Чем труднее получить лекарство, тем чаще звонят "03"

"Качество лекарственного обеспечения ассоциируется с качеством медицинской помощи в целом", — замечает профессор Екатерина Елисеева, завкафедрой общей и клинической фармакологии Тихоокеанского медицинского университета, главный внештатный клинический фармаколог по Дальневосточному федеральному округу.

ОТ ВЛАДИВОСТОКА ДО КАЛИНИНГРАДА

В рамках IV Всероссийской GMP–конференции с международным участием МА выпала уникальная возможность: услышать из первых уст, а именно от Андрея Черняева, министра здравоохранения Кировской обл., о первых результатах пилотного эксперимента по лекарственному возмещению, который стартовал 1 февраля этого года.

Рассказал он в ходе организованной АРФП партнеринг–сессии "Модернизация фармацевтического сектора здравоохранения на региональном уровне. Особенности системы лекарственного обеспечения в регионах России".

Состав экспертов сессии был очень разнообразен: медицина, университеты, фармотрасль, организаторы здравоохранения, ФАС, органы прокуратуры... А география — от Владивостока до Калининграда. Может быть, именно это и помогло рассмотреть серьезную проблему — проблему обеспечения лекарством — с самых разных (и порой неожиданных) ракурсов. А на примере пилотного проекта — найти часть ответов на вопросы, которые нужно решать в масштабах всей страны...

ЛЕКАРСТВО ДЛЯ "СЕРДЕЧНИКА"

По количеству жителей Кировская обл. — не такой большой регион. В 12 районах, где стартовал пилотный проект, живет 329 тыс. 526 человек (по состоянию на 1 января 2019 г.). И это четверть населения области. Однако за первые семь месяцев эксперимента — с февраля по август — по программе реализовано более 95 тыс. рецептов. И более 216 тыс. упаковок лекарственных препаратов. В одном рецепте врач может указать несколько лекарственных препаратов и даже выписать назначение на три месяца

Участники "пилота" — пациенты–"сердечники". Те, кто состоит на диспансерном учете с такими диагнозами, как:

• болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением;
• ишемическая болезнь сердца, в т.ч. после хирургических операций;
• стенокардия неуточненная и другие формы стенокардии;
• хроническая ишемическая болезнь сердца;
• атеросклеротическая сердечно–сосудистая болезнь;
• перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
• аневризма сердца;
• аневризма коронарной артерии;
• ишемическая кардиомиопатия;
• бессимптомная ишемия миокарда и др.

Получают ли они уже действующие льготы?

Организаторы программы посчитали этот параметр неважным. Для пациентов–льготников действует лишь одно ограничение: нельзя приобрести по областной программе лекарство, которое уже получено в рамках ДЛО.

ЛЬГОТЫ В ЦИФРАХ

В любом другом случае человек просто приобретает свой кардиопрепарат со скидкой в 50% от предельной отпускной цены производителя. Эта сумма немногим меньше ценника в аптеке.

Для сравнения: средняя стоимость лекарства, полученного в рамках "пилота", составила 135 руб. — из них посетитель платил фармацевту "среднеарифметические" 69. Для удобства пациента областные аптеки снабдили медикаменты двойными ценниками: один — с "обычной ценой", второй — со скидкой, предоставленной регионом. Разницу по стоимости аптечные организации получают дважды в месяц. Кроме того, увеличилась и выручка аптек — в разных населенных пунктах она выросла от 5 до 36%.

СЕРЬЕЗНО БОЛЕН... МИНИМУМ КАЖДЫЙ ПЯТЫЙ?

Препараты (как и их стоимость) — самые разные: бета–адреноблокаторы, сартаны, статины, антикоагулянты... И, что важно, наименование лекарства — в рамках МНН — выбирает пациент.

