Если железо в дефиците

Каждая третья или даже вторая женщина во время беременности испытывает состояние анемии, которое негативно влияет на ее здоровье и здоровье будущего ребенка*.

Женщины репродуктивного возраста и беременные женщины, в частности, находятся в группе риска по развитию анемии. Сравнение данного показателя в развитых и развивающихся странах оказывается в пользу первых: там анемия встречается в 3–4 раза реже. Такой показатель можно объяснить в т.ч. и проводимыми в этих странах государственными программами по профилактике дефицита железа.

В развивающихся странах, не секрет, люди питаются хуже, в их рационе недостаточно мясной пищи. Свою лепту вносит и тот фактор, что в семьях, как правило, большое количество детей, а это означает частые (нередко и ранние) роды. Итог неутешителен: у женщин репродуктивного возраста в развивающихся странах, тем более беременных, частота дефицита железа достигает 85–90%. Это позволяет говорить об эпидемии, требующей обязательной и повсеместной профилактики данного состояния.

В нашей стране тоже не все благополучно. Распространенность анемии, по разным данным, составляет около 40%. А распространенность дефицита железа среди беременных женщин центральной части России составляет 60–85%.

Низкий уровень железа в организме данной категории больных увеличивает риск материнской и детской смертности, а также инфекционных заболеваний матери и ребенка. Кроме того, дефицит железа приводит к снижению качества жизни и трудоспособности, нарушению функции кожи и слизистых (сухости кожи, ломкости ногтей, выпадению волос, вагинитам), нарушению функции сфинктеров (недержанию мочи), снижению либидо, нарушению репродуктивной функции.

Крупное эпидемиологическое исследование, проведенное в США в течение нескольких лет, показало, что у женщин запасы железа в течение всего репродуктивного периода имеют минимальные нормальные значения. И это притом, что в США сложилась благоприятная ситуация с показателем дефицита железа в организме: всего лишь менее 10% населения имеют железодефицитную анемию (ЖДА)[1]. Но если даже в такой благополучной стране все женщины во время беременности имеют риск развития ЖДА, то что можно сказать о других, тем более развивающихся странах.

Объясняется это тем, что у женщин репродуктивного возраста, особенно у беременных, дневная потребность в железе значительно превышает таковую у мужчин. Сильной половине человечества достаточно 1,1 мг железа в день, а вот прекрасной половине — 2,4 мг (беременным и того больше — до 6 мг).

Увеличение потребности в железе во время беременности компенсируется резким увеличением в этот период абсорбционной возможности, т.е. возможности всасывания железа. На ранних сроках беременности организм женщины способен усвоить 2,5 мг железа в день, на сроке от 20 до 32 недель — 5,5 мг в день, от 32 до 40 недель — 6,8 мг железа в день.

Главной причиной развития анемии при беременности является та анемия, которая сформировалась еще до зачатия. Поэтому важно еще на стадии планирования беременности заниматься профилактикой дефицита железа, проводить обследование и своевременно назначать препараты железа.

Физиологическая беременность у здоровой женщины не может быть самостоятельной причиной развития ЖДА. Наличие у беременной женщины железодефицитной или какой–то другой анемии всегда является признаком того или иного патологического состояния и требует более детального обследования.

Основными причинами развития дефицита железа у женщин репродуктивного возраста можно назвать подростковый возраст, частые беременности (чаще чем раз в три года), гиперполименорею или дисменорею, наличие любых заболеваний женской репродуктивной системы (особенно миомы матки и заболевания эндометрия), вегетарианство, регулярное донорство крови, заболевания органов желудочно–кишечного тракта.

Те, кто попадает в группы риска, предрасположены к развитию дефицита железа, а потому для них обязательны мероприятия по профилактике развития ЖДА. Если же налицо клинические проявления и дефицит железа возможно определить лабораторно, то речь уже идет о латентном дефиците железа или ЖДА, что требует проведения лечебных мероприятий.

Железодефицитная анемия является IV стадией дефицита железа. Для нее характерны наряду с явлениями сидеропении[2] и симптомы анемии: головокружение, шум в ушах, одышка, бледность. Уровень гемоглобина у женщин репродуктивного возраста составляет менее 120 г/л, у беременных — менее 110 г/л. Самым важным критерием диагноза ЖДА является ответ на терапию препаратами железа. Прирост гемоглобина более чем на 10–20 г/л за месяц означает правильную постановку диагноза и назначение адекватной терапии. При отсутствии прироста гемоглобина следует пересмотреть диагноз, провести дополнительные исследования.

√ Идеальным вариантом профилактики железодефицитной анемии у беременных женщин является профилактика ЖДА до наступления беременности. При планировании беременности необходимо проверить содержание ферритина сыворотки (ФС). Показатель больше 60–80 означает, что во время беременности женщине не потребуется дополнительно назначать препараты железа.

√ Рутинная профилактика (всем — без определения запасов железа в организме) оказывает неопределенный эффект. Рекомендаций на этот счет много. Центр по профилактике и контролю заболеваемости США рекомендует всем беременным с первого визита назначать 30 мг железа в сутки и питание, богатое железом. Американская коллегия акушеров-гинекологов считает, что всем беременным со второго триместра надо получать 30 мг железа в сутки. ВОЗ придерживается мнения: всем беременным в регионах, где ЖДА меньше 20%, необходимо назначать 60 мг железа в сутки. В странах, где выражен дефицит железа в популяции (ЖДА больше 20%), можно увеличить данный показатель до 120 мг в сутки.

