Применение эстрогенов и прогестерона в программах ВРТ позволяет достичь важных целей, в частности, улучшения состояния эндометрия и поддержания беременности на ранних сроках.
При этом огромную роль играет правильный подбор препаратов, их формы и дозировки, рассказывает Ожогина Екатерина Викторовна, гинеколог–репродуктолог сети центров репродукции и генетики "Нова Клиник".
Среди гормональных препаратов, используемых в программах ВРТ, особое место занимают эстрогены, которые назначают в целом ряде случаев:
В настоящее время в клинической практике широко применяются две формы препаратов, содержащих эстрадиол:
Прием эстрогенных препаратов внутрь прост и удобен. Однако при этом лекарственное средство, всасываясь из желудка и кишечника, через портальную вену поступает в печень. 97% эстрадиола метаболизируется в печени, в результате чего в системный кровоток поступает только 3%, а лечебный эффект в основном связан с действием метаболитов (эстрон и др.).
Чтобы снизить метаболические превращения эстрадиола в печени, используется трансдермальный путь введения эстрогенов. Преимущества трансдермальных форм:
При выборе пути введения ЛП необходимо учитывать комплаентность пациентки и правильно консультировать.
Могут быть применены следующие протоколы:
Стандартной является доза — 6 мг эстрадиола валерата в сутки.
При использовании трансдермальных форм эстрогены назначаются с первого дня менструального цикла в дозе 2–4 мг, что соответствует 4–8 мг препаратов, используемых перорально.
В цикле переноса эмбриона оценивают состояние эндометрия на 7-й день. При толщине менее 7 мм или структуре, указывающей на дефицит эстрогенов, доза может быть увеличена на 2 мг при трансдермальном введении, что соответствует 4 мг перорального приема.
Оценку эффективности использования эстрогенов осуществляют с помощью УЗИ. При этом оценивается толщина и структура эндометрия.
Как правило, первое УЗИ выполняется в начале протокола подготовки эндометрия, для того, чтобы оценить имеющиеся условия его запуска (характеристика эндометрия, полости матки, оценка структуры яичников).
Второе УЗИ целесообразно выполнять не ранее чем через 7–10 дней от начала приема эстрогенов. Это позволяет оценить изменения толщины и структуры эндометрия в ответ на выбранную дозу и режим применения эстрогенов. Если толщина эндометрия достигает ≥7 мм и он имеет трехслойную структуру, то возможно назначение прогестерона. Если толщина эндометрия не достигает величины 7 мм, то либо прием эстрогенов продолжается, либо изменяется доза и путь введения ЛП.
В редких случаях, при нарушениях рецептивности эндометрия, возможно сочетание двух форм эстрогенов (трансдермальный и пероральный).
После того как были использованы эстрогены, обязательно требуется назначение прогестерона или прогестагенов, необходимых для секреторной трансформации эндометрия.
Может быть рекомендован микронизированный прогестерон:
Кроме того, может быть назначен прогестерон:
Также может быть рекомендован дидрогестерон. В одной таблетке д/приема внутрь содержится 10 мг действующего вещества.
При интравагинальном введении ЛП, содержащих микронизированный прогестерон, имеет место высокая концентрация действующего вещества в матке при относительно низкой концентрации прогестерона в периферическом кровотоке.
В данном случае речь идет о так называемом эффекте первичного прохождения прогестерона в матку 4 возможными путями:
Согласно результатам последних метаанализов, в протоколах ЭКО с эмбриотрансфером эффективность перорального приема дидрогестерона и интравагинального введения микронизированного прогестерона примерно равнозначна.
Дидрогестерон принимают в среднесуточной дозировке от 20 до 40 мг в сутки.
Вещество имеет достаточно высокое сродство к рецепторам прогестерона, в связи с чем вызвать секреторную трансформацию эндометрия можно, даже используя небольшие средние дозы.
Метаболизм дидрогестерона происходит в печени. Основной метаболит (20α-DHD) является биологически активным веществом.
Преимуществом при в/м введении является высокая биодоступность, однако при этом пациенты предъявляют жалобы на болезненные ощущения. Кроме того, высок риск формирования абсцесса.
Отдельно следует отметить, что высокая концентрация прогестерона в сыворотке крови при в/м введении достигается за короткое время.
Клиническая практика показывает, что резкая отмена эстрогенов, назначенных пациентке для поддержки, может быть причиной прерывания беременности, так как приводит к спаду концентрации и дефициту половых гормонов.
Рациональной тактикой признана постепенная отмена эстрогенов и прекращение их применения в период от 8 до 12 недель беременности (время начала формирования и гормональной активности плаценты).
Прием препаратов прогестерона рекомендован до 10–12 недель беременности.
Материал подготовлен