На первое сентября программой воспользовались уже 61 тыс. 629 пациентов. По сравнению с общим числом жителей — почти каждый шестой. Доля может показаться слишком большой, но... не для Кировской обл., где в минувшем 2018 г. льготниками являлись целых 18% жителей (это к вопросу о здоровье нации в период "оптимизации здравоохранения").

Кстати, каким же оказалось соотношение "льготников" и "не–льготников"?

Любопытно, но по итогам первых семи месяцев — почти 50 на 50. У 48% пациентов, получивших свои лекарства по программе соплатежей, никаких льгот нет! Среди оставшихся — 31% федеральных льготников и 21% — региональных.

КОГДА ЧАЩЕ ЗВОНЯТ "03"

Пациенты, не имеющие льгот, стараются пользоваться программой несколько чаще, чем их "коллеги". За исключением, пожалуй, одной категории препаратов — дорогостоящих антикоагулянтов. Такие лекарства активнее приобретают льготные категории.

"У нас есть категория населения, которая не может лечиться амбулаторно — нет средств. Но если их не изыщем — будет и хронизация заболеваний, и рост числа госпитализаций, и преждевременная летальность, — предупреждает научный руководитель Национального НИИ общественного здоровья им. Семашко, акад. РАН Рамил Хабриев. — Наш институт следит за показателями в Кировской обл. Так, например, регистрируются все вызовы скорой помощи. И к «новым льготникам» их в шесть раз меньше. А в целом по стране цифра выросла... То, что люди получили доступ к лечению, а до того его не имели из–за финансовых возможностей, — это факт. Надеюсь, импульс для лекарственного пилотного проекта будет дан". Уже в масштабах всей страны...

Анализ числа госпитализаций НИИ сможет предоставить уже после первого февраля — для изучения этого параметра необходимо, чтобы эксперимент с лекарственным обеспечением продлился хотя бы год.

ПОЧЕМУ ИМЕННО ПАЦИЕНТЫ–"СЕРДЕЧНИКИ"?

Если наблюдать структуру реализации препаратов в амбулаторном сегменте, примерно каждое десятое приобретенное в аптеке лекарство — кардиологическое, замечает Андрей Черняев. И в основном, приобретенное за свои деньги.

Лекарственная номенклатура — одна из системных ошибок современного льготного обеспечения, подчеркивает Екатерина Елисеева.

Судите сами — по заболеваемости и летальности в нашей стране лидируют:

• кардиологические болезни;
• болезни системы дыхания;
• болезни системы пищеварения;
• онкозаболевания;
• диабет и его осложнения;
• и внешние причины (например, если кто–то заснул за рулем или не справился с управлением...).

ПОЛИВИТАМИНЫ — ПАНАЦЕЯ ДЛЯ ЛЬГОТНИКА?

Логично предположить, что и лекарственные препараты для льготного обеспечения должны быть именно по перечисленным нозологиям. Но не тут–то было! В государственных программах оказываются такие наименования, как лизаты бактерий или поливитамины... "Без поливитаминов и тому подобного продолжительность жизни еще не падала, — с горькой иронией замечает главный фармаколог Дальневосточного округа. — Структура амбулаторного потребления не соответствует реальным потребностям общества. Качественное лекарственное обеспечение невозможно без аналитики ситуации".

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧИМ. А ОСТАЛЬНЫЕ?

Очень похожую системную ошибку можно проследить, если сопоставить действующие программы лекарственного обеспечения. "Сейчас мы пациентов с редкими заболеваниями лечим лучше и качественней, чем пациентов с частыми заболеваниями, — замечает главный клинический фармаколог Санкт–Петербурга, президент Петербургской Ассоциации клинических фармакологов Александр Хаджидис. — В городе финансирование увеличилось на 9%. На орфанные заболевания потрачено 1,3 млрд руб. на 290 пациентов, а это 30% всех средств, выделенных для льготных пациентов!"