√ Селективная профилактика (назначение препаратов железа беременным с подтвержденными низкими запасами железа) основана на определении ферритина сыворотки. Согласно рекомендациям Норвежского совета по здравоохранению, при уровне ФС более 60 мкг/л препараты железа не показаны, при ФС от 20 до 60 мкг/л назначение препаратов железа необходимо с 20–й недели, при ФС менее 20 мкг/л препараты железа необходимы с 12–14–й недели беременности.

Снижение ферритина сыворотки менее 20 мкг/л является достоверным признаком абсолютного дефицита железа. Таким образом, ФС является важнейшим показателем, который позволяет определить дальнейшую тактику ведения беременности с точки зрения профилактики дефицита железа.

По способу введения препараты железа (ПЖ) делятся на пероральные и парентеральные. В свою очередь, по механизму всасывания пероральные ПЖ делятся на двухвалентные и трехвалентные. Трехвалентные препараты железа (3–ПЖ) имеют низкую биодоступность (до 10%), но лучшую переносимость. В организме нет физиологических механизмов всасывания трехвалентного железа. В состав таких препаратов включен антиоксидант (например, аскорбиновая кислота), который переводит железо (III) в двухвалентную форму.

Всасывается только двухвалентное железо. Поэтому у двухвалентных препаратов железа (2–ПЖ) биодоступность гораздо выше (достигает 30–40%). Но существуют некоторые побочные эффекты.

Какие же препараты железа предпочтительнее? У пероральных ПЖ, содержащих двухвалентное железо, степень абсорбции в несколько раз выше. Лечебная доза для взрослых составляет 100 мг железа в таблетке дважды в сутки, профилактическая доза — 100 мг в сутки. 2–ПЖ оказывают более быстрый эффект, чем трехвалентные препараты, срок лечения составляет приблизительно 2–4 месяца. Но у этих препаратов более выраженные и частые побочные эффекты, чем при использовании трехвалентных пероральных ПЖ (20–35% и 10–15% соответственно).

Пероральные препараты трехвалентного железа более безопасны, хорошо переносятся и редко вызывают побочные эффекты. Поэтому 3–ПЖ могут быть рекомендованы детям и беременным женщинам. Лечебная доза для взрослых — 100 мг железа в таблетке трижды в сутки, профилактическая — 100 мг в сутки. Лечение данными препаратами длительное, поскольку нормализация гемоглобина наступает только спустя 3–4 месяца, а ферритина сыворотки — через 6–8 месяцев от начала терапии из–за низкого всасывания.

Эффективность парентеральных ПЖ при ЖДА сопоставима с 2–ПЖ, но они не могут использоваться рутинно. Поэтому они не являются препаратами первой линии при лечении ЖДА, а назначаются только при плохой переносимости или невозможности получать пероральные препараты железа.

Рекомендуется использовать только внутривенные лекарственные формы. Основные требования к применению парентеральных ПЖ: введение только в условиях стационара из-за риска тяжелых аллергических реакций, использование только при доказанном абсолютном дефиците железа (в обязательном порядке исследуется обмен железа), назначается только расчетная доза (нельзя вводить эти препараты постоянно), при беременности они противопоказаны до 14-й недели, поэтому раннее лечение ЖДА такими препаратами невозможно.

Среди препаратов двухвалентного железа можно выделить "Сорбифер Дурулес", который содержит в одной таблетке 100 мг элементарного железа. Согласно данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, опубликованным в 2016 г., использование "Сорбифер Дурулес" (100 мг в сутки) для профилактики ЖДА во время беременности позволяет независимо от сроков начала профилактики получить нормальные показатели гемоглобина. Эффективность того же препарата уже в лечебной дозе (100 мг дважды в сутки) при ЖДА во время беременности достаточно высока: при анемии легкой степени через 1,5–2 месяца удается полностью нормализовать показатели объема железа. Большое содержание двухвалентного железа в препарате, его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики и лечения железодефицитной анемии при беременности.

Для повышения переносимости пероральных препаратов железа можно использовать следующие методы. Во–первых, выбор контингента. При наличии патологии желудочно–кишечного тракта, инфекционных заболеваний, воспалительных процессов, злокачественных опухолей вначале нужно устранить их, а затем уже назначать препараты железа. Далее нужно предупреждать пациентов о возможных отрицательных эффектах, соблюдать сроки лечения, контролировать эффективность.

И наконец, следует применять так называемую трапециевидную схему назначения препаратов. Первые 3–5 дней назначается 100 мг железа в сутки, за это время организм полностью привыкает, нивелируются все побочные действия. Затем доза увеличивается до лечебной — по 100 мг два раза в сутки. Как только нормализуется уровень гемоглобина, обычно это происходит в течение двух месяцев, продолжается лечение с использованием половины дозы (100 мг в сутки) до полной нормализации ферритина сыворотки.

Железо играет важную роль в организме человека. Его значение для здоровья вряд ли можно переоценить. Поэтому нельзя допускать его дефицита, особенно у беременных женщин.

-----
* Подготовлено на основе выступления проф. кафедры госпитальной терапии РУДН Николая Стуклова на круглом столе "На страже здоровья детей и женщин: клинические и фармакологические аспекты витаминно–микронутриентной и гормональной недостаточности", прошедшем в рамках форума "Мать и Дитя"
_______________
[1] Железодефицитная анемия (ЖДА) — гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Среди различных анемических состояний ЖДА являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий. — Прим. ред.
[2] Сидеропения — снижение содержания железа в сыворотке крови при железодефицитных состояниях. — Прим. ред.