Аллергическим ринитом чаще болеют мальчики

Булгакова Виля Ахтямовна
Главный научный сотрудник ФГБНУ "Научный центр здоровья детей", д.м.н.

Это серьезная педиатрическая проблема. Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC)).

По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008–2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15–18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден. Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38%, чаще болеют мальчики.

Актуальность аллергического ринита остро стоит с учетом следующих негативных факторов:

• широкая распространенность, утяжеление клинических проявлений на фоне других проявлений аллергии;
• фактор риска для развития астмы;
• снижение качества жизни (отрицательное влияние почти на все аспекты жизни);
• поздняя диагностика (по данным НИИ иммунологии, в среднем на 8–м году болезни);
• 57% больных с установленным диагнозом не лечатся;
• 40% занимаются самолечением или лечатся по поводу РРИ;
• способствует развитию других болезней ЛОР–органов (у 24% детей — ОСО, ОХО; у 28% — ХРС).

Классификация по ARIA 2008, 2010, EAACI 2013 следующая:

• интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы < 4 дней в неделю или < 4 нед. в году);
• персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы ≥ 4 дней в неделю или ≥ 4 нед. в году).

По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни:

• АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности);
• АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе).

По периоду: Обострение и Ремиссия.

Назову этиологические факторы, обусловливающие симптомы ринита у детей.

√ У инфекционного ринита этиология такова: вирусная, бактериальная, крайне редко  — простейшие / грибы.
√ У неинфекционного неаллергического ринита этиология следующая:

• воздействие ирритантов (например, табачный дым);
• гормональные причины (гипотиреоз, беременность);
• лекарственно–индуцированная (прием бета–блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, контрацептивов);
• вазомоторный (идиопатический) ринит.

Аллергены делятся:

• по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парентеральные, трансплацентарные);
• по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);
• по категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарственные, химические);
• по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);
• по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).

Диагностические группы (для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура)
В РФ:

• неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;
• инфекционные — грибковые, бактериальные аллергены.

За рубежом:

• внутренние (indoor) аллергены — домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков;
• внешние (outdoor) аллергены — пыльцы и грибков.

Схема развития аллергического воспаления выглядит так:

Аллерген + IgE антитело — Fc, Rl-зависимая активация тучных клеток — Секреция предсуществующих и вновь образованных медиаторов. На ранней фазе происходит сокращение гладких мышц, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, стимуляция нервных окончаний.

На поздней фазе происходят привлечение и активация эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, секреция медиаторов, хроническое аллергическое воспаление, гиперактивность, поддержание обострений.

Клиническая картина выглядит следующим образом

Основные (классические) симптомы аллергического ринита — это  ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера), чихание — нередко приступообразное, зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки), назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса.

К характерным симптомам относятся также "аллергические круги под глазами" — потемнение нижнего века и периорбитальной области, особенно при тяжелом хроническом течении процесса.

Дополнительные симптомы:

• слабость, недомогание, раздражительность;
• головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
• нарушение сна, подавленное настроение;
• редко — повышение температуры.

Методы диагностики следующие:

• анамнез;
• характерные клинические симптомы;
• выявление причинно–значимых аллергенов;
• дополнительные методы исследования:
• КТ околоносовых пазух для исключения хронического риносинусита и полипоза;
• эндоскопия носоглотки для визуализации полипов и исключения других причин затруднения носового дыхания (наличие инородного тела, искривление носовой перегородки и др.);
• определение назального мукоцилиарного клиренса и назальной концентрации NO для исключения первичной цилиарной дискинезии;
• для исключения бронхиальной астмы требуется определение показателей функции внешнего дыхания и тест с бронхолитиком на обратимость бронхиальной обструкции; в сомнительных случаях проводится проба с физической нагрузкой;
• при подозрении на обструктивное апноэ сна проводится полисомнография;
• при симптомах снижения слуха после передней риноскопии, отоскопии, под наблюдением ЛОР–врача проводятся дополнительные исследования: тимпанометрия, акустическая импендансометрия, при необходимости — консультация врача–сурдолога.

Примеры дифференциальной диагностики:

Инфекционный ринит (дошкольный возраст) — заложенность носа, ринорея, чихание.

Риносинусит (школьный и подростковый возраст) — отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель.

Искривление носовой перегородки (школьный и подростковый возраст) — заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита.

