Аптеки Столички

Приложение АптекаМос

Чем важны страховые представители для пациентов

Чем важны страховые представители для пациентов
20 февраля 2020

Ушедший 2019 год прошел под знаком существенного изменения правил ОМС, в том числе касающихся диспансеризации и роли страховых компаний в плане информирования и сопровождения пациентов, усилена тема онкологии, усилился тренд на улучшение доступности высокотехнологичной медицинской помощи и, собственно, ее оказания.

РЕФОРМИРОВАНИЕ ОМС: К РЕАЛЬНЫМ СИСТЕМНЫМ СДВИГАМ

Александр Трошин, председатель Рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, директор по развитию ООО "АльфаСтрахование–ОМС", обратил внимание на то, какие реальные системные сдвиги произошли и будут происходить в прогрессии в году 2020–м.

Он отметил два важных тренда 2019 г. Во–первых, все изменения идут с нарастающим итогом, впервые обретая очертания системности. Они касаются и запросов, и требований к медицинским организациям, Минздраву, территориальным фондам и страховым компаниям, т.е. ко всем участникам схемы.

Второй момент, который получил основные черты в выступлении президента Владимира Путина. К концу года сложилась ситуация, когда неконструктивные дебаты, которые продолжались на протяжении длительного времени, перешли в фазу решения реальных проблем, а их в отечественном здравоохранении, как известно, немало. Президент страны отметил острую необходимость в первую очередь решать проблемы первичного звена – недофинансирование, нехватка врачей. В новой программе государственных гарантий возникло такое понятие, как "результативность оказания медицинской помощи". Согласно положениям программы, меры государственного стимулирования будут в большей степени адресованы именно первичному звену, а не специализированным учреждениям.

Другими словами, тот системный сдвиг, о необходимости которого так долго говорили, наконец, произошел.

Если говорить о будущем, то, по мнению А. Трошина, помимо обустройства инфраструктуры здравоохранения, важной проблемой является формирование привычек граждан пользоваться своими правами в медицинской системе. Другими словами, те знания, которые приобрели граждане о системе ОМС, должны конвертироваться в конкретные линии поведения, пока еще отсутствующие. Страховые компании призваны помочь в этом пациентам.

НА СТРАЖЕ ИНТЕРЕСОВ ПАЦИЕНТА

Институт страховых представителей был создан в июле 2016 г. и тогда их насчитывалось всего около 800 человек, на конец 2019 г. их уже около 14 тысяч. Именно эта цифра была ранее озвучена Вероникой Скворцовой (теперь уже бывшим министром здравоохранения).

О том, какие вопросы удается решать, благодаря реализации данного проекта, рассказалруководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО "АльфаСтрахование–ОМС" Алексей Березников. Он констатировал, что именно 2019 г. стал, по сути, временем становления института страховых представителей. Это колоссальная армия людей, которая обслуживает интересы застрахованных граждан.

"Существуют три уровня страховых представителей. Одними из первых, кто начал формировать систему страховых представителей, – представители 1-го уровня, по сути, это операторы "горячей линии", они консультируют клиентов по ключевым нормам системы страхования и решают вопросы, не требующие углубленного изучения конкретной ситуации. Таких звонков принимается более миллиона в год.

На 2-м уровне работают уже специально подготовленные страховые представители, которые рассматривают более сложные вопросы, требующие не просто консультации, а организации медицинской помощи. Их ключевая задача – информирование и маршрутизация пациентов, – рассказывает А. Березников. – В качестве страховых представителей 3-го уровня работают профессиональные врачи-эксперты, занимающиеся аналитикой и организацией экспертиз по обращениям граждан. Именно они определяют, каким образом будет рассматриваться жалоба, какую экспертизу назначить (медико-экономическую или экспертизу качества), каких экспертов привлечь. Они же формируют ответ застрахованному гражданину".

Медстрахователь

Еще одно важное новшество, по мнению А. Березникова, это то, что в соответствии с приказом ФОМС от 28.02.19 №36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" изменениями, принятыми ФОМС в приказе №36, появилась мультидисциплинарная экспертиза. Если раньше экспертизу по жалобе проводил один эксперт, то теперь к этой работе привлекается несколько специалистов, что позволяет более тщательно разобраться с проблемами, сформировать правильный ответ, оценив ситуацию. "С тех пор, как мультидисциплинарная экспертиза была поставлена на поток, нами отмечается большая выявляемость нарушений", – заверил А. Березников.

Существуют еще и представители страховой компании в медицинской организации (около 22 тыс. по стране) – они присутствуют в большинстве крупных ЛПУ, причем действуют независимо от принадлежности к той или иной страховой компании. Такой подход существенно приблизил решение проблем непосредственно на месте и в режиме реального времени. Страховые медорганизации установили в медицинских организациях около 2400 аппаратов экстренной связи со страховыми представителями.

"В фокусе внимания всей системы страхования в целом находятся обращения граждан. Она сопровождает гражданина на всех этапах оказания медицинской помощи. Все это позволяет сделать страхование комфортным, ориентированным на клиента", – резюмировал представитель страховой компании.