На подобный дисбаланс обращали внимание и в начале 2017 г. — в рамках круглого стола Госдумы по льготному лекарственному обеспечению. Представители самых разных регионов говорили о сходных ситуациях. Три пациента с орфанным заболеванием получают свое лекарство… И областной или краевой бюджет пуст. "Диабетикам" или «сердечникам», которых тысячи, необходимый препарат попросту не достанется. Разве что за свои средства — если они есть, конечно... Важно понять правильно: лекарственное обеспечение пациентов с редкими заболеваниями — действительно одно из важнейших достижений нашей страны. Но одновременно с этим лекарственному обеспечению нельзя забывать и об остальных пациентах. Как и о "второстепенных" организационных вопросах.

СПАСЕНИЕ ЗАБОЛЕВШИХ — ДЕЛО РУК САМИХ ЗАБОЛЕВШИХ?

Важно, чтобы не получилось как с Федеральной национальной онкологической программой (действовавшей с 2009 г. до конца 2014 г. в 64 регионах России). За пять лет программы смертность от рака сократилась лишь на 1%, констатирует Александр Хаджидис.

Клинический фармаколог обращает внимание: по сути, все лекарственное обеспечение отдано на откуп фармацевтическим производителям. А перечень ЖНВЛП бюджетом никак не подкреплен.

И вот результат: простое лекарство, которое можно приобрести в любой аптеке, становится предметом государственных аукционов. Право на дорогостоящий препарат, способный спасти жизнь пациента с тяжелейшим заболеванием, приходится отстаивать в суде. Иногда — в Верховном. Или пытаться собрать "всем миром" на лечение больного. Хорошо, если знакомые и незнакомые люди в соцсетях будут иметь не только желание, но и возможности помочь. Хорошо, если откликнутся телеканалы и радиостанции, газеты и благотворительные фонды. Если же что–то не получится…

КОШЕЛЕК И ЖИЗНЬ

Пилотный эксперимент в Кировской обл. показал: финансовое положение отечественного пациента еще сложнее, чем представляется на первый взгляд. Одной из главных проблем (особенно в начале, в первые два месяца) оказались нереализованные рецепты. 7612 пациентов просто не пришли в аптеку или почему-то отказались приобретать препарат. Даже со значительной областной скидкой.

14,7% выписанных рецептов оказались "написанными в стол". От 40 291 упаковки лекарственных средств отказались те, кому их действительно «доктор прописал». Почему?

Чаще всего обойтись без лечения старались "не–льготники". Многие из них приходили в следующем месяце — с тем же рецептом. Стоит подчеркнуть: пик «отложенного лечения» пришелся на февраль и март. Причем в марте задержавшихся было уже на четверть меньше (может быть, сказался месяц работы проекта?). И вот что самое любопытное — даты приобретения лекарств совпадали с датами получения пенсий...

Рецепт на три месяца или на два–три лекарственных средства сразу для многих пациентов оказался "неподъемным", замечает Андрей Черняев. Можно приобрести, допустим, одно лекарство из списка выписанных, но тогда документ с назначением врача будет уже "погашен".

И пациенту придется снова приходить на прием — за рецептом на оставшиеся препараты. Кто–то не смог отпроситься с работы или оставить без присмотра детей. Где-то не хватает врачей и уже нет свободных мест для записи на ближайшие дни.

О ЧЕМ НЕ ПРЕДУПРЕДИЛ МИНЗДРАВ

Следующая проблема: некоторые упаковки лекарственных препаратов рассчитаны на длительный курс — больше, чем три месяца. И они дешевы. Однако рецепт на срок выше трехмесячного выписать нельзя.

Если разобраться со всеми этими "техническими моментами", тысячи людей перестанут отказываться от необходимого лечения... Достаточно предусмотреть в приказе Минздрава возможность, например, использовать рецепт по частям. Сегодня — один препарат, на который хватает средств, через неделю, в день выдачи зарплаты или пенсии, остальные. Сегодня — одна упаковка на месячный курс, через месяц — следующие две по тому же назначению врача.

