Специализированные мероприятия:

Гериатры рекомендуют…

Гериатры рекомендуют…
15 января 2019

В современном обществе гериатрическая служба, т.е. помощь со стороны врачей, которые занимаются профилактикой и лечением болезней старческого возраста, становится все более актуальной.

В России гериатрическая служба начала активно развиваться только с 2014 г. С 2018 г. началось финансирование гериатрической службы в системе ОМС. На сегодня уже создана нормативно-правовая база для развития этого направления медицины в РФ. К 2023 г. в России должны быть подготовлены для практической работы 2500 врачей-гериатров. В общем, гериатрия – это самое молодое и быстроразвивающееся направление медицины. По данным ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», ФГБО ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2018 г. в стране уже стартовали национальные проекты в области демографии и здравоохранения, призванные увеличить продолжительность и повысить качество жизни жителей России. Достижение этих целей существенно увеличит численность старших возрастных групп.

Конечно, специалистов гериатрической медицины пока немного. И, так как проблемами со здоровьем пока чаще всего занимаются терапевты (или врачи обшей практики), а также доктора других направлений медицины, гериатры дают им целый ряд важных советов. Они же понадобятся и самим людям преклонного возраста, а также их родственникам и социальным работникам.

Старческая астения – выявление проблемы

Специалисты-гериатры выяснили, чтоодной из самых распространенных проблем, с которыми сталкиваютсялюдипожилого истарческого возраста, является астения. "К сожалению, далеко не все врачи общей практики могут выявить и скорректировать это состояние у пациентов старшей возрастной группы. В связи с этим в помощь нашим коллегам был разработан алгоритм диагностики синдрома старческой астении (ССА)", – сообщила заместитель директора по гериатрической работе Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, проф., д.м.н. НадеждаРунихина. Итак, основными клиническими проявлениями синдрома являются:

  • общая слабость;
  • медлительность;
  • непреднамеренная и не имеющая патологических оснований потеря веса.

Сопровождается старческая астения снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва. Это состояние способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию. Астения ухудшает прогноз состояния здоровья и включает в себя более 85 различных гериатрических синдромов, из которых можно выделить основные:

  • синдромы падений;
  • недостаточность питания (мальнутриции);
  • саркопения (уменьшение массы и силы мышечной ткани);
  • недержание мочи;
  • сенсорные дефициты (снижение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкусовых ощущений);
  • когнитивные нарушения (снижение сообразительности, способности знакомиться с новой информацией и запоминать ее, концентрировать внимание, логически строить речь, ориентироваться в пространстве и времени, двигательных навыков).

Алгоритм диагностики ССА предусматривает фиксации положительных ответов на вопросы скрининга по шкале "Возраст не помеха":

  1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?
  2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
  3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?
  4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?
  5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
  6. Страдаете ли Вы недержанием мочи?
  7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 м/ подъем на 1 лестничный пролет)?

положительный ответ
0 – "крепкий пациент"
1–2 – "прехрупкий пациент": целесообразна консультация врача-гериатра
3 и более – "хрупкий пациент": обязательна консультация врача-гериатра

Полная диагностика ССА основывается на комплексной гериатрической оценке (КГО) конкретного пациента. "КГО – междисциплинарный диагностический процесс, результатом которого является разработка комплекса мер, направленных на долгосрочную поддержку пожилого человека, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения", – поясняет Надежда Рунихина.

Заключение врача-гериатра включает в себя результаты оценки:

  • состояния здоровья и социального статуса: условия жизни, качество питания, сна, наличие хронической боли, потребности в помощи, отношение к старости, жизненные приоритеты;
  • физического статуса: выявление гериатрических синдромов (например, синдрома падений, недержания мочи, мальнутриции, снижение физической активности и проч.);
  • функционального статуса: оценка базовой и инструментальной функциональной активности, тесты для оценки мобильности, определение мышечной силы.

Проводится и нейропсихическое исследование, направленное на выявление изменений психического статуса (когнитивный дефицит, деменция, депрессия), психологических особенностей личности.

