетики, то «гены заряжают орудие, а образ жизни нажимает его спусковой механизм».

ТРЕВОЖНЫЕ "ЗВОНОЧКИ"

Инсульт редко «сваливается как снег на голову». У него есть предвестники — транзиторная ишемическая атака (ТИА) и малый инсульт. Проявления этих заболеваний — такие же, как и симптомы инсульта. Однако проходят они значительно быстрее: например, при ТИА нарушение речи или неспособность двигать рукой может продолжаться несколько минут.

Больных с ТИА и малым инсультом необходимо немедленно госпитализировать в инсультное отделение! А не успокаивать себя тем, что все вроде бы прошло. Если не вызвать "скорую" и не отправить пациента с ТИА (а тем более — малым инсультом) в больницу, он может погибнуть.

Профилактика повторного инсульта не менее важна, чем предотвращение первого "удара". Частота развития повторных нарушений мозгового кровообращения — около 25–30%. Причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших больных, в первый год — у 10–16%, затем — примерно у 5% ежегодно. Около 20–40% повторных инсультов предшествуют ТИА или малые инсульты. Профилактика инсульта – это комплекс мероприятий, включающих в себя изменение образа жизни, медикаментозную терапию (антитромботическую, гипотензивную, гиполипидемическую), при необходимости — ангиохирургическое лечение, направленное на восстановление адекватного церебрального кровотока при стенозирующем атеросклеротическом поражении каротидных артерий. Индивидуальную программу реабилитации и вторичной профилактики (т.е. предупреждения второго инсульта) нужно разрабатывать в стационаре уже в первые часы после того, как определили тип инсульта. Что будут делать врачи, зависит от состояния больного, особенностей течения заболевания и, разумеется, вида нарушения мозгового кровообращения.

И ЧТО ЖЕ ДАЛЬШЕ?

Почти у 70% людей, перенесших инсульт, возникает депрессия или проявляют себя когнитивные нарушения. Больные бывают грустными, раздражительными, с трудом воспринимают простые вещи. Родственникам пациентов очень важно понимать: в данный момент такое состояние вполне естественно, но с ним необходимо работать. Если ежедневно заниматься с пострадавшим подходящей ему лечебной физкультурой, двигательная функция со временем "подстегнет" когнитивную. Иными словами, если больной будет двигаться — он будет лучше соображать (эта закономерность касается и пока что здоровых людей, которые привыкли вести сидячий образ жизни). И выздоравливать.

Очень важно привести кровеносные сосуды пациента в нормальное состояние. Это предупредит не только повторный инсульт, но и сосудистую деменцию (иными словами, слабоумие). В идеале, лекарственная терапия должна привести к росту новых сосудов.

Речевые нарушения после инсульта не являются психической болезнью! Об этом родным и близким больного должен сообщить врач. Постинсультные проблемы могут быть связаны не только с речью, настроением и умственными способностями, но и, например, с координацией движений, равновесием при ходьбе. Существует и постинсультный болевой синдром.

СЕМЬЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА: ВМЕСТЕ — ПОБЕЖДАЕМ!

После того как произошел инсульт, вся семья больного должна ежедневно измерять давление. Но это еще не главная сложность. Депрессия, раздражительность, нервное истощение, синдром эмоционального выгорания — вот список состояний, которые испытает не только пациент, но и его близкие. Это очень опасно для семьи: взаимные обиды и недовольство растут день ото дня, накапливается усталость друг от друга. По этой причине каждому из родных и близких человека, перенесшего инсульт, требуется психотерапия. Очень важно, чтобы люди знали, куда обратиться за помощью. Сегодня в распоряжении семьи после инсульта — не только врач в поликлинике, но и различные мероприятия фонда ОРБИ: школа здоровья "Жизнь после инсульта", совместные прогулки и просмотры кино вместе с семьями других пациентов, специальные мастер-классы, помогающие развить мелкую моторику, благотворительные программы, в т.ч. программы адресной помощи.

Многое можно сделать самим. Например, дать близкому человеку чувство ожидания чего-то хорошего. Вспомните, как радостно дети ждут праздников! Сообщите больному о концерте или мастер-классе – и обязательно свозите его туда. Подвести пациента нельзя ни в коем случае! Устраивать маленькие приятные сюрпризы необходимо время от времени, чтобы человек чувствовал разницу между "средним" ежедневным режимом и радостными встречами. Понимание этих отличий очень помогает выздоравливать.

Избежать встречи с инсультом? Это возможно!

Профилактика инсульта не так сложна, как может показаться. Рекомендации для тех, кто уже перенес «удар», и для тех, кто еще с ним не сталкивался, очень похожи:

• каждый день занимайтесь физическими упражнениями. Гуляйте на свежем воздухе хотя бы по 30 минут в день. Движение – победа над всеми заболеваниями. Нагрузка должна быть не изнуряющей, а оздоровительной. Если человек выполняет упражнение и при этом может спокойно разговаривать без одышки, значит, у него идет необходимая кардиотренировка. Очень хороша скандинавская ходьба. Правильно подобрать гимнастику поможет врач;
• обратите внимание на профилактику остеопороза («рассасывания» костей). Это особенно важно тем, кто уже перенес инсульт и поэтому очень мало двигался в течение длительного времени;
• каждый день ешьте богатые калием продукты – творог и курагу;
• ешьте хотя бы по 500 г фруктов и овощей в день (2 больших яблока весят 180 г);
• придерживайтесь гипохолестеринового рациона. Откажитесь от тугоплавких жиров — сливочного масла, сала и т.д., мясных жиров и молочных продуктов жирностью выше 11% (творог необходим, но он должен быть нежирным или обезжиренным). Снимайте куриную кожу. Пейте 1,5–1,6 л воды в день (при отеках и сердечной недостаточности пить больше нельзя);
• измеряйте свое кровяное давление каждый день. Если оно выше 140/85, обращайтесь к врачу. У гипертонической болезни бывают разные причины: физические и эмоциональные перегрузки ("перетрудиться" и "перенервничать" одинаково вредно), дефицит магния в пище, плохое состояние печени, проблемы со щитовидной железой. Лучше пройти полноценное обследование и выяснить, из-за чего поднимается ваше давление;
• никогда не солите пищу. Соль повышает давление;
• узнайте, нет ли у вас фибрилляции предсердий. Ее может показать ЭКГ, но иногда необходимы и более длительные исследования. Если врач обнаружил у вас эту болезнь, придерживайтесь назначенного лечения. Очень важен правильный выбор лекарства: антагонисты витамина К, например, варфарин, снижают риск инсульта на 64%, но провоцируют опасные для жизни кровотечения. В наши дни стараются назначать другие препараты — ингибиторы тромбина, у которых таких рисков меньше;
• узнайте свой уровень холестерина (плохой холестерин — идеальный "строительный материал" для атеросклероза и инсульта). Если показатели повышены, не спешите просить доктора назначить лекарства: у большинства людей холестерин приходит в норму, если правильно питаться и достаточно заниматься физкультурой;
• при любых проблемах с сердцем и сосудами обращайтесь к врачу и выполняйте его рекомендации;
• сделайте УЗИ сосудов шеи и сосудов головного мозга. УЗИ кровеносных сосудов надо делать раз в год;
• откажитесь от курения. Через 5 лет после того, как вы бросите курить, риск инсульта будет таким же, как у некурящих;
• ограничьте употребление алкоголя;
• если у вас диабет, будьте особенно внимательны к себе (эта болезнь повышает риск инсульта) и постоянно контролируйте сахар. Нейтрализовать диабет очень часто помогает полноценное и сбалансированное питание. И, разумеется, здоровый образ жизни.