Иммуноонкология – с надеждой осторожною на жизнь!

Иммуноонкология – с надеждой осторожною  на жизнь!
23 апреля 2019

В последние годы в отечественной и мировой онкологии появился целый ряд прорывных методик и инновационных препаратов, которые дают осторожную надежду на то, что этот недуг будет, наконец, побежден.

Сегодня одним из самых перспективных и одним из наиболее финансируемых направлений в онкологии стала иммуноонкология. Проблемам данного направления и перспективам новых подходов в лечении злокачественных новообразований была посвящена беседа с руководителем онкологического подразделения компании MSD Сергея Бабкина.

После Первой мировой войны появилась химиотерапия, которая кардинально изменила течение онкологических заболеваний и прогноз. В своем вульгарном понимании химиотерапия – это системный яд, который вводится в организм больного для уничтожения быстроделящихся клеток. Поскольку раковые клетки относятся к такого рода клеткам, при данном подходе клиническая эффективность была достаточно высока. И до сегодняшнего момента химиотерапия остается одним из важнейших способов лечения и комбинируется с другими, в т.ч. терапией таргетными препаратами и моноонкологией. Однако химиотерапия является дозолимитированной, т.е. наступает момент, когда врач не может дальше наращивать концентрацию яда в организме. Поэтому параметры общей выживаемости и время до прогрессирования стабилизировались на уровне 35%.

Новая эра в онкологии началась в конце 1990-х – начале 2000-х гг. с появлением таргетных препаратов и их применении при лечение рака молочной железы, рака почки и онокологии других органов. Цель таргетных препаратов – оказать такое воздействие на злокачественные клетки, при котором они прекращают или замедляют свое безудержное деление. Появился механизм дисбаланса между делением и апоптозом (запрограммированная клеточная смерть), апоптоз перестал быть механизмом баланса между делением и гибелью клетки. Наиболее известным и стандартным таргетным препаратом является трастузумаб. Однако тирозинкиназные ингибиторы имеют конечный эффект, а раковая клетка со временем находит новый механизм ускользания от этой терапии.

Ученые продолжали искать новые пути борьбы с раком, канцерогенезом – в конце 1980-х гг. появляется теория иммунного надзора за опухолью и первое упоминание о Т-лимфоцитах, которые, по сути, убивают в организме все то, что не является нормальной клеткой организма. Именно поэтому сегодня большое значение придается иммунному надзору, эффективности его влияния на противоопухолевый иммунитет.

В чем же, по мнению С. Бабкина, заключается исключительная важность иммуноонкологии? Иммуноонкологические препараты изменили парадигму лечения опухолей, выведя результаты терапии на новый уровень. В основе действия инновационных лекарственных средств, среди которых разработанный компанией MSD пембролизумаб, лежат открытия лауреатов Нобелевской премии Джеймса Эллисона и Тасуку Хондзё, касающиеся действия белков иммунной системы.

Фактически препараты, которые воздействуют на механизм ускользания с помощью PD-L-рецепторов, не воздействуют на злокачественную клетку, не разрушают ее, а лишь снимают с нее завесу невидимости для Т-лимфоцитов. PD-L1 является лигандом, который тормозит активацию Т-лимфоцитов. Иммуноонкологические препараты, в свою очередь, прикрывают этот лиганд, и Т-лимфоцит видит злокачественную клетку. Таким образом, формально никакого внешнего воздействия на саму злокачественную клетку не оказывается. Мы лишь возвращаем собственной противоопухолевой защите возможность идентифицировать злокачественную клетку и ее убить. В таком подходе и состоит элемент инновации и существенного прорыва, когда оказывается влияние на глубокий механизм канцерогенной защиты, существующий в самом организме, и открываются ворота для проведения достаточно универсальной терапии различных видов опухолей и получения хорошего клинического эффекта. В этом и заключается революционный характер иммуноонкологии – универсальность, хорошая переносимость и принципиально новый механизм действия.

В России на сегодняшний день зарегистрированы 3 иммуноонкологических препарата и 14 показаний (5 из которых – в феврале 2019 г.), включая лечение меланомы, рака легкого, рака желудка, уротелиального рака (карценомы), рака почки, опухолей головы и шеи, лимфомы Ходжкина и др. опухолей.

