А. Саверский: "Почему ФФОМС оказался главнее Минздрава"?

Как же решать проблемы, находить ответы на серьезные вопросы, чтобы здравоохранение действительно стало системой, организующей и обеспечивающей охрану здоровья граждан страны? Представляем мнение этого уважаемого эксперта.

СКОЛЬКО МЕДПОМОЩИ ТРЕБУЕТСЯ?

Первый парадокс — та информация, на которой базируются все "преобразования". Те данные, которые поступают "в центр", во многом основаны на приписках.

Например, такой вопрос, как количество ФАПов. Когда начинают говорить о них, каждый имеет в виду что–то свое. В статистику включают даже такие ФАПы, где забиты окна и двери, а фельдшер последний раз принимал лет десять, а то и двадцать назад. Заброшенные полуразрушенные здания. А на бумаге — учреждения, оказывающие помощь пациентам в маленьких поселках.

Любопытно, но даже по вопросу "сколько фельдшерско–акушерских пунктов нужно на количество жителей" местные власти и Минздрав могут разойтись во мнениях.

Иногда кажется — решать такие вопросы нужно, как недавно сделали в Москве. Когда врачей–специалистов убрали из московских поликлиник "на второй уровень системы медицинской помощи", у пациентов начались проблемы с доступом к лечению. Чтобы решить их, провели голосование на столичном интернет–сайте. По итогам этого голосования вернут часть врачей. Но только часть…

Мнение пациента очень важно. И подчас именно пациент первым узнает о сокращениях врачей, о закрытии отделений в стационаре и т.д. Но с каких пор голосованием определяется уровень необходимости в медицинской помощи?

Почему не соблюдаются нормативы по количеству врачей на число жителей? (Из–за реформ эти нормы превышены в разы — там, где должно быть четыре доктора, часто работает всего один.)

Откуда пациент может точно знать, какое лечение ему нужно? Может быть, голосованием определить и стандарты лечения — документы, предназначенные врачу?

Информация и особенности ее сбора — часть другой системной проблемы. Мы действительно не знаем потребности населения в медицинской помощи! У нас нет методологии вычисления такой потребности. Зато в каждом субъекте Федерации в ходе модернизаций и оптимизаций появилась... своя, собственная система здравоохранения (простите за тавтологию).

Свои требования, свои стандарты, свои территориальные программы ОМС. Даже Президент России удивляется: как возможно, чтобы в одной программе было 700 препаратов, а в другой 200?

Сейчас регионы попросили собрать данные о состоянии первичного звена (тех же ФАПов, поликлиник, амбулаторий). Но что это даст, если мы не знаем главного — потребности пациента? И не располагаем единой методологией ее выяснения?

ПОЧТИ КАЖДЫЙ ТРЕТИЙ ЗА ЛЕЧЕНИЕМ НЕ ОБРАЩАЕТСЯ

Спросить в регионах, чем болеют люди — шаг правильный. Но его недостаточно для получения полной картины. Ведь по данным апрельского исследования, 30% нашего населения — почти каждый третий! — за лечением в ЛПУ не обращаются. Вообще не обращаются.

Мы не знаем, что с этими пациентам, и не можем выяснить, какое лечение им необходимо. И даже те данные, которые предоставляют врачи — по оценке НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, соответствуют подлинному положению дел лишь на 10%. Из–за проблем доступа к медицинской помощи статистика заболеваемости далека от реальной.

Поэтому очень важно, чтобы была научно разработана (и как можно скорее) методология выявления потребностей населения в мед– и фармпомощи. Это поможет понять, какие объемы лечения действительно необходимы людям. А не просто сокращать все, что, на первый взгляд, можно сокращать.

Сегодня известно одно: количество частных медицинских центров растет как на дрожжах. А значит потребность пациентов в медицинской помощи значительно не удовлетворена. Насколько же значительно?

Этого тоже не считают. Да и в самом "частном секторе" такая статистика — не в центре внимания. Но если у нас появились сети медицинских центров с 700 подразделениями в регионах... уровень дефицита врачей и доступности лечения можно оценить.

НА ЧЕМ ЭКОНОМИМ?

Следующая проблема — несистемный подход и принцип "сэкономить ресурсы любой ценой". Так произошло с "майским" указом Президента от 2012 г. Вместо изыскания дополнительных средств из бюджета произошли массовые сокращения медицинских работников. Оставшиеся врачи работают теперь на 2 и более ставки. А это в лучшем случае 50–60 часов в неделю (вместо положенных 35). Отсюда и проблема, что медиков не хватает: от врача до санитара и нянечки.

Поэтому, когда говорят о решении вопросов первичного звена, возникает другой вопрос: а где же взять специалистов?

"Оптимизацию" проводили, стремясь скопировать европейский пример. Вот в Европе коек в 2 раза меньше, чем у нас, и лежат на них в два раза меньше. У нас 12 дней, у них 5–6. У нас 10 коек на 100 тыс населения, у них 7.

НЕ ВСЕГДА ЕВРОПА НАМ В ПРИМЕР

Национальных особенностей не учли. Например, "не замечали" слабую доступность амбулаторной помощи, и потому в ходе "оптимизации" она стала еще слабее. Сможет ли у нас медсестра регулярно приходить к пациенту домой и осуществлять уход за ним? Нет!