Старческая астения – как решить проблему

"Чтобы помочь пациенту справиться с ССА, необходимо составить индивидуальный и комплексный план ведения такого человека, – утверждает Н. Рунихина. – В таком случае доктору нужно подготовить рекомендации по диете, физической активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии, обустройству быта, необходимости адаптивных технологий, социальной поддержке и уходу. Могут быть даны рекомендации не только для самого пациента, но и для его семьи или опекуна, сиделки, осуществляющей уход за ослабленным пожилым пациентом". Вот основные пункты такого плана действий:

  • Регулярная физическая активность. Рекомендации ВОЗ по физической активности для людей 65 лет и старше включают занятия аэробной физической нагрузкой средней интенсивности не менее 150 мин. в неделю; упражнения на равновесие – 3 или более дней в неделю; силовые упражнения – 2 или более дней в неделю; пожилые люди, которые долго были малоподвижными, должны начинать заниматься медленно, начиная с нескольких минут в день, и наращивать нагрузки постепенно.
  • Рекомендации по рациональному питанию. В среднем суточная энергетическая потребность для пожилого человека составляет около 1600 ккал. При развитии белково-энергетической недостаточности суточная калорийность пищи повышается до 3000 ккал. Как правило, пожилому человеку нужно съедать 5–7 порций углеводов, 4–5 порций овощей, 2–3 порции фруктов, 2–3 порции молочных продуктов, 2 порции мясных продуктов и 1–2 порции жиров в день. Кратность приема пищи – не менее 4–5 раз в день. Употребление белка около 1 г/кг/сутки, но не более 100 г/сутки. Употребление 6–8 стаканов жидкости в день. Воду не рекомендуется ограничивать даже пациентам с сердечной недостаточностью и отеками! При приготовлении пищи рекомендуется использовать специи. При наличии дисфагии пища должна быть однородной, пюреобразной консистенции, а жидкость – более густой (кисели, простокваша).
  • Зубопротезирование. Для многих пациентов отсутствие удобных зубных протезов – серьезная проблема, самым негативным образом мешающая им не только правильно питаться, но и общаться с окружающими людьми, а также позитивно воспринимать себя.
  • Ревизия лекарственных препаратов. Ограничение, но не отмена необходимых лекарственных препаратов. Важно и соблюдение правил их приема, а также контроль срока годности и фиксации негативного влияния препаратов.
  • Социальная поддержка (участие семьи, социальной службы). Прекрасным позитивным примером решения многих проблем людей пожилого и старческого возраста в плане социализации и организации досуга является программа правительства Москвы "Активное долголетие".
  • При необходимости – привлечение социальной службы с целью организации доставки продуктов питания, лекарств, средств гигиены и помощи по сопровождению в ЛПУ.

При общении с пожилым пациентом врачу необходимо обратить внимание на слабость рукопожатия, нарушение походки и равновесия. В этом случае нужно порекомендовать пациенту лекарственные средства, позитивно влияющие на центральную нервную систему. Необходимо и предупредить об опасном поведении, характерном для пожилых людей (например, переход улицы или железнодорожного полотна в неположенном месте), посоветовать организацию безопасного быта (к факторам риска окружающей среды относятся скользкий пол, плохое освещение, отсутствие перил на лестницах, узкие ступеньки, провода на полу и т.д.).

Обязательно порекомендовать пациентам убрать с пола коврики или положить нескользящий коврик на пол в ванной комнате и в душе, оборудовать ванну и пространство рядом с туалетом поручнями, повесить ночник в спальне так, чтобы путь от кровати до ванной был хорошо освещен, не использовать стул в качестве стремянки.

Медицинская помощь

Основной целью оказания медицинской помощи пациентам с СА является сохранение и восстановление способности к самообслуживанию, функциональной активности и независимости от посторонней помощи в повседневной жизни, улучшение качества жизни и снижение смертности. В консенсусе «Призыв к действию» (A Call to Action) декларирована возможность управления синдромом СА с помощью физических упражнений, белковых и калорийных пищевых добавок, витамина D и снижения полипрагмазии, т.е. снижение лекарственной нагрузки. Существует качественное определение полипрагмазии: "назначение пациенту большего количества лекарственных средств, чем требует клиническая ситуация" и количественное – "назначение пациенту пяти и более лекарств". Тем не менее нельзя забывать, что подходить к такому ограничению нужно разумно и на индивидуальной основе.

Например, ни в коем случае не отказываться от рекомендаций лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление, если у пациента выявлена гипертензия; лекарств, предотвращающих образование тромбов; витамина D, укрепляющегокости; и тех ЛП, которые назначаются в связи с тем или иным хроническим заболеванием.

"Кстати, нужно иметь в виду, что пожилые люди страдают не только от гипертонии, но и от пониженного артериального давления", – предупреждает заведующая отделением амбулаторной гериатрии, старший научный сотрудник лаборатории гериатрии Российского геронтологического НКЦ, к.м.н. Наталья Шарашкина. И для такого случая советует препараты, например, мидодрин, октреотид и др. Но в любом случае сначала необходимо проконсультироваться у своего лечащего врача.

Подготовлено по материалам симпозиума в рамках XIII Национального конгресса терапевтов

Источник: Марина Масляева, журналист

Все статьи и новости АптекаМос >>