ВОТ ОНО, ПРЕКРАСНОЕ ДАЛЕКО!

"В 2019 г. мы должны были жить в новой системе лекарственного обеспечения России, — замечает Вадим Кукава, исполнительный директор ассоциации "Инфарма". — Пилотные же проекты должны были быть в 2015–2016 гг. Это хорошая новость, перевернутая с ног на голову... Сейчас мы очень надеемся, что все будет «пилотировано» в "пилотах". Может быть, именно сейчас проходит начало преобразований в лекарственном обеспечении страны".

Несколько лет назад "Инфарма" даже разработала систему принципов для программы лекарственного возмещения. Вот некоторые из них:

• пациент получает свое возмещение непосредственно в момент покупки лекарства в аптеке как значительную скидку на него;
• процедура возмещения средств для аптечной организации должна быть проста — только рецепт и чек — этого достаточно;
• стоит уйти от системы тендеров.

ЧТО НЕ ТАК В ЛЕКАРСТВЕННЫХ АУКЦИОНАХ?

Принцип экономии средств стал определяющим во многих областях. Но в лекарственном обеспечении очень эффективно работает старое правило: скупой платит дважды. Точнее, сэкономив на копейках, "приобретаешь" убытки в миллионы.

И как определить потребность в лекарствах для конкретной области или республики? Дать точный ответ на этот вопрос будет сложно, замечает Илья Вескер, директор по взаимодействию с государственными органами компании "Такеда". Особенно если препарат новый. Здесь может быть полезным риск-шеринг: если оказалось, что потребность в лекарственном средстве больше ожидаемой, производитель возмещает государству эту разницу.

А вот с определением начальной максимальной цены контракта — не просто сложно. "Печально максимальная цена контракта" — один из неологизмов, родившихся в ходе сессии по лекарственному обеспечению регионов, шутит генеральный директор АРФП Виктор Дмитриев. В прошлом году не состоялись 54 тыс. торгов. В первом полугодии этого года, в преддверии "безлимитно снижающего цены" Закона №134–ФЗ — уже 45 тыс. Поставщики просто не вышли на аукционы с минусовыми ценами.

КАРТЕЛЕЙ НЕТ ТОЛЬКО В КРЫМУ И НА ЧУКОТКЕ?

Как сообщила начальник отдела правоприменительной практики и методологии Управления по борьбе с картелями ФАС России Екатерина Конопкина, за прошедшие два года картельными сговорами охвачены 82 региона России. Соответствующих судебных дел не было только в Крыму и на Чукотке.

При этом 16% картельных процессов — каждый шестой — это фарма. Охвачены все фармгруппы лекарственных препаратов, все медицинские изделия. При этом по одному делу может проходить несколько тысяч торгов. Действительно впечатляет!

ВМЕСТО ПОСТКРИПТУМА

Лекарственное обеспечение "обеспечивает" серьезный процент жалоб и в органы прокуратуры, замечает Екатерина Коржос, старший прокурор по надзору за соблюдением федерального законодательства прокуратуры Калининградской обл. Порой для устранения перебоев с лекарственными препаратами достаточно... начала прокурорской проверки.

Подчеркнем — речь о Калининградской обл., регионе на сегодня сравнительно благополучном: даже в 2019 г. процент сорванных аукционов по закупке лекарственных средств здесь невелик.

А вот проблема, на которую обратила внимание эксперт, — общая для всех 85 областей, краев, республик и городов федерального значения: сложившаяся правовая система предполагает наличие у пациента-льготника... дополнительного запаса здоровья на обращение в правоохранительные органы.

Лекарственное обеспечение — часть государственной задачи, подводит итог Виктор Дмитриев. Задачи помочь жителям нашей страны жить дольше... А в маленькой Кировской обл. с населением чуть больше оказавшейся готовой к участию в пилотном проекте по всей России предлагают начать с кардиологических пациентов и пациентов с сахарным диабетом.