Поэтому перестать делать это в стационаре — значит, оставить больного без лечения. То есть обречь его на мучительную гибель. Кстати, в стационарах (еще до реформы) у нас не хватало коек реабилитации. И уже тогда их было меньше, чем в Европе...

А "оптимизаторы" решили: сейчас у нас койки сократят, и все будет как в "цивилизованных странах". Но вместо этого почему-то возросла нагрузка и на скорую помощь, и на частную медицину.

Еще одно противоречие — в раздробленности. Выполнение поручений Президента, восстановление системы медицинской помощи собираются возложить на регионы. Формально это законно: согласно статьям 15 и 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" здравоохранение — в зоне ответственности субъектов Федерации. Фактически — во всех отношениях, кроме федеральных закупок орфанных лекарственных препаратов. Каждый регион справляется, как может. И в итоге (это заметил и глава государства 16 ноября 2018 г.) цены на лекарства в регионах могут различаться в 59 раз.

К сожалению, из–за такой рассогласованности не видно картины в целом. А в нашу организацию обращались даже пациенты, которые переехали из Алтайского края в Краснодар, чтобы получить гемодиализ. То есть просто, чтобы жить. В их родном регионе гемодиализ доступен не был.

Страшно, что не поставлена задача централизации системы. Именно в форме планирования с четким определением потребности и управлением здравоохранением. По сути, Минздрав оказался лишенным этой функции — он готовит лишь отдельные программы. А федеральный центр должен четко отслеживать, что происходит в медицине. И финансирование должно идти также из федерального центра.

А что сейчас получается?

Сколько заработал регион, столько у него и денег на здравоохранение. И поэтому переезжают из Алтайского края в Краснодар. И в Москву из других регионов переезжают — для лечения орфанных заболеваний. Потому что, как говорят сами пациенты, губернатору проще приобрести квартиру в столице, чем пожизненно обеспечивать "орфанника" лекарствами.

У КАЖДОГО РЕГИОНА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ СВОЕ

Свое здравоохранение в каждом регионе. Все равно, что в каждом регионе своя космическая программа. Ведь здравоохранение — не менее высокотехнологичная отрасль. И вся эта война "регионы против своих пациентов" — результат неверно выстроенной системы. При централизации здравоохранения субъект будет, напротив, играть за своих граждан. Закрывая какие–то "дыры", которые не смогла закрыть федеральная власть.

Нужна материальная и правовая база — на общегосударственном уровне. И вместо Фонда ОМС необходим департамент планирования Минздрава. Чтобы у профильного министерства, ответственного за медицинскую помощь во всей стране, были и деньги, и понимание того, во что эти деньги вкладываются.
Но что сегодня?

С ФОМС НАДО ЧТО–ТО ДЕЛАТЬ

Сегодня у нас ФФОМС важнее Минздрава. Министерство отчитывается перед фондом по госпрограммам. Фонд имеет вертикальную структуру управления: территориальные фонды подчиняются федеральному. А у профильного министерства такого нет — областные минздравы подчиняются своим губернаторам. Федеральный минздрав просит о возможности хотя бы утверждать министров на местах. Однако средства на здравоохранение — все равно у территориального фонда, а в нем есть тарифная комиссия, которая тоже Минздраву не подчиняется.

Кстати, недавно обнаружилось: в системе ОМС не предусмотрено оплаты капитального ремонта для медицинских учреждений. Наше здравоохранение каким-то образом выживало, но каков сейчас износ зданий?

В регулировании медицинской помощи идет война интересов различных ведомств, действия которых не согласованы. Выполняя свои функции, одна организация может навредить другой. И тем самым навредить гражданам. Так, например, в Магадане арестованы счета государственных учреждений здравоохранения — в результате задолженности. У медицинских учреждений по стране — полмиллиарда долгов. Даже за поставки препаратов больницы не могут рассчитаться.

Никогда еще систему не доводили до такого состояния. Но из-за реформ и всеобщего погружения в ОМС стали происходить подобные случаи: ЛПУ не может обеспечить ни зарплаты, ни лекарства. И даже ситуация с преднизолоном оказалась сюрпризом для Минздрава. Как и сообщение РБК о 25–30% сорванных аукционов на лекарственные средства.

А все потому, что системы нет. Нет системы управления, нет системы финансового обеспечения. Каждое право пациента — по сути, часть его права на жизнь — зависит от огромного списка условий и перечней. Централизации нет, но зарегулированность предельная.

Можно ли говорить сейчас, что за три месяца субъекты, Минздрав и Правительство построят работающий механизм медицинской помощи? Не получится ли того же самого, что было с подъемом зарплат врачей? Нет ведь ни общего аналитического подхода, ни понимания, как достичь поставленных целей.

А если из стационаров вырвут оставшихся специалистов и перебросят в первичное звено, чтобы достичь показателей? Что станет тогда с кадрами и собственно лечением пациентов?

Несистемный подход к медицине очень опасен. Боюсь, что следующие пять лет будут концом нашего здравоохранения.