В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ – ОНКОЛОГИЯ

Все изменения в системе ОМС корреспондируются с темой национального проекта "Здравоохранение".

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) вошла в базовую программу ОМС еще в 2014 г. За прошедшее время количество людей, ее получивших, выросло с 228 тыс. человек до 1 млн 133 тыс. человек в 2018 г. На сегодняшний день список видов услуг ВМП за счет обязательного медицинского страхования существенно расширен. Это и "эндопротезирование суставов конечностей", и "коронарная реваскуляризация миокарда", и ВМП по профилю "челюстно-лицевая хирургия".

Особое внимание уделено подпроектам "Борьба со злокачественными новообразованиями" и "Демография". Изменения 2019 г. коснулись, прежде всего, вопросов организации ОМС, организации медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

По словам заместителя руководителя дирекции медицинской экспертизы ООО "Альфа Страхование–ОМС" Сергея Шкитина, главный интерес представляет "Онкология". Для этой цели не только усовершенствованы меры контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи данной категории пациентов, но и ведется планомерное улучшение программ государственных гарантий предоставления бесплатной помощи гражданам и застрахованным по ОМС. Он ознакомил с планами на 2020 г. по программе борьбы со злокачественными новообразованиями.

Онко_2

"В 2020 году в программе государственных гарантий сроки предоставления медицинской помощи онкологическим больным значительно снижены, т.е. с момента установки диагноза или подозрения врач-терапевт, врач-педиатр или врач общей практики должен выписать направление и организовать прием пациента у онколога в течение 3 рабочих дней. Вдвое уменьшены сроки ожидания проведения отдельных диагностических мероприятий вне зависимости от сложности их исполнения, – подчеркнул С. Шкитин и привел для сравнения данные 2019 г. – В прошлом году пациенты с подозрением на онкологические заболевания ожидали направления на рентгенографию, УЗИ, КТ и МРТ в течение 14 дней, а остальные пациенты – в течение 30 дней. С 2020 г. сроки ожидания снизились соответственно до 7 и 14 дней. Это очень важно для пациентов, особенно с онкологическими заболеваниями 3 и 4-й стадии. Нарушение установленных сроков рассматривается как повод для обращения пациента к страховым представителям".

В 2020 г. по базовой программе ОМС стала доступной конформная лучевая терапия, ранее входившая в систему государственных гарантий. Для пациентов это имеет большое значение, поскольку в системе ОМС контроль за качеством лечения этим методом усилится.

Онко_2

Больные должны знать и информацию о том, что значительно расширены и функции страховых представителей 3-го уровня в сфере борьбы с онкологией. Они контролируют соблюдение сроков установки диагноза и выполнения лечения. При нарушении медицинскими организациями законодательно установленных сроков диагностики и лечения к ним применяются финансовые санкции. Кроме того, страховые представители осуществляют информационное сопровождение онкобольных по объемам, срокам, качеству и условиям оказания медицинской помощи, начиная с выявления подозрения на онкологический диагноз. Подобная поддержка и сопровождение позволяют формировать приверженность пациентов лечению.

МЕДИКИ, СТРАХОВЩИКИ И ПАЦИЕНТЫ – НЕ ВРАГИ, А ПАРТНЕРЫ

По мнению экспертов, в отечественной системе здравоохранения необходима смена общей поведенческой парадигмы во взаимоотношениях врачей, страховщиков и пациентского сообщества. И она постепенно происходит. Если раньше страховщик воспринимался исключительно как контролер и некая карающая десница, то теперь на фоне т.н. "пациентского экстремизма", усиления активности правоохранительных структур и активизации юристов, число штрафов и иных санкций к медицинским организациям, связанных с выявлением нарушений и последующим исправлением ситуации с целью недопущения повторов, существенно снизилось. Другими словами, руководители многих медицинских организаций стали понимать преимущества взаимодействия со страховщиком и пациентом. Об этом свидетельствует, в частности, практика координационных советов, функционирующих уже во многих лечебных учреждениях. В их состав входят представители ТФОМС, медицинских и страховых организаций, а также независимые эксперты.

Онкология_300

Кроме того, сами врачи должны, наконец, понять, что они работают не индивидуально, а в связке с коллегами, в т.ч. в других лечебных учреждениях. Поэтому стандарты оформления медицинской документации (анамнеза и т.п.), на которые во многом опирается будущая экспертиза качества медицинских услуг, – это не только вопрос уважения к своим коллегам, но и один из факторов, помогающий избегать возникновения врачебных ошибок.

Эксперты страхового сообщества подчеркнули и необходимость максимально полного информирования пациентов о том, что с ним происходит или может произойти в лечебном учреждении, а также обо всем, что связано с получением медицинской помощи, включая вопросы страхования и контроля.

Таким образом, установление доверительных отношений и полноценного взаимодействия между медиками, страховыми организациями и пациентским сообществом позволит коренным образом повлиять на качество оказываемых медицинских услуг.

Источник: Елена Савченко, журналист

Все статьи и новости АптекаМос >>