Атрезия хоан, или стеноз (дошкольный возраст) — заложенность носа без других признаков аллергического ринита.

Иммунодефицитное состояние (дошкольный и школьный возраст) — слизисто–гнойное отделяемое (персистирующий процесс).

Энцефалоцеле (дошкольный возраст) — односторонний носовой полип.

Аденоидные вегетации (дошкольный возраст) — дыхание через рот, отделяемое слизисто–гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита.

Инородное тело (дошкольный возраст) — односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом.

Муковисцидоз (дошкольный, школьный и подростковый возраст) — двусторонние носовые полипы, плохое обоняние, хронические бронхиты, нарушение стула, задержка в развитии.

Первичная цилиарная дискинезия (дошкольный, школьный и подростковый возраст) — персистирующее слизисто–гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между "простудами", двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения).

Коагулопатия (дошкольный, школьный и подростковый возраст) — рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах.

Системные аутоиммунные болезни, гранулематоз Вегенера (подростковый возраст) — ринорея, гнойно–геморрагическое отделяемое, язвенно–некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит, полиартралгии, миалгии.

Вытекание СМЖ (все детские возраста) — бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе.

Основная цель терапии, во-первых, облегчение симптомов болезни:

• ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами (избегание контакта, промывание носа солевым раствором, назальные фильтры); причем  все элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер, а их проведение рентабельно и эффективно только в случае тщательного предварительного аллергологического обследования (включая анамнез для оценки клинической значимости, кожное тестирование и/или определение титра sIgE);
• лекарственная терапия;
• специфическая иммунотерапия;
• обучение.

Фармакотерапия:

• антигистаминные препараты – АГ 2-го поколения являются базовой терапией АР вне зависимости от степени тяжести (системные/местные);
• назальные кортикостероиды (ГКС) показаны детям с двух лет. Предпочтительны препараты с низкой системной биодоступностью;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) – эффективны как при интермиттирующем течении, так и при персистенции АР; особенно при сопутствующей бронхиальной астме;
• увлажняющие средства;
• назальные деконгестанты – лишь при выраженной заложенности носа. Короткий курс не более пяти дней;
• назальный натрия кромогликат. Менее эффективен в лечении АР, чем назальные ГКС, АГ и АЛТР;
• системные кортикостероиды – при упорном тяжелом течении, кратким курсом.

Принципы терапии аллергического ринита:

• ограничение контакта с триггерами (провоцирующими факторами. — Прим. ред.);
• увлажняющие средства;
• Ступень 1. АГП системные или местные;
• Ступень 2. Назальные ГКС;
• Ступень 3. Назальные ГКС + АГ / АЛТР;
• аллергенспецифическая иммунная терапия (АСИТ).

Комплаенс (приверженность лечению):

• пациенты с АР легкого течения хотят более эффективного лечения, быстрого достижения эффекта (недостаточная эффективность АГП, больные часто не решаются принимать интраназальные ГКС);
• у больных АР среднего и среднетяжелого течения выявлена невысокая приверженность интраназальным ГКС;
• большинство пациентов используют комбинированную терапию, пытаясь достичь более быстрого и полного устранения симптомов (2/3 пациентов применяют около или более двух препаратов для лечения АР; 70,5% пациентов с умеренным или тяжелым АР; 56,1% с легким АР).

Например, Рупафин воздействует на две группы рецепторов, ответственных за возникновение и поддержание аллергической реакции:

1. Рецепторы к гистамину — запускает аллергическую реакцию, вызывает отек тканей и другие симптомы и обеспечивает их нарастание в первые 3–6 ч.)
2. Рецепторы к ТАФ (тромбоцит–активирующий фактор) — участвует в запуске аллергической реакции, но большее значение имеет для ее поддержания — когда через 3–6 часов реакция переходит в позднюю фазу, и развивается заложенность носа (или крапивница).

Принципы терапии:

• обучение;
• информирование относительно заболевания, терапии и достижения контроля;
• достижение комплаенса и приверженность назначенному плану терапии;
• первичное обучение постоянно дополняется другими обучающими мероприятиями: стратификация образовательных программ в зависимости от возраста; учебные курсы и методы, основанные на использовании компьютерных технологий и Интернета.

По докладу "Особенности терапевтической тактики при персистирующем и интермиттирующем аллергическом рините у детей" на симпозиуме в рамках XXII Национального конгресса "Человек и Лекарство"