Показатели по европейским странам и США – в среднем 4 и более препаратов на страну. Имеет ли значение количество молекул? Вероятно, имеет. В разных локализациях разные препараты работают по-разному. Так что, чем больше молекул будет создано, тем лучше. У клиницистов появится возможность комбинированного лечения пациентов.

Количество нозологий зависит от страны и особенностей регуляторного цикла. Наиболее широкий спектр показаний в США. Но, как показывает опыт, то, что появляется в США, через полтора-два года может появиться и в России. Если говорить об общем числе нозологий, то следует понимать, что, сколько органов, содержащих эпителий, есть в организме человека, столько и видов опухолей в нем может возникнуть. Канцерогенез множественен, но и число методик лечения постоянно увеличивается.

При самых быстрорастущих раках –легкого или желудка – до появления иммуноонкологии агрессивное распространение заболевания приводило к быстрой смерти пациента. При назначении иммуноонкологических препаратов наблюдается большое число ответов, до 70% общей выживаемости на первом году жизни, двукратное снижение вероятности смертности по показателю hazardratio (один из наиболее модных сегодня показателей клинической эффективности препарата).

Пембролизумаб прорыв в лечении онкологии

2 года назад, 10 апреля 2017 г., первый российский пациент получил пембролизумаб – один из первых в России инновационных иммуноонкологических препаратов, разработанных MSD. По словам С. Бабкина, это очень знаменательное событие для всего онкологического направления.

За это время, по оценочным данным компании MSD, примерно 750 человек получили или продолжают получать терапию пембролизумабом в России. Учитывая, что препарат входит в перечень ЖВНЛП и включен в программу ОМС, можно сказать, что любой пациент может получить препарат, если он имеет соответствующие показания к применению. Вопрос доступности препарата непосредственным образом связан и с финансированием в рамках стартовавшей в России онкологической программы.

Революционный характер изменений в онкотерапии С. Бабкин проиллюстрировал на примере метастатической меланомы: «Что было до появления нивелумаба или пембролизумаба? Применялись интерфероны, классическая химиотерапия, которые давали примерно 15% одногодичной выживаемости. Сейчас по клиническим данным на пембролизумабе – это 43% пятилетней выживаемости, т.е. можно сказать, что каждый второй пациент с метастатической меланомой (с метастазами в головной мозг, печень или другой орган) способен прожить 5 лет.

Эти сумасшедшие показатели будоражат сегодня умы клиницистов и пациентские сообщества по всему миру.

Эффективность… и побочные явления

Иммуноонкология присутствует в клинической практике всего 5–6 лет и продолжает активно развиваться, поэтому с приходом новых антител, новых методов анализа, возможно, мы будем иметь новые, более точные предикторы эффективности. Это лишь вопрос времени, убежден С. Бабкин.

Предсказать появление побочных эффектов практически невозможно. Вероятность их возникновения при иммунотерапии существует и зависит от конкретной клинической ситуации и статуса пациента. Сейчас этот вопрос активно обсуждается в научных и врачебных кругах. Побочные эффекты есть – они связаны с реактивацией иммунитета. Например, аутоиммунные агрессии (пневмониты, тиреоидиты и т.д.). Сложность борьбы с побочными эффектами опять же зависит от конкретной клинической ситуации. Но это не так сложно, как кажется на первый взгляд. Например, назначение преднизолона может существенно снизить вероятность аутоиммунного ответа. Однако, исходя из клинической практики, вопрос возникновения тиреоидитов или пневмонитов обычно решается в течение 3–4 недель путем простого назначения гормональных препаратов.

Вопрос выявления побочных и нежелательных явлений – это скорее вопрос настороженности и осведомленности, поскольку тот же пневмонит часто маскируется под другими заболеваниями и, чем раньше врачи поймут, с чем имеют дело, тем проще будет преодолеть нежелательные явления.

Говоря о проблемах и перспективах иммуноонкологии, Сергей Бабкин выразил мнение, что основными проблемами развития отрасли в России являются доступность иммуноонкологических препаратов и скорость их внедрения в клиническую практику, и, конечно, очень важна ранняя диагностика злокачественного заболевания. Чем раньше пациент приходит к клиницисту и получает терапию, тем больше шансов у него вылечиться или получить продление жизни настолько, насколько это возможно.

Важно, по его мнению, и решение вопроса – насколько быстро адаптируются локальные клинические рекомендации, каким образом эти клинические данные применяются в системе здравоохранения для обеспечения пациентов.

Все статьи и новости АптекаМос >>